Klassische Lungenembolie oder ... ?

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grisu112
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Klassische Lungenembolie oder ... ?

Beitrag von grisu112 » 21.12.04, 19:06

Folgende Situation:

80 Jahre alter Mann, war bis vor kurzem mit Marcumar wegen Lungenembolie behandelt.
Wird von Gattin am WC / Bad zyanotisch aufgefunden. Tochter (internistische OÄ) ist vor Ort.

Bei Eintreffen NAW: Zyanose, Schnappatmung, tachycardes Vorhofflimmern um 160 bis 180 / min. Karotispulse nicht sicher palpabel. schweißig, keine Schutzreflexe.

Diagnose: ?

Therapie: Intubation und Beatmung, zwei großlumige Zugänge, 500 ml Elohäst und Ringer
rascher Transport auf Interne Intensiv (Luftlinie ca. 500 m entfernt)
am Transport flaue Carotispulse.

Intensivmedizinischer Verlauf: Pat. verfällt bei Aufnahme wieder völlig, kein meßbarer Druck, Katecholamine, verstirbt ca. 30 min nach Aufnahme ohne weitere Diagnostik (in Absprache mit der Tochter, die als Kollegin im NAW mitgefahren ist).

Abschlußdiagnose ?

Ich möchte gerne eure Ideen lesen, bevor ich den Obduktionsbefund poste

Viel Spaß bei der Diskussion :?:
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)

Trupp
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Beitrag von Trupp » 21.12.04, 21:01

Hi Grisu,

ein schönes Beispiel. Da ich aber keine Ahnung habe rate ich einfach mal bunt drauf los.
Spontan Pneumothorax ? ;)
Verzeiht mir wenns vielleicht nicht passt, aber ich bin nunmal kein Arzt :P
mfG
Marcus

Martin Stadler
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Beitrag von Martin Stadler » 21.12.04, 22:29

Ein feuchtfröhliches "hallo" in die Runde!

Weil's grad so schön ist, geb ich auch mal einen Tipp ab, einen etwas ausgefallenen! :wink:

Hämopericard mit progressiver Pericardtamponade bei Herzwandaneurysma infolge Gerinnungsstörung

Stimmt doch, oder? :lol:

grisu112
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Beitrag von grisu112 » 22.12.04, 05:03

Super Ideen !

Gerinnung war normal, Antikoagulation seit mehreren Monaten beendet.

Thoraxröntgen kein Pneu.

Weitere Ideen ?
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)

Bambi

Beitrag von Bambi » 22.12.04, 08:55

Spontan hätte ich auf eine massive Blutung im Bauchraum getippt (Puls schlecht, Herzfrequenz hoch).
Auch wieder ein Bauchaortenaneurisma?
Ansonsten hätt ich auch mal die Angehörigen befragt und die Umgebung abgesucht ob´s was mit ner Vergiftung zu tun haben könnte. Passt zwar kaum zu Lungenembolie, etc kann ja aber immer sein.

Gruß Bambi

Gas t

Beitrag von Gas t » 22.12.04, 09:53

Was spricht wirklich gegen eine zentrale Lungenembolie ?

Positive Vorgeschichte
Blutverdünnung abgesetzt
schnelles Vorhofflimmern
Zynose
kaum tastbare Pulse

sprechen doch alle dafür


:?:

Gast

Martin Stadler
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Beitrag von Martin Stadler » 22.12.04, 12:04

Hallo!

Momentan sieht es wirklich, zumindest klinisch nach einer Lungenembolie aus.

bzgl. Aneurysma:
Ich würde weniger auf ein BAA, vielmehr, wenn dann, auf ein TAA (thorakales AA) Stanford A oder de Bakey 1 o. 2 tippen.

Fragen:
- Gibt es EKG-Befunde :?: (DD: Myo-/Perikarditis, Infarkt, LE)
- Gibt es aus der intensivmedizinischen Behandlung ZVD-bzw. PCWP-Werte :?:
Zuletzt geändert von Martin Stadler am 22.12.04, 12:39, insgesamt 1-mal geändert.

Gast

Beitrag von Gast » 22.12.04, 12:12

SAB?>>Toilettengang/pressen...
HI?
Watcher

Gast

Beitrag von Gast » 22.12.04, 13:34

Hallo

meine spontannen Gedanken gehen hier auch in Richtung ( fulminante ) LE oder Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock.

Wann kommt die Aufklärung ?, werde dann auf jeden Fall nochmal reinschauen.

MfG
Kristian

d-i-n

oh, das ist schwer !

Beitrag von d-i-n » 22.12.04, 22:57

Hallo Gast,

erstmal danke für das Fallbeispiel und daß Du es zum mitraten gestaltet hast !

Also fällt mir echt schwer...erstmal weil ich gerade vom 24-h-NA-Dienst komme (juhuu, Einsatz um 3:30 Uhr !!!), zweitens, weil ich Deine Angaben zu spärlich finde.

Ich würde es jetzt erstmal als Volumenmangelschock einkreisen, wahrscheinlich ohne pulmonale oder kardiale Ursache. Sowohl bei einer LE (zu der Vorgeschichte, Erstbefund und Tachykardie passen würden), als auch bei einem kardiogenen Schock würde ich mir unter der massiven Volumengabe eher eine Verschlechterung des Zustandes durch Volumenüberladung im venösen Schenkel erwarten und keine zeitweise Verbesserung, wie Du sie schilderst.
Nachdem das Marcumar wohl schon über längere Zeit abgesetzt wurde und die Gerinnung normal ist, wäre eine cerebrale Ursache (Blutung/ hämorrhagischer Insult) auch eher unwahrscheinlich, ein thromboembolisches Geschehen in Erwägung zu ziehen. Du schreibst allerdings leider gar nichts über neurologische Befunde.

Also, ich rate jetzt mal... Duplizität der Fälle... Volumenmangelschock durch Aortenruptur, mangels Schmerzangabe nicht eruierbar, ob Bauchaorta oder thorakale Aorta.

Bin sehr gespannt auf den Obduktionsbefund !!! :shock:

Gruß von doc-in-not :wink: der erstmal ausschlafen will !

PS. Wenn Du magst, dann schreib doch mal umfassender die Befunde, z.B. 12-Kanal-EKG, Lungenbefund, Neurologie,Verlauf der Sättigung nach Intubation, Medikamente, die gegeben wurden - dann würde ich auch weiterraten ! :lol:

grisu112
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Weitere Informationen

Beitrag von grisu112 » 23.12.04, 10:08

Hallo Leute !

Natürlich waren die Angaben etwas spärlich.

Was weiß ich noch zum Patienten:

EKG: Vorhofflimmern mit tachycarder Überleitung um 160 / min, Rechtstyp, Inkompletter Rechtsschenkelblock mit Erregungsrückbildungsstörungen.

Sättigung nach Intubation nicht meßbar (RR zu niedrig), Sedierung keine notwendig. Automatische RR mißt maximale RR Werte um 40 - 50 m Hg

Kein ZVK oder Pulmi mehr auf der Intensiv.

Echo: dilatierter rechter Ventrikel, höhergradige TRINS, konzentrische LVH, tc um 160 / min. Aortenwurzel 33 mm, kein Pericarderguß.

Abdomensono: während des Umschalten der Sonomaschine - Asystolie, kein Befund.

Zur Anmerkung von Doc-in-not: Ich habe etliche akute Rechtsprobleme (z.B. Hinterwandinfarkt + Rechtsherz, Rechtsinsuffizienz) gesehen die auf etwas Volumen besser geworden sind.

Zusammenfassung des altgedienten OA der Interne: Zentrale PAE, Tochter war der gleichen Meinung, ultima - ratio - Lyse wird diskutiert, aber in ABsprache mit Tochter nicht durchgeführt.
















Ein frohes Fest und schöne Feiertage







Auflösung: Ruptur der distalen Aorta thoracica mit Einblutung in das Retroperitoneum, Blutungsschock, ...
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)

d-i-n

des Rätsels Lösung - danke Grisu !

Beitrag von d-i-n » 23.12.04, 10:29

Hallo Grisu,

danke für die Weiterführung des Fallberichtes ! Also vom Echobefund her hätte ich jetzt doch wieder eine Lungenembolie getippt wegen des weiten rechten Ventrikels.

Und dann habe ich fast Deine Diagnose unten übersehen - Mist, heftiger Befund, keine Überlebenschance. Lag ich ja doch richtig !

Also bitte jetzt nicht falsch verstehen, ist überhaupt keine Kritik, ich stimme Dir auch zu, wenn Du sagst:

Zur Anmerkung von Doc-in-not: Ich habe etliche akute Rechtsprobleme (z.B. Hinterwandinfarkt + Rechtsherz, Rechtsinsuffizienz) gesehen die auf etwas Volumen besser geworden sind.


Ich bin jetzt davon ausgegangen, daß Du die kompletten 500 ml HAES + 500 ml Kristalloide infundiert hast (was angesichts des Obduktionsbefunde ja auch genau richtig war). Aber das ist für mich schon eine ganze Menge Volumen und nicht "etwas". Bei 1000 ml in wenigen Minuten, davon 500 ml Plasmaexpander würde ich bei schlechter Ventrikelleistung eine Volumenüberlastung mit Verschlechterung der Kreislaufsituation und evtl. Lungenödem erwarten. Lasse mich aber gerne belehren, deshalb diskutieren wir hier ja auch !

Lieben Gruß von doc-in-not :lol:

Martin Stadler
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Re: Weitere Informationen

Beitrag von Martin Stadler » 23.12.04, 17:25

Hallo Rettungsdrache!

grisu112 hat geschrieben:Auflösung: Ruptur der distalen Aorta thoracica mit Einblutung in das Retroperitoneum, Blutungsschock, ...


Fragen: Lag eine Dissektion der Aorta vor? (Obduktionsbefund?!) Die reißt doch nicht einfach mal so nebenbei.
Außerdem hieß es, bis "vor kurzem" wurde wegen Lungenembolie behandelt. Wie schwer war die und wurde zu dem Zeitpunkt im Rahmen bildgebender Diagnostik (Rö, Sono, CT) keinerlei thorakale oder auch abdominale Aortendissektion bemerkt??!

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