Fallbeispiel - "Neurologisch unklar"

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Thomas H.
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Fallbeispiel - "Neurologisch unklar"

Beitrag von Thomas H. » 24.02.05, 17:26

Folgendes Fallbeispiel:

RTW und NEF werden von der örtlichen Leitstelle in den Nachbarkreis alarmiert. Einsatzstichwort konnte uns keins gegeben werden. Während das NEF Richtung KH fährt um den NA aufzunehmen. Nach dem Kanalumschalten erhalten wir von der Nachbar-LST das Stichwort "Neurologisch unklar". Folgende Situation vor Ort:
(Eintreffen RTW ca. 5 min vor NEF)

Weibl. Patientin 30 Jahre sitzt zusammen gesunken auf einem Sofa und scheint psychisch denkomepsiert zu sein.
Genaueres: Pat. ist am weinen, reagiert nur auf äußerst geziehlte ansprache ist orientiert (Zeit/Ort/Geschehen). Werte sind allesammt im Normalbbereich. Im Einzelnen:
RR: 130/70
SpO2: 96 ohne O2
HF: 90 bpm
EKG: Sinusrhythmus
Nach dem erheben dieser Werte trifft das NEF ein. So viel Spass beim raten!

Gruß

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Re: Fallbeispiel

Beitrag von Paravatar » 24.02.05, 18:20

Thomas H. hat geschrieben:Folgendes Fallbeispiel:
EKG: Sinusrhythmus
Nach dem erheben dieser Werte trifft das NEF ein. So viel Spass beim raten!


ich versuche es mal ohne raten, und eher mit gezieltem nachfragen :) - bevor sich unsere docs mal wieder über das fallbeispiel hermachen *g*

1. Was für einen eindruck macht die Dame? Wie ist ihr AZ?
2. Wie sieht die Wohnung aus?
3. Sind Angehörige im Raum? - Wenn ja bitte ich sie zur seite und befrage sie nach der Situation
4. ich versuche die Patientin rücksichtsvoll auf das vorgeschen hin anzusprechen? SAMPLE anamnese usw.
Diagnose, die - Ärztliche Kunst; besteht darin, den Gesundheitszustand der Börse eines Patienten festzustellen, um zu wissen, wie krank man ihn machen darf.
(Ambrose Bierce)

Thomas H.
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Fallbeispiel

Beitrag von Thomas H. » 24.02.05, 19:01

Ein paar Antworten:

1. Guter AZ, man(n) könnte sagen attraktiv. Keine "offensichtlichen" Vorerkrankungen

2. Aufgeräumt, sauber und ordentlich.

3. Ja die Mutter der Patientin ist vor ort. Aus einer Fremdanamnese geht folgendes hevor:
Seit mehreren Tagen zunehmende Kopfschmerzen mit z.T. "Augenflimmern". Die Mutter fand die Tochter im Bad auf dem Boden liegend. Bewusstseinsklar. Nicht erbrochen.
Gleichzeitig ruft der Ehemann der Frau an (BF-ler und RettAss) und gibt uns weitere informationen: Heute geplante CT-Untersuchung wg. bestehendem Kopfschmerz mit verdacht auf Migräneanfälle. Als Dauermedikation besteht die Pille (Nichtraucherin!), Ein Schmerzmittel (wg. der V.a. Migräne) und ein Jodpräperat für die Schilddrüse. Bei der Medikation lässt sich aber nicht erruieren ob dies die vollständige ist!

4. Eine Anamnese mit der Pat. gestaltet sich als äusserst schwierig. Sie gibt nur Antwort wenn man sie mittels Berührung (kein Schmerzreiz) darauf aufmerksam macht das sie gemeint ist. Mehr als das sie im Moment keine Schmerzen hat, die Augen nicht flimmern und ihr nicht übel ist, ist aus ihr nicht herauszubekommen

Ich gehe mal davon aus das du unter 4. auch eine körperliche Untersuchung meinst. Während der NA mit dem Ehemann telefoniert führt der RettAss (RTW) die erste orientierte Untersuchung durch:Hier kommen ein paar interessante Details zum vorschein:
- Pupillen seitengleich und lichtreaktiv
- Herdblick linkes Auge
- Prellmarke frontaler Schädel (relativ frisch)
- kein Zungenbiss
- Babinski auf der linken seite negativ, rechte seite keine Reaktion feststellbar

Thomas H.
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Fallbeispiel

Beitrag von Thomas H. » 24.02.05, 19:15

Habe noch was vergessen:

Meningismus war negativ

Thomas H.
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Fallbeispiel

Beitrag von Thomas H. » 27.02.05, 19:13

Schade

scheinbar werden Fallbeispiele die nicht von Ärzten dargestellt werden nicht wirklich angenommen.

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Beitrag von Erik Eichhorn » 27.02.05, 19:43

Lieber Thomas,

herzlichen Dank für dein Fallbeispiel.

Über die momentane Beteiligung solltest du dir erstmal nicht zu viele Gedanken machen, die Anzahl der User schwankt von Tag zu Tag wie das Wetter :-)

Sicher werden sich auch unsere aktiven Akademiker noch zu deinem Fallbeispiel melden.
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Beitrag von gasmann » 27.02.05, 20:46

Hallo Thomas!

Vielleicht ist ja aus den Angehörigen noch etwas rauszubekommen:
- Hat sich die Pat. in letzter Zeit verändert?
- seit wann und wie häufig sind diese Kopfschmerzen aufgetreten und wie hat sie sie beschrieben?
- Welche Schmerzmedikamente hat sie genommen? (evt. auch wieviel und haben diese Linderung gebracht?)

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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 28.02.05, 13:28

Hallo Thomas !

1.) Finde ich Dein Fallbespiel sehr interessant.

2.) Darum habe ich noch etwas zugewartet:
ich versuche es mal ohne raten, und eher mit gezieltem nachfragen - bevor sich unsere docs mal wieder über das fallbeispiel hermachen *g*

Einfach etwas langsamer angehen, und allen Zeitgeben ein Statement abzugeben.

Insgesamt (bei normalen Vitalparametern und normalen Blutzucker) gehe ich von einem cerebralen Problem aus. Hier ist natürlich eine genaue Anamnese, Fremdanamnese und Untersuchung notwendig.

Fragen:

Blutzucker: (habe keinen Wert gefunden)
Dauer der Beschwerden ? (SAB - TU - Entzündung)
Trauma erhebbar ? Prellmarke frontal (ICH - SAB - SDH - EDH)
...

mit freundlichen Grüßen

Erbschwendtner
Dr.Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Paravatar » 28.02.05, 14:00

anm.

uff, eigendlich wollte ich ja weitermachen, aber das ganze ist irgendwie in meinem chaos untergegangen... immo habe ich viel anderes im kopf! z.b. abi/klausuren lernen. also, "macht euch drüber her!"
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Beitrag von Thomas H. » 01.03.05, 13:23

So na geht doch ;-)

Hat sich der Pat. die letzte Zeit verändert?

Da der Pat. nicht mehr bei den anwesenden Angehörigen wohnte ist hier keine befriedigende Antwort zu bekommen.

Seit wann und wie häufig sind die Kopfschmerzen aufgetreten?

Seit ca. 2 Wochen Häufigkeit unbekannt

Welches Analgetikum und Linderung?

Das genau Präperat ist mir entfallen (es war auch unserem Doc nicht bekannt). Lt. Angehörigen ist wenn überhaupt nur eine leichte Linderung aufgetreten

Blutzucker?

WIr haben den Blutzucker erst später (verbotener Weise) aus der Zugangsnadel gemacht. Er lag im Normalbereich.

Dauer der Beschwerden?

War nicht genau herauszufinden, ca. 3-4 Wochen. Wobei die letzen 2 Tage eine starke Verschlimmerung eingetreten ist.

Trauma?

Genau das war die große Preisfrage. Es war uns nicht möglich zu erheben wann diese Prellmarke entstanden ist. Ist sie ein Zeichen für die Ursache oder ist sie beim Sturz im Bad entstanden?



So mal alle Fragen soweit beantwortet. Noch ein paar kleine Hinweise. Als wir die Pat. im RTW hatten vielen noch ein paar kleine Ungereimtheiten auf:

- Mögliche leichte Parese rechtsseitig (sie bewegte die Seite nicht so oft und nicht so kraftvoll wie die linke)

- Weiterhin starke Wesensveränderung (die im Gesamteindruck der Rettungskräfte sehr dominant war)

- starke motorische Unruhe (evtl. Extrapyrimidale Symptome?) bei Somnolenz


So nun eine für uns (bzw. für den Doc) entscheidende Frage. Wo transportieren wir die Pat. hin? Zwei Möglichkeiten:

- Kreis-KH mit CT aber ohne Radiologie/Neurochirurgie/Neurologie ca. 15 min mit SoSi

- Universitätsklinik mit allem was man so braucht gute 60 min mit SoSi (Hubschrauber nicht möglich)

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Welches KH ?

Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 04.03.05, 12:44

Hallo Thomas !

So aus der Ferne ohne Ortskenntnisse eine nicht ganz leichte Entscheidung.

Ich würde mich bei 2 Wochen Anamnese wahrscheinlich so entscheiden:

1.) liegt das Kreis KH in Fahrtrichtung Uniklinik, würde ich primär ein CT im KKH machen.

2.) liegt das KKH nicht in dieser Richtung, wäre ich wahrscheinlich primär in die Uniklinik gefahren.

Frage NAH / RTH / ITH sekundär auch nicht möglich ?

Gruß

Erbschwendtner

PS.: Bin schon gespannt auf die Lösung, was hat die Patientin nun wirklich ?
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Beitrag von Thomas H. » 05.03.05, 16:38

Hallo,

1. Das wäre rein theoretisch möglich. Leider hat die MTA im besagten KKH nur Rufbereitschaft (Wochenende), wodurch der Zeitvorteil zu nichte gemacht werden würde.

Sekundärer Einsatz des RTH:

Eine Sache die wir gar nicht angedacht hatten. Hätte aber wahrscheinlich letztendlich auch nichts mehr geändert.

Wir haben uns entschieden direkt die Uni anzufahren.

Die ganzen Antworten waren schon in der richtigen Richtung. Das Problem war das diese Wesensveränderung so dominant war, das wir uns die ganze Zeit nicht sicher waren ob nicht doch eine "psychische Kiste" vorlag.

Nun zur Auflösung. Drei Tage später erfuhren wir die Diagnose. Seit 2 Wochen mehrere Mikro-Apoplexe (insg. 8 Stk.). Die akute Verschlechterung trat dann durch eine SAB ein! 4 Tage nach unserem Transport verstarb die Pat.

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