"es ist nur eine Hyperventilation"

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Land-Ei
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"es ist nur eine Hyperventilation"

Beitrag von Land-Ei » 02.06.06, 16:26

ich hab da auch mal aus meiner Schatzkiste einen Fall:

Abends, 22:10 Uhr im Mai werden NEF und RTW zu einem ca. 12km entfernten Weiler gerufen, der als Gastwirtschaft und Biergarten in der Gegend recht beliebt ist. Notfallmeldung: "akute Atemnot". Es gießt aus Kübeln, nach 10 Minuten trifft das NEF als erstes Rettungsmittel auf dem unbeleuchteten Parkplatz des Biergartens ein, wo wir zu einem VW-Bus gelotst werden.

Im VW-Bus sitzen ca.4 Personen, die Rücksitzbank ist als Schlafstätte umgeklappt, darin ist halb sitzend halb liegend in der Dunkelheit die Patientin mit deutlich beschleunigter Atmung heraushörbar, Taschenlampen geben spärliches Licht.

Die Patientin ist wach, ansprechbar, aus dem VW-Bus strömt ein wenig Alkoholgeruch und Geruch von Erbrochenem. Eine Krankenschwester von der Gyn-Station des nahegelegenen Krankenhauses meint: "es ist nur eine Hyperventilation" und verläßt den Bus, um uns Platz zu machen.

Für uns ist kein Platz mehr im Bus, so daß wir und unser Koffer draußen im Regen stehen bleiben und und die Patientin zur Türe rutscht.

Die Patientin sitzt inzwischen an der Schiebetüre des VW-Busses, die Beine nach außen und läßt sich unter sichtlicher Atemnot den Blutdruck messen. (130/90), Puls um 120/min, erste O2-Sättigung 98%, Atemfrequenz um 30-40/min, fraglicher Stridor.

Die Patientin kann wegen der Atemnot wenig zur Anamese beitragen, von den .Umstehenden erfahren wir, daß sie zu einer Hochzeitsgesellschaft gehören, Alkohol getrunken hätten und deshalb auch auf dem Parkplatz übernachten wollten, daß es der Patientin nicht gut ging und sie im Saal ein Kratzen im Hals verspürt hätte, sich dann erbrochen hätte und deswegen sich im Bus ein wenig hinlegen wollte. Dabei habe sie bereits ein wenig Atemnot gehabt. Als die Freunde wieder nach ihr schauten (ca. 30 Minuten), hatte sie so starke Atemnot, daß der Rettungsdienst gerufen wurde.

Keine Vorerkrankungen bekannt, kein Asthma, keine Allergien, keine Medikamenteneinnahme.

So, jetzt stoppe ich erstmal.

Weiteres Vorgehen?

Viele Grüße,
Land-Ei
8)

Marc02
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Beitrag von Marc02 » 02.06.06, 18:35

Wie alt war die Fau ?? Eine bekannte von mir spielte soetwas gerne vor um Aufmerksamkeit zu bekommen. Deshalb die Frage. Denn wenn es eine junge Frau wäre, könnte man die Angehörigen fragen ob die Möglichkeit der Simulation besteht. Dann könnte man mit einer Papiertüte die Hyperventilation behandeln.

ABER, da du das Thema nicht eröffnen würdest, wenn es "nur" eine Hxperventilation wäre, wird es das nicht sein.

Wie sieht die Frau aus, ist vielleicht Schwanger, könnte sie schwanger sein ??Ist sie zyanotisch ??

Dr. A. Flaccus
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Re: "es ist nur eine Hyperventilation"

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 02.06.06, 19:17

Moin!

Land-Ei hat geschrieben:...und sie im Saal ein Kratzen im Hals verspürt hätte, sich dann erbrochen hätte und deswegen sich im Bus ein wenig hinlegen wollte. Dabei habe sie bereits ein wenig Atemnot gehabt.


Also: Kratzen im Hals als Erstsymptom!

Gab´s Fisch?
Könnte ein Fremdkörper dahinter stecken?
Zumal ja ein

fraglicher Stridor.


beschrieben wird.

Ich tippe zuerstmal mutig auf Fremdkörperaspiration.
Mal gucken... :?:

Gruß
A. Flaccus
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
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Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 02.06.06, 19:54

@Marc02
nein, die Frau war nicht schwanger, 33 Jahre alt.
Eine Zyanose war im VW-Bus nicht zu erkennen (Lichtverhältnisse waren initial auch sehr bescheiden...), die Sauerstoffsättigung 98%.
Und stimmt, es war im Nachhinein keine Hyperventilation.

@DocAlf
es gab Schnitzel

da der RTW gleichzeitig mit uns losfuhr, rechnete ich auch mit seinem baldigem Eintreffen...
Wegen der beschränkten VW-Bus Situation und dem Schummerlicht und in Anbetracht der Ansprechbarkeit der Patientin wartete ich die (nur 2) Minuten bis zum Eintreffen des RTW ab, um die Patientin gleich einzuladen und die weitere Versorgung und Diagnostik erst im RTW fortzuführen. Inzwischen waren wir auch pitsch patsch naß und unseren Koffer haben wir sehr schnell wieder geschlossen...


Im RTW bei Trockenheit und gutem Licht:

keine Zyanose, keine Pfötchenstellung der Hände, kein periorales Kribbeln, eine Taubheit der Finger, keine Schmerzen.
die Atemnot hat inzwischen zugenommen, die Lunge war seitengleich belüftet, keine Spastik und keine RGs zu hören.
Die Patientin meint, sie ersticke und ist sehr unruhig. Nur mit Mühe läßt sich wegen der Unruhe ein Venenzugang (G18) in die linke Cubitalvene legen. Der BZ lag bei 152 mg/dl.

Die Thoraxhebungen waren nicht so ausgeprägt, wie bei den anderen "üblichen" Hyperventilationen, außerdem war die Patientin noch nie psychisch auffällig gewesen.
Jetzt erinnerte sich die Patientin an eine Nickelallergie. An einen Insektenstich könne sie sich nicht erinnern.

Nach vorsichtigem beruhigendem Zureden und 2,5mg Diazepam lipuro passierte nichts, was die Situation verbesserte, so daß ich alles in allem nicht mehr an die Verdachtsdiagnose "Hyperventilation" glaubte.

Wir gaben 10l O2 über Maske und ich vermutete auch wie DocAlf eine Aspiration (eines Schnitzelteiles??)

Die Atemnot nahm zu und jetzt konnte man den inspiratorischen Stridor deutlich hören.

Vorschläge?
Weiteres Vorgehen?

Euer gespanntes
Land-Ei

fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 03.06.06, 01:38

hmm.... pulmo seitengleich belüftet --> supraglottische Atemwegsverlegung?
Laryngoskopie würde sich wohl schwer gestallten, ekg unauffällig?
Wenn die Patientin es körperlich durchhält würde ich einen Transport bei bestehender Sättigung über 90% in eine Klinik mit Möglichkeit zur Bronchoskopie anstreben. Ansonsten bei Erschöpfung, Sediereung und Larygoskopie.
Auffällige Materialien im Erbrochenen?
Gab es am Ort der Feier möglichen Kontakt zu Reizgasen?

Interesanter Fall.

mfg Marcus

d-i-n

Beitrag von d-i-n » 03.06.06, 07:40

Hallo Land-Ei,

nachdem ich sowas Ähnliches schon mal erlebt habe, wüde ich auf eine anaphylaktische Reaktion (Auslöser zunächst unbekannt) tippen. Der Stridor entsteht dann duch ein Glottisödem.
Es liegt ja offensichtlich eine mechanische Behinderung der Einatmung vor, die aber (noch) nicht zu Sauerstoffmangel führt.

Hat die Patientin eine Urtikaria ? Kloßgefühl im Hals ? Blutdruck fallend, Puls steigend ?

Ich würde hier auf Verdacht stark verdünntes Adrenalin/ Suprarenin titrieren und 2 Hub eines ß-Mimetikums (wir haben z.B. Berotec = Fenoterol) inhalieren lassen. Zusätzlich den Hals von außen kühlen. Wenn das nicht hilft :shock: , ists nicht allergisch. Manchmal muß man auch Ausschlußdiagnostik per Therapieversuch betreiben :wink: .

Gruß von doc-in-not

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 03.06.06, 12:40

hallo Liebe "Rett-Med-ler"

ihr liegt mit Eurem Verdacht schon ziemlich gut...

@fa7x110
EKG oB.
Erbrochenes sah "unauffällig" aus, normale Essensreste plus Rotwein.

@doc-in-not
keine Urticaria
kein Kloßgefühl im Hals, ein wenig kloßige Sprache, keine Heiserkeit, Puls eher steigend, Blutdruck stabil Sauerstoffsätigung um 95%.

ich dachte nun auch an eine Schwellung durch ?irgendwas? irgendwo im supraglottischen Bereich.

wir gaben "auf Verdacht Anaphylaxie" 1000mg Solu Decortin und 4mg Fenistill.

Nachdem wir in der Gegend sehr häufig kleine Pseudokrupp-Patienten haben und sich das inzwischen sehr ähnlich anhörte, entschloß ich mich, 3mg Epinephrin in den Vernebler zu geben und der Patientin dies zur Inhalation mit 10l O2 über Maske anzubieten.
Die Patientin ist trotz der sich steigernden Unruhe noch relativ kooperativ.

Gebracht hat die bisherige Therapie aber gar nichts, die Patientin erschöpft sich langsam, massiver Stridor, Atemfrequenz irgendwo um 50, ich bekam Bammel, ob ein Transport über 15 Minuten zum Krankenhaus so überhaupt möglich ist.

Bisher waren nur 10 Minuten am Einsatzort vergangen, und die Patientin verschlechterte sich zusehends.

Meine Arbeitsdiagnose war: "quersteckendes Schnitzelteil mit Schwellung und deswegen protrahierte Atemwegsverlegung im Larynxbereich"

Ich ließ herrichten:
komplette Materialien zur Intubation mit Magill-Zange, Führungsstab
chir. Besteck (Koniotomie??)
Mini-Tracheotomie-Set
und natürlich den normalen Ambubeutel mit Maske.

Meine gedachte/geplante Vorgehensweise:
Analgosedierung mit Ketanest/Dormicum unter Spontanatmung und Laryngoskopie mit evtl. Fremdkörperentfernung/Intubationsversuch, ansonsten vor Eintreten einer schwereren Hypoxie Koniotomie.
Die O2-Sättigung war noch gut und ich wollte nicht mehr abwarten, bis diese abfällt, und dann kaum noch Zeit zum Handeln bleibt.

Nach Ketanest/Dormicum-Gabe ließ sich die Patientin mit Maske/Beutel gefühlvoll assistiert ohne größere Probleme beatmen.
Bei der Laryngoskopie dann:
komplett verschwollene, riesige Epiglottis, keine Sicht auf die Stimmritze (trotz verbesserter Jackson - Position etc.)

Mit Hilfe des Führungsstabes wurde der Tubus "U"-förmig vorgebogen und während der Inspiration blind vorgeschoben. Die Patientin hustete und der Tubus lag glücklich endotracheal.

ich hab' ja noch nie vorher eine Epiglottitis gesehen, nur einmal in einem Pädiatrie-Buch und dachte bisher, das gibts bei Erwachsenen nur im Film...

Der Tubus wurde fixiert, die Narkose vertieft und nach insgesamt 20 Minuten an der Einsatzstelle fuhren wir nach Voranmeldung ins Krankenhaus.

Dort wurden im Verlauf Abstriche gemacht, es konnte kein Erreger gefunden werden. Weiter wurde klinisch die Cortison-Therapie fortgeführt und die Patientin breit antibiotisch abgedeckt. Nach knapp 2 Tagen konnte die Patientin extubiert werden und nach 1 Woche nach Hause entlassen werden.

Grüße,
Land-Ei
(damals ganz schön ins Schwitzen gekommen..)

d-i-n

Beitrag von d-i-n » 04.06.06, 18:58

Total interessant der Fall ! Dein Vorgehen finde ich sehr durchdacht, vor allem daß Du Dir mit der Ketanest/Dormicum-"Narkose" einen Rückzug aus der Intubation offengehalten hast (falls Du Schnitzel gefunden hättest :? ). Eindrucksvoll ! Danke für den Bericht ... man lernt nie aus !

Gruß von doc-in-not :wink:

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 04.06.06, 21:11

Liebe Retter,

Ich hab auch viel daraus gelernt:

das wichtigste:
immer versuchen, das "cannot ventilate, cannot intubate" nicht selbst zu provozieren.
Und:
Ketanest/Dormicum ist eine tolle Kombination, um die Spontanatmung aufrecht zu erhalten...
(wobei, bei geriatrischen Patienten... :roll: inzwischen weiß ich, daß man bei denen die Dosis stark reduzieren muß, um nicht die offene OSG-Luxation intubiert/beatmet ins Krankenhaus zu bringen... )

Viele Grüße,

Land-Ei

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