Auslösezeitpunkt bei ICSI

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Nachtschattengewächs
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Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 23.01.19, 16:46

Hallo Herr Fischer,

ich habe schon wieder eine Frage zur Follikelreifung und dem besten Auslösezeitpunkt bei ICSI. Meine grobe Vorgeschichte kennen Sie ja: Befinde mich in der ICSI-Stimulation im Antagonistenprotokoll mit Cetrot..., HMG und Pergov.... In der ersten Stimulationswoche wuchsen die Eizellen quasi gar nicht. Am 10. Stimu-Tag (also am Montag) hatten meine Eierstöcke mühselig 6 Follikel produziert, die alle zwischen 10-13 mm lagen. Die Schleimhaut lag bei 7 mm, war schön dreischichtig. E2 lag Montag bei 1200.

Heute ist der 12. Stimu-Tag und innerhalb der letzten 2 Tage sind meine Follikel völlig abgedreht und total außer Rand und Band. Im Ultraschall waren heute ca. 10 Follikel, eines ist innerhalb von 2 Tagen zu einem Wachstumsmonster mutiert und plötzlich 19 mm groß. Demnach sah das Follikelbild heute wie folgt aus:

1x 19 mm
2x 17 mm (knapp, vielleicht auch nur 16,8 mm)
2x 15 mm
3x 14 mm
und viele kleinere.

Die Schleimhaut ist - wie auch bei vorherigen Versuchen - erneut plötzlich geschrumpft. Nun nur noch 5,2 mm, aber immer noch 3-Schichtig. Meine Ärztin sagte, sie sei halt kompakter geworden, aber offenbar tue sich irgendwas.
Der E2-Wert passt nicht wirklich zu dem plötzlichen Wachstumsschub. Während er sich sonst zuverlässig alle 2 Tage verdoppelt hat, liegt er heute "nur" bei 1992.

Meine Ärztin und ich hatten heute eine lange Diskussion über den richtigen Auslösezeitpunkt.
Variante 1: Heute direkt auslösen, weil die Follikel nun offenbar schnell wachsen und wir somit zumindest Chance auf die Größeren haben. Zudem scheint die Schleimhaut irgendwie schlapp zu machen oder zumindest irgendwas im Schilde zu führen.
Variante 2: Morgen oder übermorgen auslösen, in der Hoffnung, die Mittelgroßen Follikel noch mitzunehmen. Zudem könnte der E2-Wert (der in meinen vorherigen Versuchen mit ca. 4000-6000 wesentlich höher lag) noch ein bisschen aufholen. Fraglich wäre hier wohl, was die Schleimhaut in der Zeit anrichtet.

Ich bin hin- und hergerissen. Letzten Endes hat die Ärztin nach Rücksprache mit ihrem Team eine Entscheidung getroffen. Ich zweifele jedoch noch immer.

Meine Frage an Sie: Was hätten Sie gemacht? Variante 1, also heute auslösen? Oder Variante 2, noch ein oder zwei Tage weiter stimulieren? Und: Warum würden Sie sich für Variante 1 oder für Variante 2 entscheiden?

Für Ihre Meinung wäre ich sehr dankbar!

Dr.med.Holger Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Dr.med.Holger Fischer » 23.01.19, 17:54

Guten Abend,
ich würde morgen auslösen, dann haben die anderen kleineren Follikel noch eine Chance, etwas zu reifen und können evtl. zur Punktion gewonnen werden. Merkwürdig und für mich momentan nicht erklärbar ist das Verhalten der Schleimhaut.
Grüße Dr. Fischer
Unter Bezugnahme auf § 7 (3) der Berufsordnung für Ärzte ist mein Beitrag eine Stellungnahme,die auf den vorliegenden Angaben beruht .Sie ersetzt aber nicht die persönliche Beratung, Untersuchung und Behandlung durch Ihren Arzt.

Nachtschattengewächs
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 23.01.19, 18:08

Hallo Herr Fischer,

vielen Dank für Ihre wieder so schnelle Antwort.

So ein Mist: Ich persönlich tendierte auch dazu, morgen auszulösen, aus dem selben Grund wie sie (damit die kleinen noch eine Chance haben). Die Ärztin hingegen hat sich für heute entschieden. Warum, weiß ich nicht... Es findet nun also Freitag die Punktion ab, leider mit einem sehr unguten Gefühl bei mir :-(.

Was meine Schleimhaut macht, verstehe ich leider auch nicht. Ich hatte ja schon fast die Vermutung, dass evtl. trotz Cetrotide heute Nacht oder so schon ein Eisprung stattgefunden hat. Vielleicht ist sie zwar "gerade noch" dreischichtig, befindet sich jedoch bereits seit einigen Stunden im Umbauprozess und ist deshalb kurzzeitig eingesunken?
Meine Schleimhaut ist wie gesagt schon öfter geschrumpft, allerdings fand das bis jetzt immer erst nach dem Auslösen statt und nicht vorher. Komisch finde ich nämlich auch den Östrogenwert. Der hatte sich sonst IMMER alle 2 Tage mindestens verdoppelt, eher sogar mehr. Dass er sich bis heute nicht so großzügig verdoppelt hat, macht mich auch stutzig.

Ich verstehe nicht, was meine Schleimhaut und Follikel sich da denken... Vielleicht war auch das der Gedanke meiner Ärztin und Grund für das heutige Auslösen?

Ich rechne mit dem schlimmsten Ergebnis, wenn ich am Freitag aus der Narkose aufwache :-(

Vielen Dank für Ihre Worte und Hilfe!

Dr.med.Holger Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Dr.med.Holger Fischer » 24.01.19, 08:35

Hallo,
es kann ja durchaus bis zur Punktion noch ein gewisses Wachstum erfolgen, es ist ja nicht so, dass nach HCG-Gabe sofort der ( theoretische) ES stattfindet. Im Mittel findet dieser nach 24-36 Std ( eher 36 Std,) statt. Ich nehme ja nicht an, dass unter dem Aspekt bereits jetzt ausgelöst wurde, um nicht am Samstag punktieren zu müssen. Jedenfalls drücke ich Ihnen die Daumen.
Grüße Dr. Fischer
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Nachtschattengewächs
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 24.01.19, 14:58

Dankeschön für Ihre aufbauenden Worte.

Tatsächlich stand auch eine Punktion am Samstag im Raum. Die Ärztin sagte offiziell, sie habe Bauchschmerzen, noch länger zu warten mit dem Auslösen, weil "der große Follikel sonst alle anderen, sowie die Schleimhaut kaputt machen würde". Das fand ich ein bisschen merkwürdig, da eine Größe von etwa 20 mm (die hätte der größte Follikel ja vermutlich heute erreicht, wenn wir heute Abend ausgelöst hätten) meiner Ansicht nach keinesfalls besorgniserregend wäre - eher im Gegenteil.
Noch eher konnte ich da das Argument mit der Schleimhaut nachvollziehen: Irgendwas scheint sich ja tatsächlich innerhalb der letzten 2 Tage negativ bei der Schleimhaut verändert haben, wenn sie geschrumpft ist.
Alles andere (Follikelgrößen, E2-Wert usw.) hätte meines Erachtens dafür gesprochen, noch einen Tag mit der Punktion zu warten. Warum die Ärztin es so eilig hatte, ist mir auch nicht so recht klar und natürlich kam auch mir der Gedanke, dass sie vermutlich lieber freitags als samstags punktiert. Das ist aber reine Spekulation von mir.

Um den kleineren Eizellen noch einen besseren Schub zu geben, sollte ich dieses Mal mit 10.000 IE Brevactid auslösen - während ich bei den vorherigen Versuchen lediglich mit 6.500 IE Ovitrelle ausgelöst habe. Ob das nun aber den entscheidenden Unterschied macht, wage ich zu bezweifeln...

Da ich bereits im ersten ICSI-Versuch bei ähnlichem Follikelwachstum/Verteilung und ähnlicher Größe ausgelöst habe, rechne ich stark damit, dass die kleinen Follikel es nicht schaffen. Vermutlich werden es 1-2 reife und ein paar unreife sein.
Diesbezüglich würde mich Ihre Meinung auch noch interessieren: Laut Kiwu-Zentrum haben unreife Eizellen, die im Reagenzglas noch nachgereift werden - sofern sie befruchtet werden - eine eben so gute Chance zur Schwangerschaft zu führen, wie reife Eizellen. Meinen Recherchen nach führen nachgereifte Eizellen jedoch äußerst selten, wenn überhaupt, zur Schwangerschaft. Ich finde deshalb, dass man die nachgereiften Eizellen nicht wirklich zur Schwangerschaftschancen hinzuzählen kann Wenn also beispielsweise 1 Eizelle reif ist und 4 weitere nachgereift werden, dann besteht meines Erachtens lediglich bei der einen, reifen Eizelle eine reele SS-Chance.

Sehen sie das auch so? Oder sehen Sie bei nachgereiften, befruchteten Eizellen eine ebenso hohe SS-Chance, wie bei den von Anfang an reifen Eizellen?

Viele Grüße

Dr.med.Holger Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Dr.med.Holger Fischer » 24.01.19, 16:12

Hallo,
"Meinen Recherchen nach führen nachgereifte Eizellen jedoch äußerst selten"- so ist es leider.
Grüße Dr. Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 24.01.19, 17:10

Vielen Dank für Ihre erneute Einschätzung!

Gilt das Ihrer Ansicht nach generell für alle nachgereiften Eizellen, also auch für welche, die innerhalb von 2-3 Stunden im Labor zur Reife führen und befruchtet werden?

Ich frage deshalb so ausführlich, weil ich davon ausgehe, dass wir morgen ein paar unreife Eizellen dabei haben werden. So war es letztes Mal auch und sie konnten innerhalb von 2-3 Stunden nachgereift werden.

Für mich wäre nun wichtig zu wissen, wie die SS-Chancen bei diesen (fast) reifen Eizellen stehen, da ich - je nach Anzahl reifer, unreifer und fast reifer Eizellen - morgen spontan entscheiden werde, ob wir nach der Punktion abbrechen und auf die Befruchtung verzichten. Meine Kasse wertet das dann nicht als Versuch. Wichtig für die Entscheidung wäre jedoch, ob die Chancen bei fast reifen Eizellen aus Ihrer Sicht ebenfalls schlecht stehen.

Über eine wieder so ehrliche Einschätzung würde ich mich sehr freuen!

Dr.med.Holger Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Dr.med.Holger Fischer » 24.01.19, 17:52

Guten Abend,
leider liegen mir keine Statistiken über die nachreifenden Follikel bzgl. der detaillierten Chancen vor. Ich weiß lediglich, dass diese Nachreifung nicht die Erwartungen erfüllt. Vielleicht finden Sie dank Internet diesbezüglich noch näheres heraus.Ich würde die Entscheidung vom morgigen US abhängig machen. Finden sich noch Follikel mit 17 cm, könnte es nicht schlecht sein. Mehr kann ich leider nicht sagen. Man findet ja des Öfteren nach HCG-Gabe Follikel, die enorm gewachsen sind und durchaus auch zur Befruchtung geeignet sind.
Grüße Dr. Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 24.01.19, 18:42

Vielen Dank noch einmal!

Die Idee mit dem Ultraschall finde ich sehr gut! Dann werde ich darauf bestehen, bevor wir die Narkose durchführen. Vielleicht finde ich im Internet auch noch etwas bzgl. der nachgereiften Follikel heraus.

Ansonsten versuche ich, nun auf mich zukommen zu lassen und vor allem, dass die Entscheidung morgen eindeutig wird. Lieber eindeutig ein schlechtes Ergebnis und klarer Abbruch, als so eine schwammige Situation. Bestenfalls nehme ich natürlich auch gerne ein überraschend gutes Ergebnis in Empfang :-).

Ich werde dann hier nochmal berichten!

Viele Grüße und einen schönen Abend noch an Sie!

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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 25.01.19, 13:49

Hallo Herr Fischer,

ich wollte kurz vom Ergebnis der Punktion berichten. Wie befürchtet war das Ergebnis, wie ich vermutet habe: 1 Eizelle reif, 3 fast reif.... Innerhalb einer Stunde Wartezeit nach der Punktion waren 2 der Eizellen im Labor nachgereift. Sie waren also vermutlich wirklich fast reif. Die 4. Eizelle soll bis heute Mittag reif sein.
Die Ärztin sagte, es sei der perfekte Zeitpunkt gewesen. Hätten wir einen Tag länger gewartet, wären die Eizellen überreif gewesen. Ich persönlich wage das stark zu bezweifeln - mein Mann hingegen fand das Argument überzeugend und warf mir mangelndes Ärztevertrauen vor.

Nach einer Ehekrise im Aufwachraum (mein Mann wollte den Versuch durchführen - ich wollte abbrechen), hat mein Mann sich nun durchgesetzt. Wir machen den Versuch und hoffen auf eine gute Befruchtungsrate.

Ich vermute, Sie können zur Einschätzung, wie die Chancen bei den zügig nachgereiften Eizellen stehen - sofern sie befruchtet werden - eher schlecht eine Einschätzung abgeben?

Das Spermiogramm soll sehr erfreulich (also in Anbetracht der Vergleichswerte von den letzten Malen vermutlich im Normalbereich) gewesen sein. Zur Schleimhauthöhe hat die Ärztin sich geweigert etwas zu sagen, damit ich mich nicht noch mehr mit Zahlen und Grübeleien verrückt mache - wobei genau das "Nichtsagen" nun bei mir die Spekulation auslöst, dass die Schleimhaut weiterhin nicht so prall war...

Viele Grüße

Nachtschattengewächs
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 26.01.19, 16:53

Hallo Herr Dr. Fischer,

leider habe ich heute die Nachricht bekommen, dass alle meine 4 (reifen und nachgereiften) Eizellen nach dem Einspritzen degeneriert sind. Somit hat nun also keine Eizelle überlebt und unser 3. Versuch endet ohne Transfer.

Was besagt die Degenerierung über meine Eizellen? Kann es daran liegen, dass sie nicht richtig reif waren und somit zu empfindlich für die Spermieninjektion? Oder kann auch eine ungute Technik des Labors zur Degenerierung geführt haben?
Oder aber sagt die Degenerierung etwas über die Qualität meiner Eizellen aus?

Mich würde Ihre Einschätzung sehr interessieren, da wir in allen 3 Versuchen sehr grenzwertige Ergebnisse hatten. Trotz AMH von 3,2 und meinem Alter von 34 Jahren hatten wir nie mehr als 4 Eizellen:

1. Versuch: 4 Eizellen (2 reif, 2 fast reif), alle befruchtet, 2 Blastos blieben übrig - negativ (33 Jahre)
2. Versuch: 2 Eizellen reif, davon eine befruchtet, an Tag 2 als 4-Zeller eingesetzt - negativ (33 Jahre)
3. Versuch: 4 Eizellen (1 reif, 3 fast reif) - am nächsten Tag alle degneriert. (34 Jahre alt)

Verschiedene Protokolle (Long- und Antagonist), sowie verschiedene Medikamente (Kombination aus Puregon und Menogon, sowie Pergoveris und Menogon) haben wir ausprobiert. Da der erste Versuch der beste war, haben wir im 3. Versuch wieder genauso stimuliert (selbes Protokoll, selbe Medis) - mit allerdings wesentlich schlechterem Ergebnis...

Mein Mann und ich zweifeln nun sehr, ob weitere Versuche überhaupt Sinn machen, wenn meine Eizellqualität so schlecht ist und offenbar immer schlechter werden.
Ich persönlich klammere mich ja noch an die Blastos aus dem ersten Versuch, die ursprünglich gut aussahen. Mein Mann hingegen meint, dass die schlechten Versuche ja leider überwiegen und auch generell bei mir offenbar kaum/wenig reife Eizellen zu holen sind. Da stehen die Chancen ja auch für die Zukunft nicht gut...

Können Sie mir anhand der bisherigen Versuche und Ergebnisse eine grobe Einschätzung zur Eizellqualität geben? Haben wir im ersten Versuch einfach Glück gehabt? Sehen Sie einen Sinn darin, weitere ICSI-Versuche mit eigenen Eizellen zu probieren? Oder würden Sie - ganz ehrlich - eher zur Eizellspende raten?

Über eine ganz ehrliche Einschätzung würde ich mich sehr freuen!

Dr.med.Holger Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Dr.med.Holger Fischer » 26.01.19, 17:47

Guten Tag,
"Mein Mann und ich zweifeln nun sehr, ob weitere Versuche überhaupt Sinn machen, wenn meine Eizellqualität so schlecht ist und offenbar immer schlechter werden."- so sehe ich das leider auch.
Nach der Punktion erfolgt ja nicht sofort danach die ICSI, sondern man wartet meist eine 4-6 stündige Nachreifung ab in einem speziellen Nährmedium.Dann erfolgt die Beurteilung der Oozyten. Falls diese als unreif eingestuft werden, kann man eine längere Nachreifung im Nährmedium von etwa 12-24 Std. zur Nachreifung durchführen.Ób das Ziel erreicht wird, erfolgt durch die Beurteilung der Polkörperchen. Ich vermute, dass bei diesen Arbeitsschritten die Oozyte degenerierte. Ob eine Nachreifung erforderlich war, weiß natürlich nur der Beurteiler.
Man kann generell nicht sagen, ob die Mißerfolge an einer mangelnden Eizellqualität ( Oozyten) gelegen haben. Auch bei Patientinnen, die optimale Oozyten haben und ICSI nur wegen des pathologischen Spermiogramms erfolgt, ist die darauf folgende Implantation mit mindestens positivem ß-HCG eben auch nicht über 30 %.
Ihre Chancen lägen grob gesagt für jegliche Form von IVF bei maximal 30 % so jedenfalls reine Statistiken. Bemerkenswert ist es schon, dass in über 80 % von IVF ein Transfer erfolgen kann, aber dennoch nur in 30 % eine Schwangerschaft auftritt. Bei Ihnen kommt es leider noch nicht einmal zu einem Transfer-mit Ausnahme des zweiten Versuches. AMH spielt bei IVF keine wesentliche Rolle.
Grüße Dr. Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 26.01.19, 19:27

Hallo Herr Fischer,

vielen Dank für Ihre ausführliche Einschätzung und Erklärung. Nun ist mir der Schritt der Nachreifung auch ein bisschen verständlicher. Vermutlich konnte man somit zum Zeitpunkt der Eizellentnahme auch noch kaum eine klare Aussage über die Qualität treffen.

Ich vermute, ich brauche Sie nicht zu fragen, ob die Chancen bei einer EZ-Spende besser stünden? Theoretisch dürfte die SS-Chance ja auch in diesem Fall nicht höher als 30% liegen, da es sich ja auch hier um IVF/ICSI handelt? Die Frage wäre also, ob der Wechsel zur EZ-Spende mehr Erfolg verspricht? Meine Gebärmutterschleimhaut mit 5 mm und merkwürdigem Verhalten (plötzlichem Schrumpfen mitten im Versuch) spricht ja auch nicht gerade für die besten EZ-Spende-Voraussetzungen?!

Ganz ehrlich: Was würden Sie mir raten?

1. Weitere ICSI-Versuche
2. EZ-Spende
3. Beides auf Grund meiner Voraussetzungen vermutlich wenig erfolgsversprechend?

Mir ist klar, dass es eine sehr individuelle Entscheidung ist. Aber dennoch würde mir eine fachliche Meinung ohne Eigeninteresse (wie sie ja leider manche Behandlungszentren haben) sehr helfen, um zumindest eine realistische Einschätzung über Erfolg und Misserfolgsprognose zu haben.

Viele Grüße

Dr.med.Holger Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Dr.med.Holger Fischer » 27.01.19, 08:15

Hallo,
wenn tatsächlich das Endometrium ( Schleimhaut) nur 5mm miten im Zyklus betrug, wäre eine Implantation sowieso fast nicht möglich. Sie sollte mindestens 8 mm hoch aufgebaut sein.
Weiterhin IVF-Maßnahmen halte ich für wenig sinnvoll. Auch mit der Eizellspende wäre ich zum momentanen Zeitpunkt eher zurückhaltend. Vielleicht sollte man zunächst die Ovarien 3 Monate in Ruhe lassen, dann evtl. wieder 3 Zyklen mit Clomifen ( 50 -100 mg) starten, wobei man bei Clomifen in Ihrem Fall unbedingt ab ZT 1-14 zusätzlich 2 mg Estradiol geben sollte, da ja bekanntlich Clomifen einen antiöstrogenen Effekt hat. Ich habe jetzt aber nicht mehr in Erinnerung, wie es sich seinerzeit mit Clomifen verhielt.
Grüße Dr. Fischer
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Re: Auslösezeitpunkt bei ICSI

Beitrag von Nachtschattengewächs » 27.01.19, 14:01

Hallo Herr Fischer,

ja, die Schleimhaut war sogar während der hohen ICSI-Stimulation nur bei 5 mm. Ich habe auch das Gefühl, dass es am besten wäre, meine Eierstöcke erstmal ein bisschen in Ruhe zu lassen. Je mehr ich experimentiere, desto schlechter scheinen sie zu reagieren.

Ihre Idee mit dem Clomifen in Kombination mit Östrogenen finde ich aber äußerst interessant. Das wäre noch eine ganz neue Option, die ich in ein paar Monaten dann auf jeden Fall ausprobieren werde.
Bisher gab es keine Behandlungsversuche mit Clomifen, deshalb kann ich nicht sagen ob/wie ich darauf reagieren würde. Aber einen Versuch wäre es wohl auf jeden Fall wert.

Vielen Dank für Ihre stetige Hilfe!

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