Organspende bei Hirntod

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 08.07.12, 09:36

Es geht hier nur um den Zeipunkt der Organentnahme.

Im Rahmen der Hirntoddiagnostik werden vorher sogar alle in Frage kommenden Medikamentenspiegel bestimmt, um eben genau diese Restwirkung auszuschließen.

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 08.07.12, 12:14

Und die Anmerkung 2 in den o.g. Richtlinien der BÄK bedeutet nach meinem Verständnis, dass genau das, also das Ausschließen der Restwirkung, unmöglich ist.

Ich bin mir sicher, dass auch Sie sehr oft aus praktischer Erfahrung Verläufe gesehen haben, wie lange ein Weaning/Wachwerden von SIRS/Schock- und Traumapatienten dauern kann, obwohl die Sedierung schon lange abgestellt ist und nach allen unseren Rechenschiebern schon längst nicht mehr hätte wirken dürfen/sollen.
Alles Gute!

Herzlichen Gruss
Ihr

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 08.07.12, 13:05

Ich bin mir sicher, dass auch Sie sehr oft aus praktischer Erfahrung Verläufe gesehen haben, wie lange ein Weaning/Wachwerden von SIRS/Schock- und Traumapatienten dauern kann, obwohl die Sedierung schon lange abgestellt ist und nach allen unseren Rechenschiebern schon längst nicht mehr hätte wirken dürfen/sollen.
Die Patienten, von denen Sie sprechen, werden zwar nicht wach im klassischen Sinn, aber sie zeigen zumindest irgendwelche Reaktionen: Enge Pupillen, Reaktion der Pupillen, Hustenreiz, Eigenatmung, Reaktion auf Reize von außen.

Beim Hirntod ist das anders:

1. Schwerer Hirnschaden mit Befundkorrelat im CT/MRT :arrow: Das ist der wesentliche Unterschied zu dem obigen Beispiel!
2. Kein Hustenreiz
3. weite Pupillen, die nicht auf Licht reagieren
4. keine Eigenatmung
5. keine Reaktion auf äußere Reize / starke Schmerzreize

Ergänzend kommt bei der Hirntoddiagnostik noch dazu:

Null-Linien-EEG (gibt´s bei o.g. Klientel auch nicht!) oder Nachweis der fehlenden Hirndurchblutung durch Dopplersonografie.

Sicher. Unbestritten bleibt ein Restrisiko, das da doch noch "etwas" ist.
Aber die Summe der unterschiedlichen Untersuchungen ist für mich - nach meinem aktuellen Kenntnisstand - überzeugend.

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 08.07.12, 13:41

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:1. Schwerer Hirnschaden mit Befundkorrelat im CT/MRT :arrow: Das ist der wesentliche Unterschied zu dem obigen Beispiel!
2. Kein Hustenreiz
3. weite Pupillen, die nicht auf Licht reagieren
4. keine Eigenatmung
5. keine Reaktion auf äußere Reize / starke Schmerzreize
ad 1)
Ich hatte einen Menschen kennengelernt, die erlitt einen kompletten Kopfdurchschuß (im CT massiver Hirnschaden), überlebte und arbeitete später wieder im angelernten Beruf.
ad 2)
Haben viele Patienten nachdem Sie von uns Medikamente bekommen haben. Man kann wieder wach werden.
ad 3)
Kann durch Medikamente oder Drogen vorübergehend induziert werden. Man kann wieder wach werden.
ad 4)
Kann durch Medikamente oder Drogen vorübergehend induziert werden. Man kann wieder wach werden.
ad 5)
Kann durch Medikamente oder Drogen vorübergehend induziert werden. Man kann wieder wach werden.

Irreversible Hirnschäden bis zum Hintod und zur Organspende können andererseits aber auch durch Behandlungsfehler (Fehlintubation am Notfallort mit prolongierter Hypoxie) hervorgerufen werden. Hat man sowas mal selbst erlebt, glaubt man nicht mehr an die Unfehlbarkeit der Methode, was Irrtums- und Manipulationsmöglichkeiten betrifft.
Alles Gute!

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 08.07.12, 13:52

Ich glaube, an dieser Stelle kommen wir zwei nicht weiter, oder?

Zwischen jeden Punkt meiner Aufzählung gehört natürlich ein UND.

Das bedeutet: Alle von mir zitierten Punkte gleichzeitig plus Nachweis fehlender Medikamentenspiegel plus reguläre Kreislaufverhältnisse plus normale Körpertemperatur.

All´ das ist gefordert.

Kennen Sie einen Menschen oder eine Fallbeschreibung, auf die das alles :!: zutrifft und der Patient mittlerweile wieder wach ist und am Leben teilnimmt? Und sei es nur mit geschlossenen Augen und Eigenatmung?

Natürlich machen wir Ärzte auch Fehler - aber das ist m.E. nicht Thema dieses Threads.

Gruß
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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 08.07.12, 16:07

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Kennen Sie einen Menschen oder eine Fallbeschreibung, auf die das alles :!: zutrifft und der Patient mittlerweile wieder wach ist und am Leben teilnimmt?
Tatsächlich habe ich schon solche Patienten gesehen. Liegt wohl an meinem speziellen Patientengut. Graduell leichte Fälle von Apoplex beim Älteren mit iatrogener Hyponatriämie/Hypovolämie sind ja sicher auch bei Ihnen keine Seltenheit. Im Notarztdienst, insbesondere im Sommer, kann man mit reiner Salzlösung so Somnolenz/Koma-Patienten quasi wunderheilen. Die Variabilität der Symptomatik dabei reicht wirklich von leichten Konzentrationsstörungen bis zum kompletten Koma mit Areflexie. Sehr schwere Fälle einer Hyponatriämie mit zentraler pontiner Myelinolyse zeigen manchmal neben einem Hirnödem intermittierend massive Ausfälle der Hirnstammfunktionen. Bei adäquater intensivmedizinischer Therapie ist die Prognose nicht so schlecht. Einige Patienten erholen sich, falls nicht Begleiterkrankungen die Prognose bestimmen.
Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Ich glaube, an dieser Stelle kommen wir zwei nicht weiter, oder?
Wahrscheinlich nicht. Es geht mir hier auch garnicht um intensivmedizinische Feinheiten. Eigentlich kann man meine Auffassung auf einen einfachen Punkt bringen: Ein Toter braucht keine Narkose. Wenn doch, stimmt was grundsätzlich nicht am Hirntodkonzept der Ersatzteilmedizin.
Alles Gute!

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 09.07.12, 07:35

insbesondere im Sommer, kann man mit reiner Salzlösung so Somnolenz/Koma-Patienten quasi wunderheilen. (...) Sehr schwere Fälle einer Hyponatriämie mit zentraler pontiner Myelinolyse zeigen manchmal neben einem Hirnödem intermittierend massive Ausfälle der Hirnstammfunktionen.
Vergleichen wir hier nicht Äpfel mit Birnen?
Erfüllen diese Patienten denn auch das Kriterium des irreversiblen Atemstillstandes (Apnoetest)?

Außerdem fällt Ihr Beispiel unter ein wesentliches Ausschlußkriterium für die Hirntoddiagnostik:
"Ausschluss von Intoxikation, dämpfender Wirkung von Medikamenten, neuromuskulärer Blockade, primärer Unterkühlung, Kreislaufschock, Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankung als möglicher Ursache oder Mitursache des Ausfalls der Hirnfunktion im Untersuchungszeitraum"

Ergo: Ihre Beispielpatienten würden bei der Hirntoddiagnostik in einer frühen Phase bereits "aussortiert", denn sie erfüllen die Kriterien nicht.

Haben Sie weitere Beispiele?

Gruß
A. Flaccus
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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 09.07.12, 08:39

Worunter ordnen Sie kombinierte Volumen-/Elektrolytstörungen denn generell ein und ist das allgemein anerkannt:
Endokrin, metabolisch oder entzündlich? Und genau das Ausschlußkriterium, das Sie wiederholen "Ausschluss von Intoxikation, dämpfender Wirkung von Medikamenten" war ja das, worauf ich mich bezog und was ich zitierte. Die bekommen (fast) alle Patienten vor einer Hirntoddiagnostik. Und die Konzentrations-Wirkungsbeziehungen gelten nach den Richtlinien NICHT. Sie aber meinen
Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Im Rahmen der Hirntoddiagnostik werden vorher sogar alle in Frage kommenden Medikamentenspiegel bestimmt, um eben genau diese Restwirkung auszuschließen.
Ein Widerspruch, den Sie m.E. nicht aufgelöst haben. Im Gegenteil wirkt es auf mich als zirkuläre Argumentation:
Eine zentrale Atemdämpfung kann durch Medis kommen, dann referieren Sie auf objektive neurologische Befunde, die gefordert würden. Bringt man Beispiele mit neurologischen Ausfällen, referieren Sie auf zentrale Atemdämpfung/Apnoe. Das wirkt auf mich genauso zirkulär bzw. widersprüchlich wie, dass man einem Toten eine Narkose geben sollte/muss.
Alles Gute!

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 09.07.12, 11:21

Und die Konzentrations-Wirkungsbeziehungen gelten nach den Richtlinien NICHT
Völlig richtig.
Isoliert betrachtet wäre das auch ein Schwachpunkt in der Diagnostik-Kette.

Aber ich betrachte es nicht isoliert, sondern als einen Baustein von vielen.

Und am Ende kommt - von der Medikamentenwirkung unabhängig! - der Nachweis der Irreversibilität durch apparative Untersuchungen:

- durch 30 min. Null-Linien-EEG oder
- durch eine Angiografie oder
- durch eine Dopleruntersuchung oder
- durch eine Perfusionszintigrafie

Diese Untersuchungen zeigen: Das Gehirn wird nicht mehr durchblutet.

Für mich reicht das als schlüssiger Beweis des Hirntods.

Gruß

A. Flaccus
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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 09.07.12, 11:43

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Und am Ende kommt - von der Medikamentenwirkung unabhängig! - der Nachweis der Irreversibilität durch apparative Untersuchungen:

- durch 30 min. Null-Linien-EEG oder
- durch eine Angiografie oder
- durch eine Dopleruntersuchung oder
- durch eine Perfusionszintigrafie
Eine solche apparative Untersuchung ist also obligatorisch und wird bei jedem gemacht? Sie wird nach den Richtlinien verlangt? Nein?? Nein!!
Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes hat geschrieben:Der Hirntod kann in jeder Intensivstation auch ohne ergänzende apparative Diagnostik festgestellt werden.
-> Und jetzt? Wieder im Kreis?
Alles Gute!

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 09.07.12, 15:41

Gleiche Quelle wie Ihre: "Anmerkung 2, Einschränkende Voraussetzungen",
Im Zweifelsfall muß innerhalb der
Hirntoddiagnostik ein zerebraler Zirkulationsstillstand
nachgewiesen werden.
Dieser "Zweifelsfall" liegt meiner Erfahrung nach so gut wie immer vor.

Narkose-Medikamente werden (vor der Entscheidungsfindung zum Hirntod) fast immer gegeben - daher kenne ich es nur so: Hirntod-Diagnostik immer incl. Nachweis des Zirkulationsstillstandes.

Aber ich gebe Ihnen recht: Der "Zweifelsfall" mag von Arzt zu Arzt unterschiedlich interpretiert werden. (Ein besonders krasses Negativ-Beispiel wurde dazu kürzlich aus Großbritannien berichtet, aber dort gelten auch anderer Regeln)

Das bleibt ein Unsicherheitsfaktor, wenngleich in Deutschland mindestens

zwei Ärzte (in Hirntoddiagnostik "erfahren")

unabhängig voneinander

zur Diagnose Hirntod gelangen müssen.

Was, verehrter Kollege Jäckel, wäre denn auch Ihrer Sicht die Alternative?
Das Hirntodkonzept aufgeben?
Auf Organspenden gänzlich verzichten?
Die Diagnostik sicherer machen?

A. Flaccus
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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 09.07.12, 16:56

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Dieser "Zweifelsfall" liegt meiner Erfahrung nach so gut wie immer vor.
Zustimmung. Wir nähern uns an.
In der Tat empfinde ich das Hirntodkonzept ethisch/philosophisch als unplausibel begründet und inzwischen auch als empirisch widerlegt.

Mehrere fMRT- und PET-Studien an Patienten mit Persistent Vegetative State (PVS) in unserem Stadium "Hirntod" konnten nachweisen, dass sehr wohl Hirnstoffwechselaktivität nachgewiesen werden konnten, dass kortikale und subkortikale Antworten (Erregungsmuster) auf gesprochene Sprache, Stimmen, Berührungen, visuelle Reize sich kaum von denen gesunder Kontrollpersonen unterschieden. Sie werden nur nicht mehr integriert und sind somit wahrscheinlich nicht mehr bewusst.

Mehr dazu in der Zeitschrift: Ethik in der Medizin 2010/1, Springer-Verlag
Dr. phil. Dipl.-Phys. Sabine Müller: Revival der Hirntod-Debatte: Funktionelle Bildgebung für die Hirntod-Diagnostik

Für Lebendspenden braucht es kein Hirntodkonzept.
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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von doratheexplorer » 09.07.12, 17:28

Hallo und Guten Abend,

Zitat: Für Lebendspenden braucht es kein Hirntodkonzept

Ja nur für Herzen und Lungen brauchen wir das wohl doch ??
Fakt ist auch, kaum einer will mit schweren Hirnschäden, an ein Beatmungsgerät angeschlossen sein bis an sein Lebensende, dass sich teilweise noch sehr lang hinziehen kann dank intensiv-medizin.

Ein hoch auf die Patientenverfügungen !!! Vielleicht wäre da ein neuer Denkansatz angebracht? Patientenverfügung und Organspende .. ..

Lg Dora

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von jaeckel » 10.07.12, 06:00

doratheexplorer hat geschrieben:Ja nur für Herzen und Lungen brauchen wir das wohl doch ??
Aus meiner Sicht ist dieses "brauchen" ethisch sehr fragwürdig, wenn man wirklich alle Fakten berücksichtigt. Würde man jemand töten, nur weil man seine Organe "braucht"? Sicher würden das die meisten verneinen. Leider nicht alle. Und auch das "brauchen" an sich relativiert sich in vielen Fällen, da dazu stets durch Interessen gefärbte Argumente zu lesen sind. Näher ausgeführt, was ich damit meine, habe ich das kürzlich hier und auf den darauf folgenden Seiten.
Alles Gute!

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Re: Organspende bei Hirntod

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 10.07.12, 08:52

Guten Morgen!

Der vom Kollegen Jäckel zitierte Artikel lässt den Leser in der Tat nachdenklich werden.

Allerdings - wie schon oben bemerkt - wurden hier sog. PVS-Patienten untersucht. Soweit ich weiß, sind diese Patienten zumindest nach der deutschen Definition nicht hirntot.

Jedoch lassen die begleitenden Untersuchungen (Angiografie, Darstellung von durchbluteten Hirnarealen, Messungen von Botenstoffen) auch bei mir Zweifel aufkommen, ob man gänzlich ohne apparative Zusatzuntersuchungen auskommt.
Wobei ja selbst das Null-Linien-EEG in Frage gestellt wird...

Die Zusammenfassung:
"Auch wenn aus ethischen, juristischen, politischen und/oder ökonomischen Gründen am
Hirntod-Kriterium festgehalten werden sollte, ist zumindest eine valide Hirntod-Diagnostik
auf dem aktuellen wissenschaftlichen und technischen Stand zu fordern. Daher sollte
die zerebrale Angiographie für die Hirntoddiagnostik zwingend vorgeschrieben werden, in
Zweifelsfällen auch fMRT , PET oder SPECT."

(Quelle: Sabine Müller, Revival der Hirntod-Debatte: Funktionelle Bildgebung
für die Hirntod-Diagnostik, Ethik Med (2010) 22:5–17)

würde ich jedenfalls voll unterstützen.

Wenn dadurch bestimmte Kliniken aus dem "Spender-Pool" herausfallen, weil die technischen Mögliochkeiten fehlen, dann ist das eben so.
Das Recht des evtl. noch lebenden Spendern hat absoluten Vorrang von den Interessen potentieller Empfänger.

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