Mal wieder ein Fallbeispiel zum Mitraten, Kollaps Jogger

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d-i-n
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Mal wieder ein Fallbeispiel zum Mitraten, Kollaps Jogger

Beitrag von d-i-n » 30.07.07, 22:30

Hallo Forum,

hab letzhin einen interessanten Fall erlebt, den ich Euch zum Miträtseln einstelle :wink: :

Samstag, 14:30: Alarm RTW +NEF, Person nicht ansprechbar

Einsatzort ist am Rand eines Waldstückes. Eine Gruppe älterer Walker schildert, der Mann sei am Wegesrand zusammengebrochen und er hätte schon mehrmals erbrochen, dem sei furchtbar übel.

Der etwa 40-jährige Patient in Sportkleidung liegt inmitten hüfthoher Brennesseln :shock: auf dem Rücken, Augen geschlossen, die Walker haben ihm die Beine auf einer Kiste hochgelagert und ihn mit Goldfolie zugedeckt. Auf Ansprache öffnet der Mann kurz die Augen, fixiert aber nicht, wälzt sich dann sofort auf den Bauch und erbnricht fürchterlich (nicht sichtbar, was, weil er den Kopf drüberhat). Die Brennesseln, die sein Gesicht streifen, scheint er gar nicht zu bemerken. Er ist total durchgeschwitzt, die Kleidung klatschnaß (warmes Sommerwetter).

Und nun??? :shock:

LineofFire
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Beitrag von LineofFire » 31.07.07, 00:17

bevor ich nun die allseits beliebten Monitoringwerte abfrage, noch ein paar Fragen zuvor (damits nicht ganz so schnell vorbei ist :D)

Nach was sieht/riecht das Erbrochene? (ich verstehe "weil der den Kopf drüber hat" nicht, das suckt doch rechts und links vorbei ^^)
Allergische Reaktion irgendwo deutlich ersichtlich?
Harter Bauch?

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 31.07.07, 09:06

Das Problem ist, daß man vom Patienten nur den Rücken und die Beine sieht und erstmal eigentlich gar keine Werte erheben oder untersuchen kann. Er liegt auf dem Bauch, wie wenn er nach einer Liegestütze zusammengesunken ist, mit dem Kopf in den Pflanzen am Wegesrand versteckt, daß Erbrochene verschwindet in dem dichten Bewuchs (riechen tut man nichts), an Carotis oder Arme zum Pulstasten kommt man nicht ran und "mit Gewalt" will ich ihn nicht umdrehen. Er würgt, stöhnt "mir ist so schwindelig" und wälzt sich herum. Meine Frage, ob er Schmerzen hat, beantwortet er mit "NEIN".

Ich schreib das so ausführlich, weil ja auch "Anfänger" mitlesen und ich bewußt machen will, daß es in der Realität oft gar nicht so einfach ist, wie in Übungen oder Lehrbüchern dargestellt, die Vitalparameter oder andere Befunde zu erheben, weil der Patient es nicht zulässt oder er total unglücklich liegt (halb unterm Bett, letzte Ecke im Bad oder wie in diesem Fall mit dem Oberkörper im hoch mit Brennesseln bewachsenen Grünstreifen am Wegesrand). Da gehört teilweise schon "Kreativität" dazu, an Befunde zu kommen oder sich aus dem Wenigen, was man erheben kann, einen Verdacht zusammenzureimen.

Nun, ich weiß bisher, daß der Patient wach ist, sich bewegen und sprechen kann. Ich schaffe es, an seinen Handgelenkpuls zu kommen, wo ich einen sehr kräftigen Puls mit HF ca. 80 taste. Ich frage die Walker, was denn passiert sei, sie sagten, sie hätten ihn schnell joggend über diese Feldwegkreuzung laufen sehen und dann sei er am Wegesrand zusammengebrochen, hätte sich massiv übergeben. Er hätte geklagt, ihm sei unheimlich schwindelig und übel. Sie kennen ihn vom Sehen, er würde öfters hier Joggen.

Endlich ist der Patient in der Lage, sich umzudrehen. Er hat ein schweißüberströmtes, gerötetes Gesicht mit einer grob-papulösen Urticaria und Wasserbläschen, auch an den Armen sieht man diesen Ausschlag. RR 160/100, BZ 121, HF 78 (regelmäßig), Pupillen o.B., Patient wirkt klar und orientiert, als Vorerkrankung wird ein leichter, nicht behandelter Hypertonus angegeben. Es ist leider ein Patient, dem man alles aus der Nase ziehen muß, der nichts von sich aus erzählt -allerdings kämpft er auch mit extremer Übelkeit, würgt immer wieder, es kommt aber nichts hoch dabei. Er schwitzt extrem, der Schweiß perlt im Gesicht immer neu nach. Luft bekäme er gut.

Schon irgendwelche Verdachtsmomente/ Differentialdiagnosen? Oder andersrum -ich arbeite oft mit "Ausschlußdiagnostik" -welche Erkrankungen als typische Ursachen von Kollapsen können wir denn jetzt schon recht sicher ausschließen?

Und was machen wir jetzt weiter? :?:

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 31.07.07, 11:25

Hallo,

meine weitere Vorgehnsweise wäre diese hier:

Kurz checken, ob der Ausschlag nur in dem Bereich
vorkommt, indem auch die Brennesseln die Haut berührten.
(Ich gehe im weiteren Verlauf davon aus).

Ein kurzer, grober Bodycheck wobei insbesondere Neurogolgie,
und hier Meningismus abzuklären ist. Parallel dazu sollte ein
EKG geschrieben werden, und ich wollte nun versuchen möglichst
früh in den (hoffentlich klimatisierten) RTW zu kommen, um weitere
Sonneneinwirkung auszuschließen.

Wie ist das Haupthaar beieinander, trug der Sportler eine Mütze?

Gruß

supermattze
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Beitrag von supermattze » 31.07.07, 13:06

also vor dem hinweis mit der allergischen reaktion hätte ich auf einen adam-stokes-anfall wg. dem massiven erbreche getippt. vielleicht wars das auch und er ist nur gegen brennesseln allergisch?

murphy
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Beitrag von murphy » 31.07.07, 13:44

Hallo,
einen Adams-Stokes-Anfall oder eine Anaphylaktische Reaktion halte ich für wenig wahrscheinlich. Bei beiden würde ich einen niedrigeren Blutdruck erwarten. Angesichtis der Witterung und der sportlichen Aktivität tippe ich eher Richtung Sonnenstich. Der Schwindel, übelkeit und Erbrechen würden passen, auch die Verwirrtheit und der kräftige Puls. Da man aber noch nichts wirklich Konkretes findet, würde ich das Standartprogramm fahren.
Ich würde ihn auch, wie Thomas, in den klimatisierten RTW bringen, komplettes Monitoring, einschließlich 12er EKG, O2 Gabe, i.v. Zugang und eventuell noch ein Antiemetikum verabreichen und natürlich einen ausführlichen Bodycheck machen.
Und anschließend die ganze Situation noch mal eruiren, ob sich noch was findet oder Veränderungen einstellen...???? :?:

Bin sehr gespannt auf die Lösung. :D
Grüße

FLindi
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Beitrag von FLindi » 31.07.07, 15:28

Moin,

wie ist das körperliche Volumen? Ist bekannt ob der Patient gelegentlich am joggen oder durchtrainiert ist?

DocL
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Beitrag von DocL » 31.07.07, 16:27

Hi Doc,
ein paar "schnelle" Werte hätte ich noch gerne...

Temperatur?

Aussehen (rot, blass, liala-nlass-blau-kariert)?

HGT?

GRTX
DocL

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 01.08.07, 09:12

Hallo, Mojn,

ist ja toll, wie viele hier miträtseln!!! Und wirklich gute Ideen und Vorschläge! :D

Ich hatte ja gefragt, welche Krankheiten man schon ziemlich ausschließen kann, und da ist völlig richtig;

einen Adams-Stokes-Anfall oder eine Anaphylaktische Reaktion halte ich für wenig wahrscheinlich. Bei beiden würde ich einen niedrigeren Blutdruck erwarten.


Der leicht erhöhte Blutdruck und die eher langsame Herzfrequenz sprechen eindeutig dagegen, ebenso gegen eine Orthosthase, also zu niedrigen Blutdruck durch die Überanstrengung plus Wärme. Hier hätte ich auch einen blassen Patienten erwartet.

Kurz checken, ob der Ausschlag nur in dem Bereich
vorkommt, indem auch die Brennesseln die Haut berührten.
(Ich gehe im weiteren Verlauf davon aus).


Sehr gut, Watson! Der Ausschlag war erstmal irreführend, weil auch mir Anaphylaxie durch den Sinn ging. Er war aber eindeutig von den Brennesseln. Und auch bei einer anaphylaktischen Reaktion ist eigentlich typischerweise der RR eher niedrig und der Patient ist tachykard.

Wie ist das Haupthaar beieinander, trug der Sportler eine Mütze?


Sonnenstich ist prinzipiell ein guter und naheliegender Gedanke, da hätten die Symptome auch gepasst. Allerdings hätte ich das eher bei einem Patienten im Strandbad erwartet, den es bedarf mehrstündiger Sonneneinstrahlung und die Symptome treten mit einigen Stunden Verzögerung auf. Der Patient hatte dichtes dunkles Haar, war im schattigen Wald gejoggt und lag auch im Schatten. Ihm war eher kalt, Temp. 36,1 Grad, also auch kein Hitzschlag (Hitzeerschöpfung).

wie ist das körperliche Volumen? Ist bekannt ob der Patient gelegentlich am joggen oder durchtrainiert ist?


Genau das waren auch meine Fragen! Er joggt seit einem Monat etwa 2-3 mal die Woche, wegen des leicht erhöhten RR und um abzunehmen. Athletisch, 1,85 m und ca. 8 kg Übergewicht. Er sei gerade innerhalb 30 min ca. 2,5-3 km gelaufen und hätte sich dabei sehr gut gefühlt.

Temperatur?

Aussehen (rot, blass, liala-nlass-blau-kariert)?

HGT?


Richtig, neben der Anamnese hab ich natürlich weiter untersucht. Ich fasse alle Ergebnisse nochmal zusammen (aber was zum Teufel ist HGT??? :shock: ):

RR 160/100, bei Kontrollen zw. 140-160/90-100
HF 78 (am Pulsoxi dann 72 -84), regelmäßig
Sätt. ohne O2 98%, mit O2 (4l/min) 99%
BZ 121
Temp. 36,1

hellrotes Gesicht (wie Sonnenbrand) und Hals, Urticaria klingt ab (waren offensichtlich die Brennesseln)

Starkes Schwitzen, der Schweiß perlt nur so aus dem Gesicht

Pupillen mittel mit prompter LR, kein Nystagmus, keine Gesichtsfeldeinschränkung

Neurologischer Status völlig unauffällig: kein Meningismus, keine Paresen, keine Parästhesien, kein Kraftdefizit, Armhalteversuch kein Absinken, keine Mundastschwäche oder Facialisparese, periphere Reflexe seitengleich lebhaft, Babinski negativ, Patient völlig klar und orientiert.

3-Kanal-EKG unauffällig, keine ST-Veränderungen, keine HRST. Zur Sicherheit noch 12-Kanal-EKG (die starke Schwitzerei war mir nicht geheuer und man sieht das ja häufig bei kardialen Erkrankungen), das war auch völlig o.B., auch keine Zeichen einer
Linksherzhypertrophie durch den Hypertonus.

Keine Allergien bekannt, keine Medikamente, völliges Wohlbefinden in den letzten Tagen, keine ernsthften Vorerkrankungen oder Operationen bis auf den Hypertonus, Nichtraucher.

Patient hat einen Streßjob (leitende Position einer großen Firma)

Er hatte mittlerweile Sauerstoff, eine flott laufende Ringer und 1 A. MCP (wir haben leider kein Vomex mehr dabei, das hätte ich sonst bevorzugt), keinerlei Besserung. :(

So, da stand ich nun und wußte eigentlich auch nicht zu erklären, warum es dem Patienten so schlecht ging... :roll: , ja, auch sowas kann mal passieren. Daher fragte ich nochmal ganz gezielt ab, wie die Akuterkrankung eigentlich aufgetreten war. Folgendes bekam ich raus:

Er war ganz normal gejoggt, bei bestem Wohlbefinden. Er war (das hatten die Walker nicht gesehen) schon fertig gewesen und hatte sich in sein an der Wegkreuzung geparktes Auto gesetzt, um noch einen Moment zu verschnaufen. Nach ca. 5 min wollte er losfahren und bekam plötzlich heftigsten Schwindel (ungerichteter Schwindel), nach wenigen Sekunden würde ihm unglaublich übel. Er rannte aus dem Auto quer über den Weg um sich zu übergeben (das war der Moment, als die Walker ihn "flitzen" sahen und dachten, er joggt noch). Daß er da mitten in den Brennesseln kniete, habe er nicht mehr gemerkt.

So, jetzt hat es bei manchem Arzt vielleicht "klick" gemacht? Ist nicht arrogant gemeint wegen Arzt, aber das Krankheitsbild, das ich jetzt in Betracht zog, ist eher selten und wird im Rettungsdienst-Unterricht nicht behandelt.
Für mich stand jetzt die Entscheidung an, wo ich hinfahre. 5 min bis ins nächste Haus der Grundversorgung (Chir., Innere, Gyn, tagsüber CT) oder 25 min in ein Haus der Regelversorgung mit fast allen Fachrichtungen. Mit einem Patienten, dem wahnsinnig schwindelig ist und der dauernd würgt (es kommt nichts mehr hoch, der Magen ist leer vom vielen Erbrechen).

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 01.08.07, 09:46

Na jetzt bin ich aber gespannt.

Gruß

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 01.08.07, 10:38

hmm. Da bin ich auch ein wenig blank.

Ich kenne sowas ähnliches bei Überanstrengungen und auch im Rahmen einer Höhenkrankheit. Auch denke ich an eine atypische Migräne (eben ohne Kopfschmerz), bei der typischerweise dann vegetative Symptome beginnen, wenn der Streß vorbei ist, analog dem Clusterkopfschmerz. Aber ohne Kopfschmerz :?: Nimmt er denn Betablocker?

Ich würde bei sonst fehlender Symptomatik den Patienten in das kleinere haus fahren, da ja trotz allem ein CT tags möglich ist. (Und dann am abend nachfragen, was er denn hatte....)

Was er wahrscheinlich bis ziemlich sicher nicht hat:
Hypoglykämie
Sonnenstich
Hitzeerschöpfung
Anaphylaxie
SAB, Hirnblutung, Apoplex (zumindest sehr unwahrscheinlich)
hypertensive Krise
hypotoner Kollaps
Volumenmangel
hochfieberhafter Infekt
Myokardinfarkt
maligne oder sonstige Rhythmusstörungen
...
da bleibt nicht viel schwerwiegendes übrig??


Etwas ratlose Grüße

Land-Ei

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 01.08.07, 12:52

Also ich will es jetzt mal auflösen, denn ab hier kommt man mit weiteren Untersuchungen oder Anamnese auch nicht mehr näher an die Lösung. Ich lag letztlich mit meinem Verdacht dann auch daneben... :(

Ich hatte bei der Schilderung "zuerst Schwindel als Leitsymptom und dann erst diese Übelkeit" den dringenden Verdacht, daß alle folgenden Beschwerden Folge des ausgeprägten Schwindels waren -wenn es einem fürchterlich schwiindelig ist, wird einem auch furchtbar schlecht! Ich hatte daher spontan auf einen Morbus Meniere getippt.

Hier ein Link zu einer verständlichen Erklärung: http://de.wikipedia.org/wiki/Morbus_Meni%C3%A8re

Der Patient hatte auf meine Befragung zwar weder Hörminderung, noch Tinnitus angegeben, es gibt aber Fälle, wo das erst später kommt. Was allerdings nicht passte, war der ungerichtete Schwindel (wobei ich vor Ort mangels Google und Wissen nicht mehr sicher war, ob der Schwindel beim Meniere gerichtet oder ungerichtet ist :roll: ). Jedenfalls entschied ich mich für die längere Fahrt zum Haus der Regelversorgung mit HNO, Neurologie und CT/MRT-Möglichkeit rund um die Uhr. Gegen Ende der Fahrt fiel dann eine ganz leicht verwaschene Sprache auf, wobei ich zunächst dachte, es sei der sehr trockene Mund, aber es war wirklich eine Sprachstörung).

Die endgültige Diagnose, die dann im CT geklärt wurde:

Spontan-Blutung im Kleinhirnbereich!

Tut mir leid, daß ich Euch da so aufs Glatteis geführt habe, da konnte man als Nicht-Neurologe eigentlich nicht drauf kommen. Ich hab das aber extra als Mitrate-Fall aufgezogen, weil es sich dann besser einprägt.

Ich hab mich natürlich etwas belesen (Neurologie ist nicht gerade meine Stärke) zu Schwindel und ein paar facts rausgearbeitet:

Schwindel, der seine Ursache im Innenohr/Labyrinth hat, ist immer Drehschwindel, also gerichteter Schwindel (mit diesem Wissen hätte ich meine Verdachtsdiagnose Meniere schon knicken können...). Bei Schwindel vom Innenohr tritt sehr häufig auch ein Nystagmus auf.

Schwindel, Übelkeit und Erbrechen sind die führenden Symptome bei Blutungen im Kleinhirnbereich. Dazu kommen typisch dann Artikulationsstörungen (die mein Patient ja auch entwickelte) und Gangstörungen. Die starken Schweißausdrücke waren Zeichen einer vegetativen Reaktion. Oft liegen hier keine weiteren neurologischen Ausfälle in Form von Pupillenveränderungen oder Paresen vor.

Die Blutung bei meinem Patienten war so klein, daß nicht neurochirurgisch interveniert werden mußte. Schwindel und Übelkeit klangen spontan innerhalb einer Stunde ab, die Sprachstörung war nach 12 h nicht mehr nachweisbar.

So, ich hoffe, das war nicht zu langweilig oder zu exotisch?

Gruß von doc-in-not :wink:

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 01.08.07, 13:00

Nö, war gut :-)

Ich habe auch auf einen Meniére getippt. Was mir fehlte war eben der Nystagmus bzw. die Hörminderung. Ohne diese beiden Symptome hätte ich das in der Notaufnahme als Vestibularissyndrom verkauft. Syndrom ist immer gut, wenn man nicht weiter weiß *g*

Kleinhirnblutung als Ursache ist natürlich mal ein aussergewöhnlicher Befund. Schön, dass es dem Patienten besser geht.
Erstaunlich ist, dass der Patient vorher offensichtlich motorisch keine Ausfälle hatte, denn er war ja noch gejoggt. Zumindest Gangunsicherheit oder sowas hätte ich mir gewünscht, aber das klappt leider nicht immer.

Wir merken uns: Häufiges ist häufig, Seltenes ist selten, kommt aber hin und wieder vor...

Danke für das Fallbeispiel !
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin

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