Entblocken einer Trachealkanüle

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Annette Koch
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Entblocken einer Trachealkanüle

Beitrag von Annette Koch » 06.07.05, 06:04

Hallo!

Nach meinen Erkenntnissen dürfen geblockte Trachealkanülen nur Ärzte oder Pflegepersonal unter Aufsicht von Ärzten durchführen? Nun haben wir die Auflage vom Kh bekommen die Kanüle 2x am Tag zu entfernen und zu säubern. Nach langem hin und her habe ich mir gestern von einer Sr. Einweisung geholt und dies auch selbst durchgeführt, ist eigentlich die einfachste Sache der Welt! Nun die Frage, welche Fehlerquellen können dabei entstehen?? Habe die Aufgabe meine Kollegen am WE einzuweisen! Wer kann mir Tips und Tricks geben? Und vor allem benötige ich eine schriftliche Absicherung des Arztes?

Für eine schnelle Antwort wäre ich sehr dankbar!

Liebe Grüße


corectly

Carmen
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Beitrag von Carmen » 06.07.05, 07:37

Hallo corectly.
Ich würde mir das ärztlicherseits auf jeden Fall schriftlich anordnen lassen. Eine Einweisung für alle Kollegen sollte ebenfalls durch einen Arzt erfolgen.

2x am Tag entfernen und säubern..... hmmm .....
Ich weiß nicht, ist da die Gefahr nicht noch größer, irgendwelche Keime erst recht in den Körper zu bringen?
Der Pat. ist wach? Dann ist es für ihn eine große Belastung. Du kannst ihn ja nicht 2x täglich Midazolam oder Propofol geben.

Die Auflage für diese Prozedur kam von der KH-Leitung??? Sowas sollte eigentlich nur der zuständige behandelnde Arzt anordnen dürfen.

Gruß
Carmen

Gunnar Piltz
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Beitrag von Gunnar Piltz » 06.07.05, 09:50

Hallo corectly !!!

Zunächst würde ich den behandelnden Arzt fragen, wofür der Patient eine geblockte Trachealkanüle benötigt und wieso man diese 2xtäglich zum reinigen entfernen muß? Denn irgendwie ist diese Anweisung in sich schon sehr wiedersprüchlich und dieses Vorgehen ist mit Sicherheit nicht lege artis.

Mir fallen momentan nur 2 Gründe für eine geblockte Trachealkanüle ein:
1. wenn der Patient beatmet wird oder
2. der Cuff zur Aspirationsprophylaxe unabdingbar ist.

In beiden Fällen macht es überhaupt keinen Sinn, diese Kanüle nun 2xtägl. zu wechseln. Gefahren gibt es in Abhängigkeit zur Patientensituation sicherlich einige. Man denke z.B. an Verletzungen, Blutungen, Druckulcerationen durch den Cuff, Aspiration, Verlegungen, Fehllagen, Vagusreizung, Tracheomalazie, Hypoxie usw.!

Bevor Ihr eine solche Aufgabe im Pflegeheim eigenständig übernehmt, würde ich da doch so einiges hinterfragen und auch das Procedere im Vorfeld klären. Und dazu gehört neben einer praxisbezogenen fach- und sachkundige Einweisung und Anleitung aller pflegerischen MA direkt am Bett des Patienten eben auch die Frage nach Risiken und Komplikationen, sowie dem sich daraus ergebenden Vorgehen. Ganz so einfach würde ich mir das (auch und gerade im Interesse des Patienten) nicht überhelfen lassen.

Herzliche Grüße
Gunnar Piltz
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Annette Koch
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Beitrag von Annette Koch » 06.07.05, 10:51

Lieber Hr. Piltz!

Rezidiv. Trachea Ca. Atemwege waren deshalb etwas verlegt. Trug vorher normale Kanüle. Im Kh wurde Engstelle entfernt bzw. freigelegt. Kam mit geblockter Kanüle zurück! Grund dafür: Aspirationsprophylaxe! Unsere Aufgabe bestand in halbstündlichem Absaugen, bereitstellen des Verneblers! Gabe von künstlicher Nase. Wie es auch immer dazu kam trotz Kanülenpflege "ohne Entfernung u. Säuberung" der Kanüle, mußte die Kanüle entfernt werden weil eine Verborkung stattfand. Jetzt im Kh wurde Kanüle 2x tägl. entfernt und unter fließendem Wasser gesäubert, "ohne Desinfektion"??. Neuester Stand:Kh hat umdisponiert! Mein Gespräch mit zust. Arzt ergab: Wird mit ungeblockter Kanüle entlassen! Gott sei Dank das Problem hat sich gelöst! Ihre Aufklärung läßt mich wieder um einiges weiterblicken :wink:

Vielen Dank und liebe Grüße


corectly

Annette Koch
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Beitrag von Annette Koch » 08.08.05, 17:51

So, nun ist es endgültig! Der Fall ist eingetroffen, die geblockte Kanüle auf Dauer wegen Aspirationsgefahr! Ärztl. Einwilligung jetzt vorhanden, mußte meine Kollegen einweisen! Wer kann mir noch wichtige Tips ect. Druckulcerationen usw. geben. Sie sollte 2x tägl. zur Reinigung entfernt werden um einer evtl. Verborkung bzw. Verlegung vorzubeugen.

Vielen Dank schonmal

Liebe Grüße

corectly

Gunnar Piltz
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Beitrag von Gunnar Piltz » 10.08.05, 22:46

Hallo corectly !!!

Für mich ist es weiterhin unklar, warum nun 2 x täglich diese Kanüle entfernt werden soll. Wie sieht es denn mit der Aspirationsgefahr während dieser Manöver aus. Um einer Verlegung ("Verborkung") vorzubeugen, gibt es doch ganz andere Möglichkeiten. Wenn regelmäßig über diesen Tubus abgesaugt wird und im Weiteren sowohl das Atemgas klimatisiert (Stichwort HME oder aktive Atemgaskonditionierung) als auch Sekretolytika verabreicht werden, sollte eine Verlegung doch zu vermeiden sein. Im Intensivbereich liegen diese geblockten Trachealkanülen eine Ewigkeit und werden so selten wie möglich entfernt, um eben diesen Aspirationsschutz nicht zu verlieren. Die Umintubation ist eine heikle Sache und sollte meines Erachtens nicht im Pflegeheim und schon gar nicht 2xtäglich durchgeführt werden. Hier widerspricht das Vorgehen / die Anordnung dem eigentlichen Ziel!

Auch sollten Sie sich weigern, diese Einweisung an Ihren Kollegen durchzuführen. Hier ist der behandelnde Arzt in der Pflicht, der dieses erklärte und gezeigte Vorgehen dann auch so mitzuverantworten hat.

Zum Thema Druckulceration:
Am liegenden Tubus ist auf den entsprechenden Cuffdruck zu achten, der adaptiert wenn möglich die 15 mmHg bzw. 21 cmH2O nicht überschreiten sollte. Dies lässt sich mit einem Cuffdruckmesser regelmäßig prüfen. Des Weiteren sollte ein mögliches Gewicht am Tubus (Bsp. HME-Filter) unterpolstert werden, da dieses Gewicht von außen den Tubus nach unten zieht und so einen zusätzlichen Druck auf die Trachea ausüben könnte. Über vorsichtige Absaugmanöver mit geeigneten Absaugkathetern brauchen wir hier sicherlich nicht zu reden.
Aber auch solche Fragen gehören in eine fach- und sachkundige Einweisung vor Ort!

Mal in Kürze zur Umintubation:
Bevor der Tubus entblockt wird, muss der Nasen-Rachen-Raum tief abgesaugt werden (Stichwort: "Jammerecke"), da sonst herunter fließendes Sekret ebenfalls aspiriert wird. Auch wäre es denkbar, den Tubus unter einer endotrachealen Absaugung zu ziehen, um das Sekret, was sich um den liegenden Tubus befindet, gleich mit zu entfernen. Dann sollte der Patient zu solchen Umintubationen gerne Nüchtern sein, was sich wohl bei einem 2xtäglichen Wechsel kaum realisieren lassen wird. Auf jeden Fall sollte eine Oberkörperhochlagerung erfolgen und ein großlumiger Absaugkatheter für den Fall des Erbrechens bereitgehalten werden. Im Allgemeinen sollte man solche Wechsel auch zu zweit durchführen.
Bei solchen Umintubationen ist so vieles zu beachten und es kann auch so viel falsch gemacht werden. Ich kenne den Zustand des Patienten nicht, aber wenn er bereits einen geblockten Tubus zur Aspirationsprophylaxe benötigt, scheint er in seinem Bewusstsein und seinen Schutzreflexen eingeschränkt!? Wie sieht es mit Analgesie und ggf. Sedierung aus? Wie wurde das Tracheostoma angelegt und lässt sich der Tubus ohne Führungsmandrain einführen? Wie toleriert der Patient diese Manöver? Wird der Patient über eine Magensonde / PEG ernährt (hier möglicherweise vorher das Sekret aus dem Magen absaugen)? usw.

Gunnar Piltz hat geschrieben:Ganz so einfach würde ich mir das (auch und gerade im Interesse des Patienten) nicht überhelfen lassen.


Herzliche Grüße
Gunnar Piltz
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Wiesel
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Beitrag von Wiesel » 11.08.05, 03:08

Hallo,
also eine Trachealkanüle zweimal täglich zu entblocken herauszunehmen und zu reinigen macht nun wirklich keinen Sinn. Das ist etwas anderes bei einer Silber oder Bisalskikanüle wo die Atemluft nicht über einne Filter befeuchtet werden kann. Bei einer Trachealkanüle mit entsprechender Befeuchtung kommt es meiner Meinung nach zu keinen solch extremen Verborkungen ein Wechsel der Kanüle ist einmal pro Woche wenn überhaupt völlig ausreichend. Wenn allerdings eine Bisalskikanüle liegt ist die Reinigung zweimal täglich bei uns auch Standar, auch unter dem fliesendem Wasser abspülent. Eine solche Kanüle lässt sich aber auch viel leichter platzieren als ein Tracheoflex. Kann es sein dass bei dem anordnenden Arzt da um eine Verwechslung handelt und er einen Standart anwendet der nicht zu den verwendeten Material passt?
Grüße Reinhard

Annette Koch
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Beitrag von Annette Koch » 11.08.05, 07:06

Hallo Hr. Piltz/Wiesel!
Ärzte im Kh sind sich nicht immer ganz einig :? Beim letzten Kh Aufenthalt trug der Patient ebenfalls eine geblockte (siehe Link, könnte von Rüsch sein, ich denke es handelt sich wohl so wie auch jetzt um ein Tracheoflex, elastisch), war vor Ort im Kh, dort wurde die Kanüle per Spritze geblockt mit ca. 7 bis 8 ml, es hieß sie würde 2x am Tag entnommen, wurde unter fließendem Wasser gesäubert!Auch im jetzigen Fall handelt es sich um diese Kanüle!!! Nach vorherigen Arztberichten kam jetzt plötzlich die Diagnose (müßte eigentlich schon vorher aufgefallen sein??), Loch zwischen Trachea u. Oesophagus, deswegen auch geblockte Kanüle lt. Arzt. Hier auf Station haben wir Dauervernebler sowie künstl. bzw. feuchte Nasen (was der Bew. jedoch nicht tolieriert u. sie immer wieder abnimmt), außerdem bestand diesmal noch zusätzlich eine Fistel im Eingang sichtbar, Blutungen waren die Folge, zudem ist ein weiteres Wachstum des Trachea Ca's zu verzeichnen.Patient ansprechbar, voll orientiert, toleriert diese Prozeduren in vollem Maße. Anmerkung: 2 Pflegekräfte sind Pflicht :wink: , Desweiteren mit Hausarzt besprochen der nur best. Pflegepersonen dafür in Betracht zog!
Puhh alles nicht so einfach, eben Pflichterfüllung?!

Man könnte diese Kanüle so in etwa beschreiben

http://www.pflegewiki.de/index.php/Bild ... flex01.jpg


Liebe Grüße


corectly

Wiesel
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Beitrag von Wiesel » 12.08.05, 07:15

Hallo,
also bei einem solchen Tracheoflex mit ienem Niederdruck - Cuff besteht meiner Meinung nach keine Indikation dafür diese Zweimal täglich zu entblocken und zu reinigen. Im Gegenteil ich würde sagen dass die Kanüle dadurch viel schneller verhärtet. ich kann mir auch nicht vorstellen dass bei den Befeuchtungsmaßnahmen sich groß Borken oder ähnliches festsetzen können. Ich denke ich würde diese Irrsinnige Anweisung nicht so durchführen. Wenn der anordnende Arzt das so möchte dann soll er das bitte selber tun, glaub mir dann ist es bestimmt ganz schnell nicht mehr so wichtig. Außerdem wenn du schreibst, dass der Patient das alles einfach so duldet würde ich sagen dass er kaum noch einen wahren Hustenreflex haben kann und seine Krankheit doch bestimmt5 schon recht weit fortgeschritten ist oder? Man sollte ihn nicht unnötig quälen sondern die Kanüle dann erneuern wenn sie verborkt ist und nicht ständig reinigen.
Grüße und viel Erfolg Reinhard

Annette Koch
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Beitrag von Annette Koch » 13.08.05, 10:05

Hallo Wiesel!


Wiesel hat geschrieben:würde ich sagen dass er kaum noch einen wahren Hustenreflex haben kann und seine Krankheit doch bestimmt5 schon recht weit fortgeschritten ist oder?


Die Krankheit ist zwar fortgeschritten, aber der Hustenreflex besteht noch sehr gut (sieht man an den teilweise damit tapezierten Wänden :wink: )! Er ist in dieser Hinsicht nur sehr einsichtig!
Dann bedanke ich mich für die vielen Tips und Ratschläge, man kann ja nie genug wissen :roll: !

Noch ein schönes Wochenende!

Liebe Grüße

corectly

Gunnar Piltz
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Beitrag von Gunnar Piltz » 13.08.05, 18:19

Hallo corectly !!!

corectly hat geschrieben:Nach vorherigen Arztberichten kam jetzt plötzlich die Diagnose (müßte eigentlich schon vorher aufgefallen sein??), Loch zwischen Trachea u. Oesophagus, deswegen auch geblockte Kanüle lt. Arzt

Dieses Loch zwischen Trachea und Ösophagus wird als tracheoösophageale Fistel bezeichnet und macht ordentlich Probleme! Liegt denn diese Fistel oberhalb des geblockten Cuff's oder dichtet der Cuff sogar diese Fistel ab? Es bleibt auch und gerade unter diesem Sachverhalt dabei, dass ein 2-täglicher Wechsel dieser geblockten Kanüle gefährlich und unsinnig ist! Jedes Mal, wenn die Kanüle zum reinigen entfernt wird, wird der Patient durch den einsetzenden Hustenreiz auch das saure Sekret aus dem Magen über diese Fistel aspirieren. Auch wenn der Patient den HME-Filter nicht toleriert, gibt es genügend andere Möglichkeiten das Atemgas anzufeuchten und zu erwärmen und durch ein regelmäßiges endotracheales Absaugen eine Verlegung des Tubus zu vermeiden.

corectly hat geschrieben:...außerdem bestand diesmal noch zusätzlich eine Fistel im Eingang sichtbar, Blutungen waren die Folge, zudem ist ein weiteres Wachstum des Trachea Ca's zu verzeichnen.

Auch dieses Blut fließt ohne den Schutz des Cuff's ungehindert ins Bronchialsystem! Mich wundert es wirklich, dass der Patient nach Tagen/Wochen dieser Prozedur noch nicht an einer Aspirationspneumonie erkrankt ist.

Wie dem auch sei, der Patient wird sicherlich zur Finalpflege in seine gewohnte Umgebung entlassen worden sein. Da man anscheinend auch diese Fistel nicht mit einem Stent versorgen konnte/wollte, ist man sich den Komplikationen dieser Prozedur durchaus bewusst und geht eben auch das Risiko einer Aspiration ein. Für Sie als Pflegekräfte vor Ort finde ich es dennoch wichtig, dass dieses Vorgehen so auch detailliert schriftlich vom behandelnden Arzt angeordnet wird, auch Ihre Vorbehalte irgendwo vermerkt worden sind und sie entsprechend umfassend von diesem Arzt eingewiesen wurden.

Hier habe ich Ihnen mal eine Übersichtsarbeit verlinkt, in der sowohl die Umintubation als auch die Pflege von tracheotomierten Patienten beschrieben wird.

Herzliche Grüße
Zuletzt geändert von Gunnar Piltz am 14.08.05, 12:08, insgesamt 1-mal geändert.
Gunnar Piltz
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Annette Koch
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Beitrag von Annette Koch » 14.08.05, 10:58

Hallo Hr. Piltz!

Ich werde mich mal intensiv auch mittels ihres(r) Links in dieses Thema einarbeiten um dann auch anhand dieses Wissens besser mit Ärzten vor Ort diskutieren zu können um diesbezüglich "das Beste" für den Patienten zu tun. Die Fistel liegt übrigens am Eingang der Trachea! Da ich bei der letzten Versorgung im Kh vor Ort war konnte ich 3 kleine Fisteln beobachten. Im Prinzip könnte evtl. dann durch das Aubsaugen des Sekretes zur Bildung dieser Fisteln kommen?! :?
Auf alle Fälle bedanke ich mich recht herzlich für ihre Informationen, haben mir schon ein großes Stück weitergeholfen, so dann liegts nun an mir die Qualität in dieser richtung zu stärken :)

Ich wünsche ihnen noch einen schönen Sonntag und verbleibe

mit lieben Grüßen

corectly

Gunnar Piltz
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Beitrag von Gunnar Piltz » 14.08.05, 12:08

Hallo corectly !!!

corectly hat geschrieben:Da ich bei der letzten Versorgung im Kh vor Ort war konnte ich 3 kleine Fisteln beobachten.

Wie konnten Sie denn diese Fisteln einsehen oder meinen Sie mit "Fisteln" kleine Blutungen direkt am Tracheostoma?
Die von mir gemeinte tracheoösophageale Fistel wird man von außen kaum einsehen können, da dieses Loch sich an der hinteren Wand der Trachea befindet und eine Kurzschlussverbindung zwischen Ösophagus und Trachea darstellt. Auch die Höhe dieser Fistel ist variabel und deshalb eigentlich nur entweder bronchoskopisch oder direkt durch eine Operation in diesem Bereich einsehbar. Diese Fistel macht deshalb so massive Probleme, weil die eingeatmete Luft über die Fistel in den Magen gelangt und durch das "Aufstoßen" es zu einer Regurgitation des sauren Mageninhaltes kommt. Beim aufsteigen des Mageninhaltes läuft dieses Sekret dann über die Fistel direkt in das Bronchialsystem und verursacht dort das sog. Mendelson-Syndrom infolge Aspirationspneumonie.
Um diese Fistel zu verschließen gibt es mehrere operative Möglichkeiten, aber eben auch die relativ atraumatische bronchoskopische Stent-Einlage, die mittels Prothese die röhrenförmige Gewebestruktur der Trachea an dieser Stelle stabilisiert und zugleich die Fistel verschließt.

corectly hat geschrieben:Im Prinzip könnte evtl. dann durch das Aubsaugen des Sekretes zur Bildung dieser Fisteln kommen?!

Die Ursachen für eine solche tracheoösophageale Fistel können sehr unterschiedlich sein. Bei Ihrem Patienten ist sicherlich der beschriebene Karzinomzerfall in diesem Gebiet für eine solche Fistel verantwortlich. Aber auch der zu hohe Cuff-Druck (bei unsachgemäßem Umgang mit der geblockten Trachealkanüle) und diese ewigen Kanülenwechsel mit entsprechender Beschädigung der Gewebestruktur können dafür ursächlich sein.
Das man beim endotrachealen Absaugen eine solche Fistel setzen kann, halte ich für nahezu ausgeschlossen (es sei denn, die Gewebestrukturen von Trachea und Ösophagus sind an dieser Stelle durch ein Karzinom bereits so stark beschädigt, dass bei einem unsachgemäßen Absaugmanöver diese Struktur durchstoßen wird). Beim endotrachealen Absaugen besteht eher die Gefahr von Schleimhautblutungen, Bradykardie infolge Vagusreizung und Hypoxie als das hier Trachea und Ösophagus durchdringend verletzt werden könnten.

Herzliche Grüße
Gunnar Piltz
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Annette Koch
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Beitrag von Annette Koch » 16.08.05, 16:09

Lieber Hr. Piltz!

Sie schrieben:
Wie konnten Sie denn diese Fisteln einsehen oder meinen Sie mit "Fisteln" kleine Blutungen direkt am Tracheostoma?
Waren im Eingangsbereich der Trachea hinten zu sehen! Kann doch gerade auch in diesem Bereich zur Aspiration kommen :wink:
Zustand des Pat. verschlechtert sich zunehmends, inzwischen betroffen: Ohrspeicheldrüse und die Prognose wohl irgendwann wirds wohl blutig enden wenn die carotis in diesem Bereich in Mitleidenschaft gezogen wird :?
Als Pflegekraft steht man wohl machtlos gegenüber.....

Nochmals herzlichen Dank für die Fülle an hilfreichen Informationen!

Liebe Grüße

corectly

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Beitrag von Annette Koch » 29.08.05, 17:21

So die Geschichte geht leider weiter, vielleicht interessiert den Einen oder den Anderen die fortlaufende K-Geschichte. Leider habe ich immer das "Glück" im dienst zu sein. Durchbruch des Tumors in Höhe des Tracheostomas :? Folge waren massive Blutungen :cry: , um ihn vor dem Ersticken zu bewahren Kanüle entfernt, abgesaugt, abgesaugt, Blaulicht! Letztendlich wurden lt. Arzt diese Stellen verätzt, weiter geblockte Kanüle! Vorfall kann sich jederzeit wiederholen, auch schlimmer, was kann ich unter diesen Umständen noch tun :idea: :cry: , den der Tumor wächst unaufhaltsam weiter!

Liebe Grüße

corectly

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