Fallbeispiel Verkehrsunfall

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Land-Ei
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Fallbeispiel Verkehrsunfall

Beitrag von Land-Ei » 22.12.06, 22:26

Verkehrsunfall vor 14 Tagen auf einer Bundesstraße (in einer 80er Zone), mittags kurz vor 13:00 Uhr.

Ein PKW (1) kommt von der Fahrbahn ab, überschlägt sich und bleibt auf der Fahrerseite liegen. EIn zweites Fahrzeug (2) ist beteiligt, dieses kommt im Acker ca. 20 Meter vom ersten entfernt zum Stehen (auf den Rädern).

Nach primär unklarer Meldung waren 2 Notärzte und 3 RTWs auf der Anfahrt.

Erste Sichtung:
pro PKW nur 1 Insasse,
Fahrzeug 1:Patientin 1: weiblich, 34 Jahre, ansprechbar, verlangsamt, kräftiger peripherer Puls, rosig, noch im Fahrzeug eingesperrt, nicht eingeklemmt.
Fahrzeug 2: Patient 2: männlich, ca. 40, ansprechbar, voll orientiert, steht neben seinem Fahrzeug und klagt über Rückenschmerzen.

Ich als erster NA vor Ort entscheide folgendermaßen:
"herumstehender" Patient 2 soll vom noch anfahrenden zweiten NA versorgt werden, bis zu seinem Eintreffen und zum Eintreffen des 2. RTWs solange vom NEF-Fahrer, während Patientin 1 von mir und dem ersteintreffenden RTW versorgt wird.

Die Feuerwehr ist bereits am Einsatz, das Fahrzeug wird gerade unterbaut und stabilisiert, durch die Heckklappe kann ich ins Wrack klettern, nachdem ein Mitglied der freiwilligen Feuerwehr mir den Platz überläßt.

Folgendes Bild:
Die Patientin in dicker Daunen-Winterjacke sitzt auf der Fahrertüre, mit dem Rücken an die Fahrersitzfläche gelehnt. Vom erstbetreuenden Feuerwehrmann (hauptamtlich bei uns als RA beschäftigt...) war bereits ein Stifneck angelegt worden und mir wird die Patientin übergeben.
Glascow-Coma Scale: 4/4/6 (spontan geöffnete Augen, desorientiert, bewegt auf Aufforderung Arme und Beine.), wirkt verlangsamt, kräftiger regelmäßiger peripherer Puls um 90/min, gibt Schmerzen im Nacken an. Auf Nachfrage ein leicht taubes Gefühl in der rechten Hand, ohne daß ich jedoch genau ein Dermatom abgrenzen hätte können. Grobe Kraft in beiden Armen gleich.

Ideen?
Vorschläge?
weiteres Vorgehen?

Grüße vom
Land-Ei

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 22.12.06, 23:00

Moin, moin!

Na das ist ja spannend!

Verdachtsdiagnose: SHT mindestens Grad 1 und fragliche HWS-Beteiligung.

Anforderungen an den RD: Bergung/Rettung unter weitestgehender Schonung der Wirbelsäule.

Problem: Bescheidene Ausgangslage.

Vorgehen:
- venöser Zugang
tja...und dann wird es spannend...

Ich schlage vor:
"Dach ab" - das müßte auch in Seitenlage des Autos gehen, und dann Bergung der Patientin mit entsprechenden Sicherungsmaßnahmen.

Bin gespannt, was die Kollegen vorschlagen.

Gruß A. Flaccus
Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Land-Ei » 22.12.06, 23:11

Auch noch wach?

peripher venöser Zugang liegt, (G14 re Ellenbeuge; der Ärmel der Daunenjacke ließ sich ganz gut hochschieben).

BZ 102 mg/dl
RR 130/80 mmHg

Es ist ein wenig eng... ich stehe auf einer Seitenscheibe und lehne mich an die Rücksitzbank (gut, daß ich keine so großen BMI habe ...) auf ein EKG-Monitoring verzichte ich zunächst, es gibt "Puls-Monitoring"

Die Patientin klagt über starke Schmerzen und wird unruhig und möchte aussteigen...

weiter :?:

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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 22.12.06, 23:58

Moin1

Land-Ei hat geschrieben:Auch noch wach?


Klar. Sitze hier und warte auf so spannende Fälle wie diesen... :wink:

Meine "Ausbeute" heute: Tachyarrhytmie, Demenz mit TIA bei 87 Jahren, C2-Intox und eine Hausarzt-Vertretung im Altenheim...

Aber was soll ich sagen: Ist dem Doc langweilig, geht´s den Menschen draussen gut :)

Gruß
A. Flaccus

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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 23.12.06, 10:20

Hallo !

Schliesse mich der Verdachtsdiagnose an. Weiteres Vorgehen hängt vom Zugangsweg und Platzangebot ab.

Dauer der Bergung (Rückfrage EL Feuerwehr)

evt. Analgosedierung und Stabilisierung mit KET-System o.ä.

Bin mal gespannt wie es weitergeht.

mfG

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Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 23.12.06, 12:09

hallo,

meine Verdachtsdiagnose war der Ihrigen recht ähnlich..., SHT I°, V.a. HWS-Fraktur.
Der Bodycheck ergab keinen Anhalt auf weitere Verletzungen.

Die Patientin war stabil und wir hatten also Zeit für eine schonende Rettung. Das taube Gefühl der Hand ließ mich doch an eine größere HWS-VBerletzung denken, so daß ich einen RTH für den schonenderen Transport in ein Traumazentrum anforderte.

"Dach ab" war auch unser Gedanke und so entschlossen wir uns nach Unterbauen des Fahrzeugs das Dach zu entfernen. Dabei leistete die Feuerwehr einen hervorragenden Einsatz, da das KFZ auf Seite liegend mit weggeschnittenem Dach doch sehr sehr wackelig und instabil wäre, wenn es nicht so gut fixiert worden wäre.
Ich gab der eher unruhigen Patientin 0,05 mg Fentanyl, die Schmerzen ließen nach und ich schlüpfte mit der Patientin unter eine "Decke" wegen der Splitter und "laberte/textete" sie zu. Dabei wurde die Patientin ruhig und kooperativ. Wobei sie mich immer wieder das gleiche fragte und alles vergaß, was ich ihr gesagt hatte.

Ein KED-System konnte wegen Platzmangel weder von oben noch von der Seite angebracht werden, so daß meine Aufgabe bis zur Entfernung des Daches vor allem war, die Patientin "ruhig" zu halten und Rotationsbewegungen der Wirbelsäule zu vermeiden, was verbal ganz gut gelang.

So, Dach ist ab,

Was nun? Wie bekommt man eine "sitzende" Patientin aus einem Fahrzeug, die auf der Türe sitzt, an die Sitzfläche sich anlehnt, das Lenkrad rechter Hand und die Rückenlehne linker Hand? Nach vorne ist ausreichend Platz. Die Patientin wird auffallend ruhig und müde.

Grüße,
Land-Ei

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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 23.12.06, 12:30

Hallo!

Nun...wichtig ist ja die achsengerechte Stabilisierung.
Mein Vorschlag:

Schaufeltrage hinter die Patientin (steht dann nach oben über). Diese mit Gurten fixieren. Damit wird die Pat. sitzend nach vorn gezogen, bis sie aus dem Auto heraus ist.
Dann mit viel "Manpower" unter die Pat. greifen und sie sitzend auf Trage mit Vac.matratze lagern. Dann Oberkörper mitsamt Schaufeltrage nach hinten kippen (Kopf zusätzlich fixieren) - der Rest ist dann "wie immer".

KED-System etc. dauert jetzt zu lange - ich denke das ist unter Abwägung aller Umstände der schnellste Weg. Parallel würde ich schon mal eine Narkose vorbereiten lassen - das ganze hört sich ja nicht so gut an :(

Gruß
A. Flaccus
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SAN_FW
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Beitrag von SAN_FW » 23.12.06, 14:17

Hallo!

Hier einige Aussagen (einiges wurde schon genannt), hauptsächlich aus Sicht der Feuerwehr.

Zunächst ist eine gute Zusammenarbeit aller beteiligten Rettungskräfte wichtig, besonders die Absprache Notarzt und Abschnittsleiter techn. Rettung. Die Feuerwehr muß in etwa abschätzen können, wie lang eine konkrete Rettungsvariante dauert und der Notarzt inwiefern diese mit dem Patientenzustand vereinbar ist.

Ins Fahrzeug sollte man erst einsteigen, wenn dieses untergebaut bzw. stabilisiert ist, zum Schutz des Patienten (Erschütterungen) und des Retters (hier in konkreten Beispiel ein mögliches Umfallen). Der innere Retter sollte möglichst RA/NA mit Kenntnissen der techn. Rettungsmaßnahmen sein.

Für die RD-MA, die am/im Fahrzeug tätig werden ist vollständige Schutzkleidung erforderlich: wiederstandsfähige Hose, Jacke (langärmelig), Helm mit Visier o. Schutzbrille, evtl. Handschuhe (Schlappen, grüne, blaue oder weiße KH-Kleidung, kurzärmelig, ist ungeeignet, leider sieht man das doch hin und wieder)

Eine "kompetente" Feuerwehr hätte hier wie folgt vorgehen können (offensichtlich war die Patientin zunächst soweit stabil und demzufolge keine Crashrettung erforderlich):
-Stabilisierung des Fahrzeuges in Seitenlage (Möglichkeiten hierzu: Rüstholz, Steckleiterteile, Balken, kommerzielle Abstützsysteme)
-Zugang über Heck oder Frontscheibe
-Glasmanagement (oberen Fensterscheiben herunterkurbeln oder mit Folie abkleben und entfernen oder Türen nach oben öffnen)
-Patientenschutz mittels durchsichtiger Folie (ist für den Pat. angenehmer, da er die Umwelt so noch wahrnehmen kann)
-wir haben Winter, d.h. an den Wärmeerhalt denken: Rettungsdecke, Scheinwerfer der Feuerwehr
-Entfernen des Daches
-Abdecken der Schnittkanten

Sollte, wenn die FW geübt ist, in 10-15 Minuten realisierbar sein.

Zur medizinischen Seite:
-Cervicalstütze, Zugang, Sauerstoff und Überwachung sollten vor Beginn (sofern möglich) der techn. Rettungsmaßnahmen obligatorisch sein
-Rettungskorsett wäre zunächst prinzipiell gut geeignet (isoliertes WS-Trauma, stabiler Patient=ist eigentlich DER Anwendungsfall für das Korsett), allerdings verschlechtert sich ja der Zustand der Pat. -> Beschleunigung der Rettung
-zum Umlagern der Patientin: ich würde nach Entfernung des Daches versuchen, Schaufeltrage, optimalterweise ein Rettungsbrett zwischen Rücken und Sitz zu bringen, den Sitz nach hinten abklappen und die Pat. langsam in die Waagerechte bringen. Wenn das nicht geht, mit mehreren Helfern die Pat. aus dem Sitz herausdrehen und sobald sie frei von der Lehne ist, wieder das Rettungsbrett an den Rücken anlegen und sie in die Waagerechte bringen.

Ich wünsche ein schönes und ruhiges Weihnachten!

Dr. Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 23.12.06, 17:31

Hallo !

Also das Bergen kann man letzendlich nur vor Ort entscheiden, wie dringlich es ist.
Wobei ein gut eingspieltes Team, das KED System rasch angebracht hat, denn auch bei Schaufeltragentechnik, ist eine passende Fixierung notwendig, um die Patientin nach hinten und unten zu fixieren. Verfällt sie akut, muß man natürlich entsprechend schneller agieren.

Insgesamt, trotz Analgesie mit Fenta (0,05 ist ja wirklich nur eine Prise), deutet doch vieles auf ein SHT > I (Blutung) hin. RTH ist ja schon verständigt, Narkosevorbereitung und je nach Vigilanz Bergung mit KED, Schaufeltrage oder Crashbergung. Mit entscheidend wird wohl das Team vor Ort sein, welche Technik es am besten und raschesten beherrscht.

wirklich interessabte vorweihnachtliche Diskussion, bin gespannt, was kommt als nächstes

mfg

Erbschwendtner
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Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 23.12.06, 21:56

Hallo,
an die Schaufeltrage dachten wir auch zunächst, aber irgendwie war der Schalthebel im Weg. Das Spineboard der Feuerwehr paßte auch nicht richtig dahinter, und wir hatten auch keine Idee, wie wir die Patientin daran fixieren konnten, ohne daß sie uns nach unten durchrutscht. (Das müssen wir mal an einem Wrack üben) nach oben hätten wir einen Kran gebraucht.

Nachdem die Patientin zunehmend eintrübte, war mir die zeit fürs Korsett auch zu lange un dich entschloß, mit Hilfe vieler Hände die Patientin einfach nach vorne (also quasi übers Dach...) herauszutragen.

Das ging sehr gut, da von jeder Seite 3 Mann anpacken konnten, zusätzlich einer von vorne und ich von hinten.

So konnte die Pateintin ohne Achsenknickung oder Rotation auf die Trage gehoben werden.

Im RTW dann erneuter Bodycheck - die Patientin reagierte nur noch mit Augenöffnung auf Ansprache.

(Kleiner Tip am Rande: eine Daunenjacke hat bereits im Ärmel unzählige kleine Federn, die dann überall im RTW in den Ritzen verschwinden und am liebsten hinter die Brille des NA wandern...)

Also Narkose eingeleitet (Hypnomidate, Fentanyl, Dormicum, Succi).

RTH landete nun auch und die Patientin konnte nun mit Verdachtsdiagnose: SHT II° und HWS-Fraktur dem Kolegen übergeben werden.

Vorgestern traf ich den Lebensgefährten der Patientin (sie darf über die Feiertage nach Hause):
Contusionsblutung bei SHT II°, 2 Halswirbelkörperfrakturen, davon 1 Halswirbel luxiert, beide wurden operativ versorgt und stabilisiert, ein leichtes sensomotorisches Defizit an der rechten Hand besteht noch, ist aber rückläufig, keine relevante Hirnschädigung.

Alles in allem doch ein sehr erfreulicher Verlauf.

Was ich gelernt habe:
Mal an einem Wrack in Seitenlage (und auf Dachliegend) verschiedene Bergungsvarianten üben.

Frohe Festtage,

Land-Ei

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 23.12.06, 22:34

Land-Ei hat geschrieben:Was ich gelernt habe:
Mal an einem Wrack in Seitenlage (und auf Dachliegend) verschiedene Bergungsvarianten üben.


Na, wenn das nix ist: Das lassen wir als "Take-Home-Message" für alle anderen mal so stehen.

Mein Kommentar zum Fall: Bitte unterschätzen Sie niemals die Möglichkeiten des KED-Systems in der Hand geübter Kollegen. Nur genau da ist meiner Erfahrung nach der Knackpunkt. Das Ding liegt jahrelang im RTW herum, weil irgendwie keiner sich so richtig damit anfreunden mag. In einer Fachzeitschrift wurde vor einiger Zeit ein Artikel (mit Foto!!!) veröffentlicht in dem vor der Notaufnahme das Auto eines Ersthelfers zerlegt wurde, der einen Motorradfahrer auf dem Beifahrersitz zum Krankenhaus brachte. Beinahe unglaublich, und dennoch traurige Realität, wie ich schon mehrfach erfahren musste.
Ich war einige Jahre als Mitglied eines Extrication-Teams im Rennsport tätig, unter anderem auch DTM, Nascar usw. Wir haben ausschließlich mit dem KED gearbeitet und das unter unmöglichen Platzverhältnissen (Gitterrohrkäfig, Schalensitze, Helm, Hosenträgergurte usw...). Es ist uns trotzdem immer in rund 2 Minuten gelungen (ganz, ganz viel Übung!) den Fahrer achsengerecht aus dem Fahrzeug zu bergen, solange er nicht eingeklemmt war. Bei Rennserien in denen die Autos keine Türen haben zur Not auch aus dem Seitenfenster. Es ist unglaublich, was mit viel Willen und Übung möglich ist.
Besorgen Sie sich doch mal ein Fahrzeug vom Schrott (meist helfen die den Rettungsdiensten gerne) und veranstalten einen netten Weiterbildungstag nur zu diesem Thema, wenn's nicht so weit weg ist, bin ich gerne dabei :-)

Gruß,
Erik Eichhorn
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Dr. Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 23.12.06, 23:19

Hallo !

Danke für das interessante und selbstkritische Fallbeispiel/bericht.

Gerade das Thema Bergung wird oft vernachläsigt, das ist Teamarbeit und muß daher auch im Dienst beübt werden, realistische Weiterbildungen sind natürlich interessanter.

Ich bin ein absoluter Fan von Schaufeltrage und KED. Die Dinger werden einfach regelmäßig ausgepackt und probiert, öfters darf auch ich der "Patient" sein, immer wieder eine interessante Erfahrung.

Leider ist es in der Praxis oft so, von rühmlichen Ausnahmen abgsehen, dass die NAs ohne Erfarung im RD (im Studium als RS/RA unterwegs) mit der Bergung wenig am Hut haben.

Dazu kommt häufig ein gewisser Zeitdruck auf der einen Seite und ein entsprechend schwer deformiertes Fahrzeug auf der anderen Seite, mit entsprechenden Problemen.

mit freundlichen Grüssen

Erbschwendtner
Dr.Ch. Erbschwendtner
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d-i-n

Beitrag von d-i-n » 24.12.06, 16:25

Toller Fall, vielen Dank an Landeie und die Diskutierer hier!

Das KET-System war auch mein erster Gedanke, kann mir aber vorstellen, daß es in einem Kleinwagen nicht so einfach anzulegen ist. Wir benützen es -so als Tipp am Rande- sogar bei Femur- oder Schenkelhalsfrakturen! :D :shock:

:?: :idea: :arrow: Einfach andersrum anlegen, also Kopfteil nach unten, das Halsstück unter das betroffene Bein möglichst weit Richtung Knie, das Rückenteil ums Becken. Kopfgurte um den Oberschenkel. Damit kann man die Hüfte gut stabilisieren. Geht nicht bei stark übergewichtigen Patienten!

Grußvon Doc-in-not :wink:

DocL
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Beitrag von DocL » 25.12.06, 12:48

Guten Mogen und fröhliche Weihnachten,

super interessantes und lehrreiches Fallbeispiel (vor allem auch so schön plastisch geschildert, dass man sich ziemlich gut on-scene reindenken konnte). War wirklich was zum Mitdenken.
Eine keine Idee hätte ich noch, auch wenn ich nicht weiß ob es in der Situation geklappt hätte.
Evtl. hätte ich versucht die Rückenlehne des Fahrersitzes mit zwei kleinen Schnitten entfernen zu lassen oder nach "hinten" (Richtung Rücksitzbank) zu kurbeln/verstellen. Vielleicht hätte mann dann von der linken Patientenseite das KED-System/Rückenbrett/Schaufeltrage unterschieben können.
Aber wenn dann der Patient eintrübt kommt wieder der Faktor Zeit zum Tragen. Wirklich keine leichte Entscheidung...

Danke

GRTX
DocL

SAN_FW
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Beitrag von SAN_FW » 25.12.06, 12:50

Guten Tag!

Land-Ei hat geschrieben:Hallo,
Was ich gelernt habe:
Mal an einem Wrack in Seitenlage (und auf Dachliegend) verschiedene Bergungsvarianten üben.

Das freut mich! Bei der technischen Rettung ist es immer gut, wenn man verschiedene Varianten beherrscht und dann dann die am besten geeignete für die konkrete Situation auswählen kann.
Beim Üben bitte beachten: Die THL-VU ist eine interdisziplinäre Aufgabe, Rettungsdienst und Feuerwehr arbeiten auf engstem Raum zusammen. Daher ist es auch erforderlich, im Team (FW+RD) zu trainieren. Wenn nur getrennt geübt wird, bringt das nicht (so) viel. Nur so lernt man auch die Tätigkeiten der anderen Disziplin kennen.

Dr. Ch. Erbschwendtner hat geschrieben:Hallo !
Leider ist es in der Praxis oft so, von rühmlichen Ausnahmen abgsehen, dass die NAs ohne Erfarung im RD (im Studium als RS/RA unterwegs) mit der Bergung wenig am Hut haben.

Ich denke, die Qualität der Rettung hängt von vielen Faktoren ab. Zum einen, wie häufig man mit eingeklemmten Personen konfrontiert wird. Das mag in der Großstadt deutlich seltener der Fall sein als auf dem Land mit Landstraßen / Unfallschwerpunkten ("Todesstrecken"). Zum anderen ist das Training zeitaufwendig. Hier sind die LNA bzw. ärztlichen Leiter gefragt, beim RD-Personal inkl. NA entsprechende Ausbildung durchzusetzen. Gerade in Gegenden, wo NA-Mangel herrscht wird das schlecht möglich sein. Wie ist die Feuerwehr ausgebildet? Dort, wo die FW nach Stand 1980 vorgeht, sieht es beim RD meist nicht besser aus (dies ist zumindest mein Eindruck [mit seltenen Ausnahmen], wenn man sich deutschlandweit Einsatzbilder anschaut).

Ich finde, das Thema wird v.a. in der medizinischen Fachliteratur zu gering abgehandelt, auf die Zusammenarbeit mit FW wird meist gar nicht eingegangen. Teilweise muß man wirklich mit dem Kopf schütteln: z.b. in der neuen Zeitschrift Notfallmedizin up2date, Ausgabe 2, dort wird die präklinische Polytraumabehandlung quasi am Beispiel VU erläutert. Zum Umlagern des Patienten wird ausgesagt, daß Rettungskorsett u.ä. ungeeignet ist, Schaufeltrage oder Rettungsbrett werden gar nicht erwähnt. Das spiegelt sich dann im Quellenverzeichnis wieder, von 44 Literaturstellen befaßt sich eine mit dem Thema Verkehrsunfall, diese kommt dann natürlich aus dem medizinischen Bereich; nichts aus Richtung Feuerwehr. Fraglich, ob die Autoren verstanden haben, daß die Rettung nach VU nur durch engste Zusammenarbeit von RD und FW gut gelingen kann.

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