Wie weiter behandeln?

[Nachtschattengewächs]

Hallo Herr Fischer,

ich schreibe Ihnen ja nun schon seit einigen Jahren in immer wieder neuen Beiträgen und würde Sie heute gerne um Rat fragen, wie Sie an meiner Stelle weiter vorgehen würden. Hier noch einmal meine Vorgeschichte:

Mit 30 Jahren die Pille abgesetzt - keine Regelblutung, auf Grund einer Essstörung. Im Laufe der Jahre immer weitere Gewichtszunahme.

Oktober 2017 (33 Jahre alt) folgende Hormonwerte:

- AMH: 2,0
- FSH: 5,5
- LH: 1,9
- Östrogen: 18

Extrem schlechtes Ansprechen auf jegliche Stimulationen, trotz hochdosiertem HMG bei 3 ICSIs. Leider auch immer nur 2-4 Eizellen und davon meisten noch die Hälfte unreif. Und das obwohl eigentlich eine "normale" Anzahl von Antralfollikeln vorher gesichtet worden waren. Schleimhaut auch immer sehr niedrig (6-7mm), also gerade so an der Grenze.

Vorbehandlung im Vorzyklus der ICSIs erfolgte immer mit HRT (Cyc...P...)

Leider trotz weiterer Gewichtszunahme weiterhin Amenorrhoe.

August 2018 (34 Jahre alt) folgende Hormonwerte:

- AMH: 3,2
- FSH: 12
- LH: 4,5
- Östrogen: 35

Noch eine ICSI mit hochdosiertem HMG, viele Antralfollikel, jedoch erneut nur 3 Eizellen punktiert, davon wieder 2 unreif. Am nächsten Tag waren alle Eizellen degeneriert und konnten somit auch nicht befruchtet werden.

Weitere Gewichtszunahme, jedoch langsam Zweifel, inwiefern dies zum Erfolg führt.

März 2019 (35 Jahre alt) folgende Hormonwerte:

- AMH: 1,4
- FSH: 7,1
- LH: 2,3

5 Zyklen mit Hormonpumpe. Erstaunlicherweise gutes Ansprechen auf geringe Dosierung. Beste Schleimhaut meines Lebens (teilweise 8 mm). Leider trotzdem keine Schwangerschaft.

Meine große Frage ist nun, welche weitere Behandlungsform am erfolgsversprechendsten ist.

Ich frage mich bei meinen bisherigen Behandlungen, ob weitere ICSIs (die wir als Selbstzahler zahlen müssten) tatsächlich bei den wenigen, gewonnenen und übel aussehender Qualität eine höhere SS-Chance hätten, als weitere Versuche mit Hormonpumpe, auf die ich deutlich besser angesprochen bin. Trotzdem verliere ich langsam Geduld und Hoffnung .

Würden Sie eher zu einer weiteren Behandlung mit Hormonpumpe raten oder zu einer weiteren (sehr kostspieligen) ICSI?

Sofern ICSI: Würden Sie mit oder ohne HRT im Vorzyklus behandeln?

Meine große Unsicherheit ist, dass mein AMH ja immer besser ist (und auch mehr Follikel gesichtet wurden), wenn FSH erhöht war. Durch das HRT konnte FSH immer erfolgreich gesenkt werden (lag dann immer bei ca. 0,1 zu Behandlungsbeginn), allerdings waren dann zum Behandlungsstart auch alle im Vorzyklus gesichteten Antralfollikel verschwunden.

Sollte man also eher ohne HRT im Vorzyklus und somit mit höherem FSH, dafür aber auch mehr Antralfollikeln starten?

Oder sollte man eher mit HRT im Vorzyklus, dann mit niedrigerem FSH, dafür aber auch mit weniger Antralfollikeln starten?

Leider erlebe ich bei den Ärzten vor Ort immer nur Ratlosigkeit, da aus deren Sicht das erhöhte FSH nicht zum AMH passt, bzw. auch niemand sagen kann, welche Vorgehensweise dann am besten ist.

Über Ihre Einschätzung würde ich mich sehr freuen!

Viele Grüße

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
persönlich würde ich eher von einem Vorzyklus mit HRT abraten , da ja üblicherweise nur sehr hohes FSH und LH gesenkt werden sollte, d.h. wenn die Werte im postmenopausen Bereich liegen. Hohe Werte kann ich aber bei den angegebenen Werte nicht erkennen. Ob ICSI Sinn macht- das ist extrem schwer zu beantworten und wird wohl immer eine gewisse Spekulation darstellen. Die Anwendung der Hormonpumpe erscheint mir durchaus sinnvoll.

[Nachtschattengewächs]

Herzlichen Dank für Ihre schnelle Antwort! Ihre Einschätzung, es ohne HRT im Vorzyklus zu versuchen, finde ich durchaus nachvollziehbar. Das wäre auf jeden Fall noch eine Variante, die wir bei einer ICSI probieren könnten.

Wir werden nun noch einen letzten Pumpenzyklus starten, dann bis Februar pausieren und überlegen, ob es danach mit neuer Hormonpumpe (also neuem Zentrum) oder aber mit einer weiteren ICSI weitergehen soll.

Danke, dass Sie immer zur Stelle sind, wenn ich Rat brauche!

Ich wünsche Ihnen ein schönes Wochenende.

Liebe Grüße!

[Nachtschattengewächs]

Hallo Herr Dr. Fischer,

ich habe noch einmal eine Frage zur aktuellen Behandlung mit Hormonpumpe. Es ist unser vorerst letzter Zyklus mit der Pumpe.

Freitagmittag war ich beim Ultraschall und es sah noch alles gut aus: Follikel ca. 11 mm, Schleimhaut ca. 6 mm.

Die Hormonwerte waren Freitag leider nicht mehr fertig, sodass ich sie erst Montag erhalten werde.

Nun habe ich seit gestern Abend unaufhörliche Schmierblutungen. Mal frisches Blut, mal altes, dunkles. Aber es hört einfach nicht auf

Ich mache mir nun einerseits Sorgen um meine Schleimhaut, die ja eh schon immer niedrig ist. Zum anderen schwant mir, dass ja auch irgendwas mit der Follikelreifung nicht stimmen kann (Östrogenwert zu niedrig?), wenn ich dauerhafte Schmierblutungen habe. Die nächste US-Kontrolle habe ich erst am Montag.

Was würden Sie mir nun raten um die Schmierblutung zu stoppen? Wenn ich nun Estrogen zusätzlich nehme (also Tabletten oder Pflaster), dann wird ja vermutlich das Hypophysen-Feeback beeinträchtigt werden und ggf. kein eigener Eisprung stattfinden? Der Arzt sagte eigentlich, dass wir dieses Mal nicht auslösen, sondern warten, bis der Eisprung von selbst kommt mit der Hormonpumpe.

Meine Frage: Würde der Eisprung auch unter Einnahme von Östrogen (Pflaster/TAbletten) mit der Pumpe eintreten?

Meine 2. Frage: Oder würden Sie die Einstellung der Pumpe erhöhen? Oder einfach abwarten?

Ich hatte vorher noch nie Schmierblutungen während der Stimulation und sehe das ehrlich gesagt als Indiz dafür, dass der Zyklus eigentlich jetzt schon kaum noch Chancen hat

Viele Grüße

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Abend,
die Verwendung von 1-2 mg Estradiol wäre kein Fehler, Dauer etwa 5 Tage, Pumpeneinstellung wie momentan belassen. Der ES wird dadurch nicht blockiert.

[Nachtschattengewächs]

HERZLICHEN DANK!!! Wirklich, ganz, ganz vielen, lieben Dank! So werde ich es machen! Sie haben mir einen riesigen Stein vom Herzen genommen. So habe ich das Gefühl, dass ich irgendetwas tun kann.

Ich wünsche Ihnen ein schönes WE!

[Nachtschattengewächs]

Hallo Herr Dr. Fischer,

bevor ich gleich einen hoffentlich auflösenden Ultraschall haben werde, habe ich noch eine Frage an Sie:

Die Blutung wurde in der Nacht von Samstag auf Sonntag noch so stark, dass ich einen Tampon benutzt habe. Bis Sonntagmittag hielt die Blutung an, dann wurde sie langsam weniger und hörte dann auf.

Heute morgen habe ich völlig unerwartet einen positiven Ovulationstest gehabt. Ein paar Stunden später fingen die Blutungen wieder an, dieses Mal aber nur leicht.

Ich kann mir aus allem überhaupt keinen Reim machen, denn eigentlich schließt ein positiver Ovulationstest doch aus, dass es ein paar Tage vorher einen drastischen Östrogenabfall gegeben haben kann, oder nicht?

Ich bin völlig nervös, wie meine Schleimhaut gleich im Ultraschall aussehen wird. Mir schwant leider nichts Gutes.

Meine Frage an Sie ist aber nun: Wie spermienfreundlich ist denn Blut überhaupt? Statt dem üblichen Zervixschleim habe ich aktuell ja lediglich Schmierblut zu bieten. Können Spermien sich darin überhaupt fortbewegen, bzw. überhaupt darin überleben?

Und haben Sie ggf. noch eine andere Erklärung für die Blutung, als einen Östrogenabfall?

Viele Grüße!

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
BLut ist nicht gerade spermienfreundlich! Ein starker Östrogenabfall- und somit eine Blutung erzeugend- ist nur theoretisch für eine Ovulation hinderlich. Den US abwarten, das Endometrium sollte mindestens 8 mm aufgebaut sein.

[Nachtschattengewächs]

Lieber Herr Fischer,

vielen Dank für Ihre Antwort.

Das US-Ergebnis war leider so ähnlich, wie ich es befürchtet hatte: Die Schleimhaut hat sich auf 5,1 mm abgebaut... Der Follikel war - für einen positiven LH-Test - ehrlich gesagt auch etwas klein: 1,87 x 1,42 cm, also ca. 1,65 cm im Durchschnitt. Da der LH-Test die Tage zuvor allerdings blütenweiß war, muss hier definitiv ein Anstieg stattgefunden haben. Meine Blutung ist nun zumindest vorbei.

Sehen Sie bei den Voraussetzungen überhaupt eine Chance?

Wann wäre GV am besten? Wir legen heute erstmal vor, aber die Frage wäre, ob die nächsten Tage ggf. auch sinnvoll wäre.

Die zweite Zyklushälfte werde ich weiterhin mit Estradiol unterstützen, in der Hoffnung, dass die SH bis zur Einnistung noch ein wenig wächst.

Viele Grüße!

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
wie Sie ja wissen, ist der Verlauf des LH pyramidenförmig, reagiert also je nach Empfindlichkeit des Testreagenz schon 2 Tage vor seinem Maximum. Bei 5,5 mm sehe ich keine Chance mehr, auch der Follikel ist ja nicht optimal, er könnte heute 18 mm sein und wäre dann morgen 20 mm und sprungbereit. GV wäre als heute abend okay. Estradiol könnte evtl. in der Tat noch bis zu einer Implantation das Endometrium aufbauen.

[Nachtschattengewächs]

Hallo Herr Fischer,

vielen Dank noch einmal!

Leider war der Ovutest heute wieder ein Stückchen heller, die Temperatur ist auch noch unverändert. Vermutlich hat dann bisher noch kein Eisprung stattgefunden.

Würden Sie dann heute den Eisprung mit HCG auslösen? Oder bis morgen warten? Oder hat alles keinen Sinn?

Viele Grüße!

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
eine schwierig zu beantwortende Frage. Falls Sie selbst zu Hause noch HCG haben, würde ich bei dieser Follikelgröße morgen früh auslösen, ob es Sinn hat-keine Ahnung.

[Nachtschattengewächs]

Herzlichen Dank! Ich finde es auch alles etwas merkwürdig. Zervixschleim war gestern extrem spinnbar und passte für mich zum positiven Ovu. Dass der Ovu heute nun so schnell wieder positiv wird, hatte ich sonst noch nie. Der fehlende Temperaturanstieg gibt mir außerdem zu denken. Normalerweise stieg die Temperatur bei mir immer am Tag nach dem positiven Ovu schon wenigstens leicht an.

Ich habe noch HCG hier. Eine Variante wäre auch, abzuwarten, ob der Follikel in den nächsten Tagen noch alleine springt. Aber ehrlich gesagt traue ich dem Follikel kein Stück. Deshalb werde ich wohl Ihren Rat befolgen und morgen früh HCG spritzen. Ob es etwas geholfen hat, werde ich ja dann in den nächsten Tagen am Temperaturanstieg sehen. Zu verlieren habe ich ja nichts, schlimmstenfalls bleibt der Temperaturanstieg weiterhin aus, woraus ich dann rückwirkend schließen kann, dass die Eizelle entweder ziemlich schrottig war oder evtl. auch gar keine enthalten war .

Ich probiere es morgen mit dem HCG.

Vielen Dank noch einmal an Sie!

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
"Normalerweise stieg die Temperatur bei mir immer am Tag nach dem positiven Ovu schon wenigstens leicht an."- vielleicht steht er erst kurz bevor! Viel Glück!

[Nachtschattengewächs]

Herzlichen Dank! Es tut sehr gut zu wissen, dass Sie mich immer so zuverlässig, engagiert und professionell beraten! Auf Sie ist immer Verlass - das tut wahnsinnig gut!

Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Abend und halte Sie auf dem Laufenden, wie es weitergeht!