Fallbeispiel: "Pat. spuckt Blut"

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Dr. A. Flaccus
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Fallbeispiel: "Pat. spuckt Blut"

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 16.05.05, 19:11

Guten Abend!

Den RD erreicht folgende Alarmmeldung: "Pat. spuckt Blut"

Bei Eintreffen von RTW/NEF bietet sich folgendes Bild:

Pat. liegt im rundherum blutbespritztem Bad.
Ansprechbar, voll orientiert aber blaß und schweißig
RR syst. 60 mmHg, Herzfreq. 130/min
Der Pat. spuckt hellrotes Blut in großen Mengen
Durch Koagelbildung droht er teilweise zu ersticken
Nach Absaugen ist die Atmung frei, kein Stridor, Sättigung nicht meßbar

Fremdanamnese: Bekanntes, inoperables "Rachenkarzinom", mehrere Sitzungen Chemo und Bestrahlung, PEG-Sonde liegt (offensichtlich kommt keine Nahrung am Tumor mehr vorbei...).
Pat. ist in Onkologie des NEF-Standortes bekannt, letzter Aufenthalt vor 4 Wochen. Es ist Sonntag.

Was tun Sie?

mfg
Dr. A. Flaccus
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Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 16.05.05, 19:20

Danke Herr Flaccus für das neue Fallbeispiel.
Diesmal ist es sicher medizinisch weniger komplex wie aus ethischer Sicht.

Bei beinahe infauster Prognose Maximaltherapie zu fahren fällt sicher nicht leicht.

Nehmen wir an, ich wäre Akademiker:

Im geschilderten Fall würde ich trotzdem dazu neigen. Also aggressive Infusionstherapie, ggf. Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung . (Hoffentlich bereitet das CA kein Intubationshindernis).

Ich würde hoffen dass das CA dann klinisch nochmal palliativ therapiert werden kann, so dass irgendwann ein friedliches Einschlafen möglich ist. In der oben geschilderten Situation kann man davon sicher nicht ausgehen. Oder doch?

Bin wirklich hin- und hergerissen, mal sehen was andere dazu sagen.
Erik Eichhorn
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gasmann
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Beitrag von gasmann » 16.05.05, 20:55

Hallo!

Danke für das gute Fallbespiel!

Also mir persönlich würden die Angaben noch nicht reichen, um dem Patienten eine infauste Prognose zu bescheinigen, die mein Handeln beeinflussen würde.

1. inoperables "Rachen-Ca" heißt nicht, dass es nicht durch Radiochemotherapie zu behandeln ist. (sprechen manchmal erstaunlich gut auf die Therapie an)

2. Blutung muß nicht unbedingt durch Tumorwachstum bedingt sein. Kann sich auch um eine Bestrahlungsfolge handeln, oder vielleicht sogar aus dem Bereich Ösophagus/Magen kommen.

3. PEG-sonde haben in der Regel alle diese Tumorpatienten

Also, gab es weitere Informationen?

Ich würde natürlich zuerst die normale Routine machen (Monitoring, Zugang, Volumentherapie, Sauerstoffgabe, leichte Oberkörperhochlagerung).
Es sollte auch eine schonende Inspektion des Rachenraums erfolgen. Vielleicht kann man schon so eine Blutungsquelle ausmachen, die man evt. abdrücken kann.

Falls der Patient nicht sichtlich ateminsuffizient wird und ausreichend Schutzreflexe hat, würde ich mich mit einer Intubation zurückhalten. Aus der Situation can´t intubate kann hier ganz schnell auch can´t ventilate werden.

Wie weit ist es denn bis zum Krankenhaus?

Bin gespannt wie es weitergeht

Gruß Gasmann

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 17.05.05, 18:31

Moin!

gasmann hat geschrieben:
1. inoperables "Rachen-Ca" heißt nicht, dass es nicht durch Radiochemotherapie zu behandeln ist. (sprechen manchmal erstaunlich gut auf die Therapie an)

2. Blutung muß nicht unbedingt durch Tumorwachstum bedingt sein. Kann sich auch um eine Bestrahlungsfolge handeln, oder vielleicht sogar aus dem Bereich Ösophagus/Magen kommen.

3. PEG-sonde haben in der Regel alle diese Tumorpatienten

Also, gab es weitere Informationen?

(...)
Wie weit ist es denn bis zum Krankenhaus?



Also: Bis zum KH - keine fünf Minuten Fahrt. Pat. ist , wenn man absaugt :!: - suffizient in der Atmung, aber man saugt ständig :cry: , und zwar ohne Saugeraufsatz, sondern mit dem "dicken" Basisschlauch...

Weitere Infos gab es vor Ort nicht, außer daß der Pat. "schon mal etwas geblutet" habe. Wann das genau war, warum und wie stark, blieb unklar.

Kernfrage für den NA: Narkose und Intubationsversuch (Geht das überhaupt? Und was, wenn es nicht geht???) bei zunehmend schwächer werdendem Pat. oder "scoop and run" (3. Stock!)
:?:

Bin gespannt auf weitere Vorschläge!
Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 17.05.05, 19:25

Hallo !

Wirklich ein interessantes Fallbeispiel, medizinsische Herausforderung und ethische Gedanken schießen mir so durch den Kopf.

Bei 5 min bis zur Klinik (trotz drittem Stock) neige ich persönlcih dazu, die Entscheidung in die Klinik zu veschieben und unter scoop and run zu versuchen, die Klinik zu erreichen.

Was wenn ich sehe, das wird sich nicht ausgehen ?

Den Bedenken von gasmann Rechnung tragend doch Maximaltherapie oder Opiat und weiterfahren, trotz Verschlechterung des Patienten ?

Mir geht es wie Erik, ich bin hin - und hergerissen zwischen medizinischen Aktionismus und klerikalem Händefalten ...

Auf jeden Fall bin gespannt, wie es weiter geht ...

Gruß
Dr.Ch. Erbschwendtner
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Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 19.05.05, 19:11

Hallo,

meine Frage ist:

Was sagt eigentlich der Patient dazu?

besteht eine Verfügung, oder kann sich der Pat. noch klar äußern? Wie stehen die Angehörigen dazu?

Nun zum medizinischen Teil:

Sollte bei Narkoseeinleitung die Intubation nicht möglich sein, bestehen alternativen?
Suffiziente Funktion von Combitubus oder Pharynxtubus ist m.E. ungewiss. Besteht Equipment und Erfahrung im Bereich des chriurgischen AWM?

Aus meiner Sicht sollte, wenn sich der Pat. nicht dagegen entscheidet (bzw. entschieden hat) die maximale Therapie laufen!

Gruß

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 19.05.05, 19:26

Moin!

Thomas H. hat geschrieben:Suffiziente Funktion von Combitubus oder Pharynxtubus ist m.E. ungewiss. Besteht Equipment und Erfahrung im Bereich des chriurgischen AWM?


Combitube und Larynx/Pharynxtubus sind m.E. hier sogar obsolet! Es blutet ein Tumor im Rachen von unklarer Form und Ausdehnung - da richten diese sonst so wertvollen Atemhilfen wohl eher Schaden an.

Bleibt als Alternative: Die Not-Tracheotomie, mit welcher der NA aber keinerlei Erfahrung hat! Noch dazu: Wie weit geht der Tumor nach unten?

Alles unklar, alles schwierig und der Pat. kann vor lauter Blut im Mund weder reden noch seinen Willen äußern. Er konzentriert sich ganz auf´s atmen und damit auf´s nackte Überleben! es hat Todesangst, weil er zu ersticken droht!

Soll der NA da vor Ort ernsthaft den Willen des Pat. erfragen :?:

mfg
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virus
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Beitrag von virus » 19.05.05, 22:50

Hallo,

erstmal muss ich sagen, dass es ein echt gutes Fallbeispiel ist!

Aber ich habe da mal ein Zwischenfrage. Bei einem systolischen Druck von 60mm/Hg, einer Frequenz von 130 und einem blassen Patienten der zusätzlich schweißig (kalt?) ist, würdet ihr da nicht eine Schocklage in Betracht ziehen oder ist es in Anbetracht dieser Situation gänzlich auszuschließen???

Ich würde sagen, der Patient sollte schnellst möglich in die Klinik gebracht werden... Bin aber mal völlig gespannt, wie die Sache ausgeht?!

Mfg

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 20.05.05, 12:23

Hallo,

ich muss DocAlf Recht geben wenn er die o.g. Mittel als kontraindiziert betrachtet.

Mal rein hypotetisch angenommen ich hätte die Verantwortung in diesem Einsatz würde ich versuchen den Willen des Pat. zu erkennen, und sei es nur durch kopfschütteln bzw. zur nicken. M.E. ist dass das Maß aller Dinge!

Wenn das nicht möglich ist würde ich zu einem "Run and treat" Vorgehen tendieren, d.h. agressive Volumentherapie (evtl. SVR) und den Pat. unter Absaugung u.ä. versuchen in das ja recht nahe liegende KH zu transporieren.

Wichtig erscheint mir dass das KH umfassend über die Situation informiert wird, so dass z.B. eine fiberoptische Intubation ohne Zeitverzögerung möglich ist/wird!

Aber, und das muss man gerade im RD erkennen, hin und wieder gibt es eine "no-way-out"-Situation. Auch wenn das frustrierend ist, sollte dann das RD-Personal nur noch palliativ tätig sein, dh. z.B. suffiziente Analgesie!

gruß

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.05.05, 19:00

Moin, moin!

Thomas H. hat geschrieben:
Wenn das nicht möglich ist würde ich zu einem "Run and treat" Vorgehen tendieren, d.h. agressive Volumentherapie (evtl. SVR) und den Pat. unter Absaugung u.ä. versuchen in das ja recht nahe liegende KH zu transporieren.

Wichtig erscheint mir dass das KH umfassend über die Situation informiert wird, so dass z.B. eine fiberoptische Intubation ohne Zeitverzögerung möglich ist/wird!



Das ist quasi die "Auflösung" des Falles, denn genau so lief es. 18 min. nach Erstkontakt in der Wohnung waren wir in der Notaufnahme der Klinik.

Dort hatte man bereits die Akten des Pat. parat: fortgeschrittenes CA. mit Progress(!) unter Chemo + Bestrahlung. Es gab bereits zwei "Blutungsereignisse" zuvor, aber nicht so heftig.

Vier Ärzte in der Notaufnahme und auch das Pfelgepersonal waren sich einig, hier palliativ vorzugehen. Es wurde unter Fiberoptik-Bereitschaft Narkose eingeleitet (hätte die Optik bei soviel Blut wirklich geholfen :?: ) und im 2. Versuch gelang die Intubation an einem fast den gesamten Rachen ausfüllendem Tumor vorbei.

Unter hochdosiertem Morphin verstarb der Pat. 90 min. später.

Ich denke, es war richtig so.

mfg
Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 29.05.05, 20:48

Unter hochdosiertem Morphin verstarb der Pat. 90 min. später.

Ich denke, es war richtig so.


Hallo !

Meine Anerkennung für diesen Fallbericht. Er zeigt den Entscheidungsnotstand eines NA sehr gut auf. ebenso die schwierige Entscheidungssituationen bei präexistenten Krankheiten.

Etwas kritisch möchte ich den klinischen Verlauf hinterfragen: eine Intubatio als palliative Maßnahme ???
Wenn ich es richtig verstanden habe, massive Blutung - nicht zu stillen, Zeichen des hämorrhagischen Schockes - Warten auf ...?
Ob ich da in tiefer Analgosedierung nicht auch eine Aspiration in Kauf nehmen kann ... ???

Aber das sind eben diese schwierigen Entscheidungen in Extremsituationen.

In Summe denke ich, daß der Patient vom Notarzt bis zum Klinker gut und seinem Erkrankungsstadium entsprechend behandelt wurde.

Gruß

Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 30.05.05, 16:37

Moin!

Dr. Ch. Erbschwendtner hat geschrieben:Etwas kritisch möchte ich den klinischen Verlauf hinterfragen: eine Intubatio als palliative Maßnahme ???
Wenn ich es richtig verstanden habe, massive Blutung - nicht zu stillen, Zeichen des hämorrhagischen Schockes - Warten auf ...?
Ob ich da in tiefer Analgosedierung nicht auch eine Aspiration in Kauf nehmen kann ... ???


Kann man, wollten aber alle Anwesenden nicht, bzw. wurde gar nicht in Erwägung gezogen: Nur Sedierung hätte dann den Pat. ganz klar ersticken lassen. Das war nicht gewollt.

Aber wie Sie schon selbst schreiben: In solchen Fällen ist es schwierig, alles richtig zu machen.

mfg
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 30.05.05, 19:30

Hallo !

In solchen Fällen ist es schwierig, alles richtig zu machen.


Was ist richtig ? Was ist falsch ?

Das ist ja in diesen Situationen immer das schwierige!

Ich persönlich möchte mir da kein Urteil anmassen. In solchen Fällen versuche ich (genauso wie Sie, wie ich diesem Beitrag entnehme) möglichst das Beste für den jeweiligen Patienten zu erreichen, da wird die Entscheidung nicht immer Evidence based, aber dafür menschlich sein.

Meine Hochachtung zu dem Management!

Erbschwendtner
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