Nach einem realen Fall: Wie hättet ihr gehandelt ?

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Uwe Hecker
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Nach einem realen Fall: Wie hättet ihr gehandelt ?

Beitrag von Uwe Hecker » 19.11.07, 09:35

Guten Morgen Zusammen,

hier einmalein kurzer Fallbericht, der sich tatsächlich so ereignet hat.

Vorgeschichte:
In einem Alten- und Pflegeheim ist unter anderem eine reine Wohngruppe eingerichtet für Senioren die in einem betreuten Wohnen leben. In dieser wohnt auch eine 63jährige Patienten, die vor ca. 10 Jahren einmal eine TIA hatte, derren Symptome aber wie der Begriff ansich schon erklärt, alle restlos abgeklungen sind. Seit ca. 3 Jahren stellt sich zunehmend eine Demenz (fragl. vom Alzheimer Typ) ein. Deshalb bekam unsere Patientin eine Betreuung, der zuständige Betreuer - ist übrigens der Sohn der Patientin - organisierte darauf die Unterbringung im betr. Wohnen.

Zur Situation:
An einem Montag abend ruft die diensthabende schwester des betr. Wohnen den Betreuer, welcher selbst RA und Fachkrankenpfleger für AN / Int. ist, an mit der Bitte vorbeizukommen, da es der betreuten Patientin nicht gut ging. Sie klage über zunehmende Bauchschmerzen und habe zudem einen 200er RR, so "die Schwester" am Telefon. Kurze Zeit (5Min.) später erreicht der Betereuer die Patientin, untersucht sie grob, dabei bestätigen sich die bereits erhobenen Befunde. Die Patientin gibt an bereits seit einigen Wochen immer mal wieder zu erbrechen, besonders schlimm wurde es am Wochenende, nach einem Eintopf, der ärztl. Notdienst war auch bereits am Wochenende dort und verschrieb ihr MCP 3 x 20 Tr., Ulcogant 1 Btl. 1 - 0 - 1. Aufgrund eines Hypertonus und der neurolog. Anamnese nimmt die Patientin ASS 100 1 - 0 - 0 sowie Lopresor 1 - 0 - 1. Die Frage ob die Patientin ihre Medikamente regelmäßig eingenommen habe, befürwortet diese, aufgrund des anhaltenden Erbrechens, ist eine ausreichende Resorption aber fraglich. Der Betreuer wünscht nun die Abklärung der Beschwerden in einem Krankenhaus, hierzu informiert er telefonisch die Hausärztin, welche auch umgehend vorbei kommt um die Patientin zu begutachten, und die erforderlichen Papiere mitzubringen. Die Verdachtsdiagnose lt. nun auf eine Cholezystitis. Zeitgleich wird ein RTW angefordert, welcher nach 1 Stunde eintrifft.
Nach Rücksprache zwischen der beghandelten Ärztin und dem Betreuer, bekam die Patientin, noch vor eintreffen des RTW einen i.v. Zugang gelegt. Die RTW - Besatzung möchte bitte, das Lopresor verabreichen, sowie b.Bed. Novalgin und MCP verabreichen. wenig später wird die Ärztin zu einem anderen Patienten gerufen und ist nun unerreichbar.
Und nun kommts: Als die RTW Besatzung nach der bereits besagten Stunde eintrifft, kommen diese zum entsetzen des Betreuers, lediglich mit der Trage, sonst mit leeren Händen in die Wohnung der Patienten, derren Zustand sich seither nicht wesentlich verändert hat. Nach kurzer Übergabe wird die Patientin in den RTW verbracht, nach information des RA´s durch den Betreuer, die besagten Medikamente zu verabreichen, welche die Patienten ja als Dauermedikation nimmt, verweigert der RA die Maßnahme. Auch dem Wunsch, de Betreuers nun wegen dem bestehenden Hypertonus ein NEF anzufordern wird nicht entsprochen, da es sich lt. Aussagen des RA´s nicht um einen Notfall handelt, zudem war ja schon ein Arzt da. Letztendlich kommt es zu folgender Situation: Der Betreuer wünscht die Medikamente, von der RTW - Besatzung, bekommt, diese und appliziert diese seiner Mutter selbst... Der Patientin geht es daraufhin besser, bei der Aufnahme in der Zielklinik, ist sowohl die Übelkeit als auch die Hypertonus dtl. besser RRsys jetzt 145.
Bleibt die Frage: Wie hättet ihr gehandelt ? Medis geben, da Dauermedikation und lediglich die Applikationsform geändert wird.
Keine Medis gegeben dafür aber NEF nachgefordert.
Weder Medis gegeben noch NEF gerufen bei RRsys 200 ???

Viele Fragen, viele antworten, wünsche angenehme Diskussion.

In diesem Sinne viel Spaß

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

LineofFire
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Beitrag von LineofFire » 19.11.07, 11:39

die lieben Hausärzte...


ich hätte keinesfalls die Medikamente selbst gegeben, auch wenn nur die Applikationsform geändert wird.
Ich denke bei einem RR von 200 hätte ich das NEF geholt; nur weil ein Arzt da war und (nach Meinung eines RA) nicht anständig therapiert hat, heisst das nicht dass man keinerlei Verantwortung mehr hat. In solch einem Fall fühl ich mich meinem Gewissen verpflichtet, nicht der Aussage eines Hausarztes, den schon längst weg war.


Habe leider schon öfters erlebt (wie wahrscheinlich jeder hier) dass es sich Hausärzte in solchen Sachen einfach machen, und das auf unserem Rücken ausgetragen wird. Bei einer Patientin, die sich während wir da waren ständig die Seele aus dem Leib erbrochen hatte, wollte der Hausarzt kein MCP oder Vomex geben (kannte sich nicht damit aus), sondern packte seinen Bach-Blüten-Notfalltropfen aus (war Homöopath) :roll: Hier stand ich auch vor der Entscheidung: Was tun?

Dr. Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 19.11.07, 16:57

Hallo !
Zeitgleich wird ein RTW angefordert, welcher nach 1 Stunde eintrifft.
Nach Rücksprache zwischen der beghandelten Ärztin und dem Betreuer, bekam die Patientin, noch vor eintreffen des RTW einen i.v. Zugang gelegt. Die RTW - Besatzung möchte bitte, das Lopresor verabreichen, sowie b.Bed. Novalgin und MCP verabreichen.
??? Ganz erstehe ich die Situation jetzt nicht ???

Entweder ist ein (Be)Handlungsbedarf gegeben, warum dann nicht durch Arzt/Ärztin vor Ort Gabe der Medikation, sondern eine Stunde warten ? Oder eben nicht, warum dann NEF fordern und Medis in Eigenregie geben ?

mfG

Erbschwendtner
Dr.Ch. Erbschwendtner
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Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 20.11.07, 10:30

Hallo Dr. Erbschwendtner,

das ist so eine Sache. Hausärztin kommt, hat sogar alles zum Blutabnehmen dabei, alles zum Zugang legen, aber wohl nicht die entsprechenden Medis ??? Ich hatte mit der Betreuung meiner Mutter genug zu tun, und mußte mich in diesem Chaos vor allem Emotional im Griff behalten. Im nachhinein wär´s wahrscheinlich schneller gegangen, der Mutter einmal den RR zu messen, und darauf hin direkt einen NAW anzufordern.

Grüße

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

nebel
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Beitrag von nebel » 20.11.07, 17:21

Hallo,
interessante Frage und vielen Dank für diesen Threas, weil er anregt sich mit diesem Thema zu beschäftigen.

Also als eintreffende RTW Besatzung, würde ich die Medis definitiv nicht geben.
1.Weil die i.v. Applikation meiner Ansicht nach zwar delegierbar ist, aber unter ärztlicher Aufsicht geschehen muss / sollte.
2. Es könnte ja jeder (bitte nicht böse sein Herr Hecker) daher kommen und sagen, die Hausärztin hat das und das gesagt. Es gibt da schon einige Motive, die ein außenstehender (auch evtl. der Sohn) da haben könnte.
3. Wie schnell kann z.B. die Dosierungen falsch weitergegeben werden.

Genauso sehe ich die Situation mit der Weitergabe der Medikamente an Dritte. Woher weiß ich, dass die Person damit umgehen kann? Woher weiß ich, dass er bei Komplikationen dafür gerade steht.

Sollten neben dem hohen Blutdruck weitere Symptome (Lungenödem, AP-Beschwerden, Kopfschmerzen, Bewustseinseintrübung etc.) oder gar lebensbedrohliche Organstörungen auftreten (--> hypertensive Krise), würde ich auf jedenfall einen Notarzt nachalarmieren. Spätestens jedoch bei einem systolischen Blutdruck ab 220 mmHg systolisch.


Schönen Abend euch allen

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 20.11.07, 17:39

Hallo nebel,

warum sollte ich böse sein. Im Gegenteil. Ich freue mich das die Diskussion in Gang kommt, und bin auf die unterschiedlichsten Meinungen gespannt. Gerade weil bei diesem Einsatz nicht alles so lief wie es sollte, steht er hier drin, damit möglichst viele davon einen Benenfit haben. Fassen wir also mal den Fall kurz zusammen:
Im Prinzip haben wir es mit einer Einweisung bei V.a. Cholezystitis zu tun. In den meisten Fällen dürfte das eher im Krankentransport abgewickelt werden, zugegen je nach Schmerzsituation evtl. hier und da auch mal ne NA Indikation, i.d.R. aber eher was für den Hausarzt. Aufgrund des bestehenden Erbrechens konnte aber die angeordnete Dauermedikation, die im Heim* übrigens auch schriftzlich fixiert war, nicht resorbiert werden, und das wirft einige Fragen auf.
Nämlich, darf bspw. sollte ein qualifizierter RA eine angeordnete Medikation in seiner Applikationsform ändern, wenn er dadurch den Zustand der Patientin verbessern kann und sich dazu kein Notarzt dazu holen will.
Und zweitens, darf ein RA einem ihn nicht persönlich bekannten "Kollegen" das Zeugs in die Hand geben. Zugegeben, ich hab´s für meine Mutter gerne getan, weis was ich getan habe, spritze das Zeugs auf der Intensiv jeden Tag und werde meinen Kollegen sicher nicht ans Bein pinkeln. Aber, wie Du / Sie schon festgestellt hast, ich hätte genauso gut Hausmeister sein können der auf das Erbe seine Mutter spekuliert...

Genau deshalb diskutieren wir hier, und jetzt freu ich mich auf noch mehr Statements...

LG

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 22.11.07, 08:43

Hallo !

Ich sehe hier doch zwei sehr unterschiedliche Aspekte zu diskutieren:

1.) Der medizinische Part

2.) Der praktisch / rechtliche Teil.

Da ich weder als RA noch Pflegefachkraft aktiv bin, möchte ich den zweiten Teil nicht weiter kommentieren.

Zum 1.Teil:

Hier stellt sich wieder mal die Frage nach Henne und Ei (Was war zuerst ?)

Ist der hohe RR das Problem und die Schmerzen sekundär ?
Oder ist der hohe RR nur eine Folge der nicht eingenommen/reorbierten Medis ?

Oder aber ist der Schmerz und die Übelkeit das Probelm, und der Hypertonus nur sekundär entgleist ?

Unter suffizienter Analgesie und antiemetischer Therapie sollte eine Besserung zu erwarten sein, persitiert der hohe RR, ist an eine zusätzliche antihypertensive Therapie zu denken.
das ist so eine Sache. Hausärztin kommt, hat sogar alles zum Blutabnehmen dabei, alles zum Zugang legen, aber wohl nicht die entsprechenden Medis ???
Meistens sehe ich das Problem, Medis und Infusionen werden vorgehalten, aber PVZ ist nur in Butterfly oder Nadelform vorhanden, weil die Venenverweilkanülen nicht vom Kostenträger (oder zuwenige) gestellt werden. Novalgin, MCP aber auch Betablocker vom Metoprolol-Typ gehören zur Standardausrüstung der Hausärzte.

Das mit der emotionalen Betroffenheit und dem "Chaos" verstehe ich sehr gut, in Summe haben Sie sicher das beste aus der Situation zu machen versucht. Ohne die Situation vor Ort erlebt zu haben, kann ich mir auch kein Urteil anmassen, sondern nur Ideen und andere Blickwinkel versuchen beizusteuern.

mit freundlichen Grüßen

Erbschwendtner
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Marc02
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Re: Nach einem realen Fall: Wie hättet ihr gehandelt ?

Beitrag von Marc02 » 23.11.07, 18:25

Uwe Hecker hat geschrieben: Weder Medis gegeben noch NEF gerufen bei RRsys 200 ???
Doch, ich hätte ein NEF bestellt.

Kurze Anmerkung : Ich fand es nicht verwerflich oder falsch, dass das RTW-Team ohne Equipment kam. Da der RTW eine Stunde brauchte, denke ich, war ein KTW bestellt. Und weil keiner frei war kam ein RTW. Du weißt ja nicht was denen gesagt wurde, bzw. was bei denen auf dem Pieper stand.

d-i-n

Beitrag von d-i-n » 29.11.07, 09:24

Hallo Herr Hecker,

ich will Sie auf keinen Fall angreifen, aber aus ärztlicher Sicht finde ich es eher "mutig" von Ihnen, bei dem geschilderten Krankheitsbild einen Betablocker i.v. zu verabreichen und das dann noch zeitgleich mit Metamizol (das schwere Blutdruckabfälle verursachen kann).

Bei anhaltendem Erbrechen würde ich sowohl Exsikkose als auch Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie) befürchten und hätte einen syst. RR von 200 (wie war eigentlich der diastolische Wert) bei sicherlich sehr aufgeregter Patientin zunächst nicht abgesenkt, sondern beobachtet.

Wäre ich RA oder RS, hätte ich die Medis -und schon gar nicht eine zentral wirksame Substanz wie Novalgin!!!- ganz sicher nicht an einen mir Fremden herausgegeben, sondern nur an einen Arzt.

Das soll jetzt nicht arrogant klingen, aber ich habe leider öfters den Eindruck, daß medizinisches Assistenzpersonal (und leider auch Ärzte) aus Unwissenheit sehr leichtfertig mit Medikamenten umgehen.
Ich kann ihre Sorge um die Mutter und ihren Wunsch, sofort etwas zu tun, schon nachvollziehen, es ist schlimm mit anzusehen, wenn ein geliebter Mensch leidet! Man sollte sich aber dennoch nicht zu Aktionen hinreissen lassen, deren Tragweite man vielleicht nicht abschätzen kann. Ich hoffe, Ihre Mutter hat sich mittlerweile wieder von der Erkrankung erholt!

Gruß von doc-in-not :wink:

nebel
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Beitrag von nebel » 30.11.07, 13:50

Hallo,
um die Diskussion etwas anzustacheln, stelle ich mal die die Fragen, welche ärztlichen Maßnahmen, die von einem Arzt delegiert wurden, darf ein RA / RS durchführen? Welche Vorraussetzungen müssen dafür bestehen?

Schönen Freitag

Arthur E. Guedel
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Beitrag von Arthur E. Guedel » 13.05.08, 12:59

Nach vielen z.T. sehr üblen Erfahrungen mit Hausarzt-Diagnosen und deren Transportmittel-Bestellung gebe ich auf deren Transportschein keinen Pfifferling mehr.
1. lassen die HÄ ihre Patienten für meinen Geschmack viel zu oft allein, eine ordentliche Übergabe findet nur in Ausnahmefällen statt.
2. Auch hier vermutlich wieder eine KTW-Anforderung bei RTW-Indikation (wie häufig muß ich das erleben, z.B. Patientin mit RR syst. 30(!) --> KTW; Röntgenolog. Praxis, Pat. mit bestätigter Lungenembolie --> KTW, jeweils mit Wartezeit von 30-60 Minuten!) Ich habe kein Problem, aus einem KTW-Transportschein einen RTH-Einsatz zu machen, wenn ich es für nötig halte. Ich checke also immer nochmal selbst, ob NA-Indikation vorliegt, wenn ja: nachfordern. HÄ sind mit Akutsituationen oft nicht vertraut und m.E. häufig überfordert.

Zum konkreten Fall nur theoretisch (bin kein RA): ich hätte keinesfalls die mündlich über zwei Ecken angeordneten Med. verabreicht, selbst dann nicht, wenn HÄ noch dagewesen, aber dann nicht mitgefahren wäre.

Ich hätte auch keinesfalls einem Angehörigen die Med. in die Hand gedrückt! Wir sind keine rollende Apotheke.

Ich hätte wahrscheinlich (aber nicht zwingend) unseren eigenen Doktor nachgefordert, immerhin bestand die Hypertonie dann schon mindestens seit 1 Stunde.

Was mir immer etwas zu kurz kommt, ist der Patient. Ich sehe es außerordentlich kritisch, daß die meisten Patienten die Verantwortung für ihre eigene Gesundheit sehr rasch an Dritte abgeben. Wurde Deine Mutter irgendwie miteinbezogen, gefragt, was sie will? Ich gehe immer eher auf die Wünsche der Pat. ein, als nach einem starren Schema vorzugehen und so evtl. Pat. und Angehörige zu überrumpeln.

Noch eine Kritik an der symptomorientieren Vorgehensweise: HÄ sieht, Pat. mit starken Schmerzen --> Schmerzmittel. Angehöriger sagt: danach ging es ihr gleich besser. Mein EInwand: es ging ihr nicht besser, sie hat nur nicht mehr gemerkt, daß es ihr schlecht geht. Ist aber mehr eine grundsätzliche Kritik, die ich im Lauf der Zeit entwickelt habe, wenn man zum fünften Mal denselben Pat. mit derselben Symptomatik ins KH fährt.

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