Einsatz unklare Bewußtlosigkeit 2

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d-i-n
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Einsatz unklare Bewußtlosigkeit 2

Beitrag von d-i-n » 20.04.07, 12:21

Nach Christians interessantem Beitrag wollte ich jetzt auch mal ein Fallbeispiel zu diesem Thema einstellen, den Einsatz habe ich vor einigen Monaten gehabt:

19:30 Uhr, RTW +NEF, Person nicht ansprechbar

Der Einsatz führt in ein betreutes Wohnen. Am Hauseingang eine sicher 80-jährige, sehr aufgeregte Frau, die uns zu einer Wohnung führt. Sie habe einen Anruf der Tochter von Frau A. bekommen, diese hätte bereits den ganzen Tag vergeblich versucht, ihre Mutter zu erreichen. Sie (die Nachbarin u. Freundin der Patientin) sei dann mit ihrem Schlüssel in die Wohnung gegangen und hätte Frau A. "so" gefunden. Frau A. sei 82 Jahre alt und geistig wie körperlich sehr gesund. Sie sei jeden Tag mindestens 2 h spazierengegangen, sei früher Sportlerin gewesen.

Wir kommen ins Schlafzimmer, Ehebett, eine Seite benutzt, aber leer. Erst bei genauem Hinsehen sehen wir die Patientin, die im Gang zwischen Wand und Bett, im Nachthemd und reglos halb unter dem Bett liegt. Neben dem Bett steht eine Schüssel mit 1/4 Tasse grünlichem Erbrochenem. Wir ziehen mit großer Mühe die Patientin unter dem Bett heraus, sie ist am ganzen Körper spastisch und bleibt nach dem ins Bett legen in "Embryohaltung" liegent. Sie atmet und hat tastbare Pulse, Augen halb offen, keinerlei Reaktion auf Ansprache. Arme, Beine und Wirbelsäule lassen sich wegen ausgeprägter Spastik nicht strecken, der Mund nicht öffnen (wegen Güdel), eine weitergehende Untersuchung ist fast nicht möglich.

Und nun??? :roll:

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.04.07, 12:39

Moin, moin!

Gibt es eine Möglichkeit SaO2 zu messen?
Wie ist die "Farbe" der Pat. ?
Ist der Puls Kräftig? Radialispuls oder Carotis?
Ist die Pat. unterkühlt?
Hat Sie eingenäasst?

Das wär´s erstmal an Fragen, bevor ich mich traue, etwas zu sagen :wink:

Gruß

A. Flaccus
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d-i-n
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Beitrag von d-i-n » 20.04.07, 13:21

Oh, das ging ja schnell, ist der erste Notarzt ja schon gekommen! :D Deutscher Rettungsdienst halt!

Puls ist kräftig und regelmäßig, Sätt.95%, HF 71, Patientin fühlt sich sehr kühl an (Ohrthermometer zeigt 35,4 Grad), hat eingenässt, nicht eingekotet.

Mit mittlerer Gewalt schaffen wir es, einen Arm zu strecken und einen Zugang zu legen. Die Patientin zeigt dabei minimale, ungezielte Abwehr und öffnet die Augen weiter, ohne zu fixieren. Die Pupillen sind seitengleich, mittel und reagieren bds. träge auf Licht.BZ 77 mg/dl, Blutdruck 115/70.

Eine grobe Untersuchung zeigt leichte Druckstellen an allen Aufliegepunkten auf dem Boden und eine ganz oberflächliche Schürfwunde an der linken Stirn (die nicht geblutet hat und evtl. durch Kopfbewegungen auf dem Teppich entstanden sein könnte. Lunge frei, Herz und Bauch wegen nicht zu lösender Embryohaltung nicht wirklich untersuchbar.

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.04.07, 13:29

Moin!

Ich fasse mal zusammen:

Glasgow Coma Scale:

Augen offen = 4
kein Sprechen = 1
ungezielte Abwehr = 4

macht 9 Punkte.
Atmung/Kreislauf stabil.

Ich würde vor Ort erstmal nichts mehr tun.

Das sollte sich jetzt ein Neurologe ansehen...

Gruß
A. Flaccus
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d-i-n
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Beitrag von d-i-n » 20.04.07, 13:54

Hmmmm... in der Großstadt würde ich vielleicht auch Scope and run machen. Auf dem Lande ist das bisherige Resultat für mich sehr unbefriedigend, zumal ich in die nächste Neurologie 45 min fahre. Eine neurologische Untersuchung war in Embryohaltung noch gar nicht möglich.

Ich habe mich daher entschieden, auf Verdacht 3 mg Diazepam (Pat. hat ca. 65 kg) zu spritzen, da ich aufgrund fest zusammengebissener Kiefer und der Spastik den Eindruck habe, die Patientin krampft. Daraufhin entspannt sich die Muskulatur und die Patientin lässt sich lagern. Sie bewegt leicht alle Extremitäten, ist weiter nicht kontaktierbar. Alle Reflexe sind seitengleich lebhaft.

Wie wäre es, noch ein bißchen detektivisch tätig zu werden und uns umzusehen? :shock: Die Nachbarin ist leider nicht hilfreich, sie weiß nichts von Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme. Sie hat die Patientin am Vorabend gesehen, da war sie quietschfidel. Die Schüssel mit dem Erbrochenen muß die Pat. sich selbst ans Bett geholt haben, denn sie lebt alleine und nimmt den Pflegedienst des betreuten Wohnens nicht in Anspruch. Leider hat die Nachbarin die Tel.nr. der Tochter nicht und weiß nicht den Hausarzt.

Also ich hab während der Behandlung schon mal einen RA durch die Wohnung geschickt, nach Tel.nr. Tochter, Medis, Rezepten und sonstwas Nützlichem suchen. Der RS holt schonmal die Trage. Ich verpasse der Pat. 4l Sauerstoff und decke sie warm zu.

Was der RA-Detektiv so gefunden hat, erzähle ich heute abend, vielleicht kommen bis dahin ja noch weitere Fragen oder Vorschläge...

Gruß von doc-in-not :wink:

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.04.07, 14:50

Nun...schon klar, daß da noch irgendwas kommt, sonst stünde das Beispiel nicht hier im Forum, gell? :wink:

Jedoch mal so ganz pragmatisch: Die Pat. liegt wahrscheinlich schon seit Stunden so in der Wohnung (Druckstellen, kalt...) - was ändern da 45 min. Transport in Arztbegleitung, noch dazu mit venösem Zugang und Heizung im Auto?

Aber: Detektiv und Diazepam sind sicher gute Ergänzungen der bisher eingeleiteten Maßnahmen...

Bin gespannt.

Gruß

A. Flaccus
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frequenzkatastrophe
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Beitrag von frequenzkatastrophe » 20.04.07, 16:18

Ich hatte beim schildern der Grundsituation an nen Intox gedacht und der Fingerzeig mit dem RA Detektiv erhärtet meinen Verdacht. Ausgeprägte neurolog Sympt. + (mutmaßliches) vorheriges Erbrechen... Welches Toxin in Frage käme ist mir aber schleierhaft, bei der Symptomatik schileße ich Bezos/Opiate aus, somit fällt antagonisieren auf Verdacht flach.
Ich hätte ähnlich gehandelt, Basismaßnahmen, Wendeltubus, darüber eventuell mal absaugen, niedrig dosiertes Benzo.
!2 Kanal EKG der Vollständigkeit halber, auch wenn ich nicht glaube dort etwas zu finden, was mich weiter bringt.
Bin gespannt was der RA findet.
Jedes Ding ist Gift, allein die Dosis macht, das ein Ding kein Gift ist.

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Beitrag von redmedic » 20.04.07, 16:24

status epilepticus?
diagnose is echt verdammt schwer ohne anamnese.
nachbarin vielleicht fragen, ob es in letzter zeit an dem tag besondere ereignisse gab, die den anfall ausgelöst haben könnten. auch in der wohnung nachsehen.
pupillen-lichtreiz hätte doch auch einen weiteren anfall auslösen können, wenn ich mich nicht irre?

grünes erbrochenes? vielleicht intoxikation.

bin gespannt auf die auflösung.
habt ihr ein ekg gelegt?

d-i-n
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Beitrag von d-i-n » 20.04.07, 17:51

:D Also ihr seid echt gut, ich selbst habe vor Ort ganz ehrlich nicht an eine Intox gedacht :oops: , aber auch das wäre gut möglich gewesen!

Erwartungsgemäß bringen EKG und Auskultation/Untersuchung von Herz und Bauch keine pathologischen Befunde. Weitere Verletzungen sind nicht zu finden. Die Reflexe sind für das Alter erstaunlich lebhaft (selbst ASR auslösbar) und seitengleich, kein Meningismus, Babinski negativ.

Aaaaaah, da kommt ja mein RA wieder! :shock: In der Hand eine Schachtel Marcumar, die er in der Küchenschublade zusammen mit dem Marcumarausweis gefunden hat. Lt. Ausweis Quick-Wert vor 4 Tagen bei 29%. Eine Diagnose ist nicht eingetragen. Die Hausärztin, die wir jetzt über den Stempel auf dem Ausweis wissen, ist mir aber unangenehm bekannt durch Langzeit-Marcumarisierung bei Unterschenkelthrombosen! :(

Was könnte in der Wohnung passiert sein? 8)

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.04.07, 17:56

Verdacht: Erbrechen :arrow: Synkope :arrow: Sturz :arrow: Hirnblutung :arrow: Krampf als Folge

Oder ein schon älterer Sturz und auch das Erbrechen ist bereits Folge der Blutung.

Ist einen Meningismus zu testen?

Gruß

A. Flaccus
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d-i-n
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Beitrag von d-i-n » 20.04.07, 18:56

Ja Flaccus, so ähnlich habe ich mir es dann auch zusammengereimt...

Eigentlich hatte ich den Verdacht -auch wegen der Schürfwunde am Kopf- daß ein epi- oder subdurales Hämatom vorlag nach Sturz aus dem Bett unter Marcumar. Ich nehme an, daß der Patientin aus irgendwelchen Gründen übel war. Sie hat sich noch selbst die "Spuckschüssel" geholt und ins Bett verkrochen. Dort mußte sie erbrechen. Wenn die Schüssel dabei so auf dem Boden neben dem Bett stand, wie wir sie vorfanden, mußte sich die Patientin im Liegen ziemlich weit aus dem Bett beugen, um zu treffen. Ich mutmaße, daß sie hierbei versehentlich vornüber (sozusagen mit einer halben Rolle vorwärts) aus dem Bett fiel und so halb unter dem Bett zu liegen kam. Die Position, in der wir sie fanden, passte zu solch einem Sturz. Da die Kante des Nachtisches in der Flugbahn stand, nahm ich ein äußerlich nur die Schürfwunde verursachendes SHT an, das unter Marcumar aber zu einer bedeutsamen ICB geführt hatte.

Im CT stellte sich dann aber eine SAB raus (hier bin ich überfragt -kann sowas auch sturzbedingt auftreten?).

Ich fand es schon sehr wertvoll, daß wir noch den Marcumarausweis gefunden haben. In der Klinik hätte man den niedrigen Quick zwar bemerkt, aber die Ursache nicht gekannt. Die Tochter, die übrigens später auf der Rettungswache anrief, hatte keine Ahnung, daß die Mutter irgendwelche Tabletten nahm.

Ich wollte mit dem Beispiel eigentlich nur zeigen, daß es sich schon lohnt, sich in der Wohnung umzusehen und nach Medis ect. zu suchen. Außerdem ist das jetzt schon der zweite Patient mit SAB, der bis auf eine Vigilanzstörung sonst neurologisch völlig unauffällig war.

Gruß von doc-in-not :wink:

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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 20.04.07, 20:41

Hallo !

Leider bin erst jetzt, dienstlich bedingt, dazu gekomme diesen interessanten Fall zu lesen.
Viel Diskussion um die Therapie ist ja nicht aufgekommen, da die Versorgung ja ziemlich einheitlich gesehen wurde. Ich bin im wesentlichen der gleichen Meinung, also auch nix mit Diskussion.

Traumatische SAB gibt es immer wieder, habe erst Samstag einen Pat. mit SAB nach VU geflogen.

Gratulation zu dem schönen Bericht, vielleicht will ja uch noch wer anders uns zum mitdenken animieren, also los ...

mfG

Erbschwendtner
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Beitrag von stefkoch » 10.05.07, 09:42

Das es sich lohnt sich in den Wohnung etwas genauer umzusehen, sieht man ja dienstags um 21.15 Uhr auf RTL bei Dr. House.....
da geht kein Fall ohne ausführliche Kontrolle des häuslichen Umfeldes einher...

VG

Stefkoch, der nach 2 langen Wochen endlich wieder einen Internetzugang hat!!!

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Beitrag von Erik Eichhorn » 10.05.07, 10:25

Stefkoch, der nach 2 langen Wochen endlich wieder einen Internetzugang hat!!!


Ich hatte schon bei der telekom angefragt und mich wegen ihrer mangelhaften Beteiligung an unserem Forenbetrieb beschwert :-)
Erik Eichhorn
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