Fallbericht...alles ICD oder was?

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Erik Eichhorn
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Fallbericht...alles ICD oder was?

Beitrag von Erik Eichhorn » 13.11.04, 17:18

So liebe Forumsmitglieder heute ist es endlich soweit, der nächste Fallbericht erscheint im DMF. *Trommelwirbel*

Eines Nachmittags wurden also RTW und NEF auf ein kleines Dörfchen gar nicht weit von X entsandt. Einsatzstichwort Schrittmachernotfall, nähere Angaben wurden nicht gemacht. Beide Fahrzeuge trafen zeitgleich auf dem Bauernhof ein. Vorgefunden wurde eine ältere, offensichtlich massiv verängstigte Dame, welche in einem Sessel saß. Zu ihren Füßen fanden wir ihrem Mann, der völlig durcheinander etwas von Elektrifizierung und Kurzschlüssen seiner Frau erzählte.
Selbst auf die Frage, ob es sich bei dem Aggregat um einen Schrittmacher oder ICD handelte wussten beide keine Antwort. Um das Aggregat eindeutig zu identifizieren, musste also der entsprechende Gerätepass gesucht werden, was sich im bäuerlichen Milieu gar nicht so einfach gestaltete, wie wir es uns gewünscht hätten. Noch während nach dem Ausweis gesucht wurde, klärte sich das Rätsel von selbst und wir konnten beobachten, wie kurz hintereinander zwei Stromstöße des ICD appliziert wurden.
Sofort wurden entsprechende Maßnahmen eingeleitet, der Patientin wurde ein EKG angelegt und es wurden Vorbereitungen getroffen um schnellstmöglich eine Flexüle zu platzieren. Während der Blutdruckmessung erfolgte erneut eine Defibrillation, welche den betreffenden Kollegen kurzzeitig dazu veranlasste das Weite zu suchen :-)
Im EKG wurde kurz darauf eine ventrikuläre Tachykardie registriert, welche sofort vom ICD detektiert wurde. Diesmal terminierte sich die VT von selbst, noch bevor die Defibrillation erfolgte. Damit war die Ursache für die Beschwerden der Patienten mehr als eindeutig gefunden.
Über den parallel gelegten Zugang wurden dann 5mg Dormicum zur Anxiolyse und 150mg Amiodaron als Bolus appliziert, woraufhin die VT sofort durchbrochen werden konnte. Der Rhythmus konnte in ein Vorhofflimmern überführt werden. Frequenzbereich 80-120 / min.
Auf genauere Anamnese gab die Patientin an, dass sie in den vergangenen 24 Stunden ca. 20 dieser Defibrillationen „erlitten“ hat und das der ICD erst eine Woche vorher im Herzzentrum implantiert wurde.
Nachdem also ein kreislaufstabiler Zustand hergestellt werden konnte, stellte sich die Frage nach dem Transportziel. Telefonisch wurden einige umliegende Kliniken abgefragt, welche alle angaben, das betreffende Aggregat (St. Jude Atlas DR) nicht auslesen und programmieren zu können. Aus diesem Grund wurde über die Rettungsleitstelle ein RTH nachgefordert, welcher die Patientin übernahm, und erneut ins Herzzentrum flog. Der bodengebundene Transport hätte ca. 2 Stunden in Anspruch genommen!
Die aufnehmende Klinik erklärte sich freundlicher Weise bereit, uns eine Epikrise zur Verfügung zu stellen, welche ich hier auszugsweise wiedergeben möchte:

Hauptdiagnose:

I42.1 HOCM mit deutlichem Druckgradient in LVOT nach Provokationstest (82mmHg)
Aktuell: Z. n. Ventrikelsondenrevision bei deutlichem Reizschwellenanstieg und Sensingverschlechterung.

Anamnese:

Die stat. Aufnahme der Pat. erfolgte bei Z. n. Implantation eines Zweikammer-Defibrillators (St. Jude Atlas DR).
Die Patientin berichtet seit gestern erneut Herzrasen verspürt zu haben das selbstlimitierend war. Heute habe sie durchgehend Herzrhythmusstörungen mit Herzrasen bemerkt. Dabei habe das Gerät insgesamt ca. 10 mal geschockt. Beim Eintreffen des NA sind im EKG VTs registriert worden. Die Pat. wurde daraufhin ins Herzzentrum geflogen.
Angina Pect., Synkopen wurden nicht angegeben. Es besteht Belastungsdyspnoe bereits beim Laufen. Typische pect. Beschwerden…

ICD-Kontrolle:

Es konnten an den betreffenden beiden Tagen 60 !!! Tachyepisoden mit Therapieabgaben registriert werden. Dabei traten insgesamt 24 Schockabgaben auf. Die noch gespeicherten EGMs zeigen in der Mehrzahl tachykard übergeleitetes Vorhofflimmern welches durch ATP-Abgabe unbeeinflusst blieb. Zudem fällt ein massiver Reizschwellenanstieg der Ventrikelelektrode auf. Eingeschränktes ventrikuläres Sensingverhalten.

Zusammenfassende Beurteilung:

Die stat. Aufnahme erfolgte bei Z. n. Implantation eines Zweikammer-Defibrillators (St. Jude Atlas DR) nachdem die Patienten am vorhergehenden Tag erneut Herzrasen verspürte, welches selbstlimitierend war. Bei der Abfrage im ICD-Speicher haben sich 24 Schockabgaben bei Tachyarrhythmia absoluta beim Vorhofflimmern gezeigt. Zuerst nach 2 Amp. Cordarex wurde eine erfolgreiche elektrische Kardiversion vorgenommen, danach stabiler SR im EKG.
In einer erneuten ICD-Abfrage nach der Cordarex Aufsättigung anschließend hohe Reizschwelle und schlechtes Sensing mit nicht mehr programmierbarer doppelter Sicherheit.
Eine Revision der Ventrikelelektrode wurde indiziert. (Tausch gegen Schraubelektrode)
Eine weitere Cordarex Aufsättigung soll mit 600mg/die für 2 Wochen erfolgen, um dann auf eine Erhaltungsdosierung von 200mg/die umgestellt zu werden.


Diskussion:

Der geschilderte Einsatz zeigt einen der eher seltenen Einsätze des Rettungsdienstes. Deshalb war wohl auch nicht allen Mitgliedern des Teams ganz klar, das die Stromabgaben des Defis keine Gefährdung für das Personal darstellen. Entsprechend aktueller Richtlinien gelang die Terminierung der VT primär mit 150mg Cordarex, wobei durchaus eine zweite Ampulle hätte appliziert werden können.
Für den Fall das wirklich ein fehlerhaftes Sensing des ICD vorgelegen hätte, hätte man den ICD auch mit einem entsprechenden Ringmagneten stilllegen können, was für eine Vorhaltung dessen auf den entsprechenden Rettungsmitteln spricht. Dabei wird im Aggregat temporär ein Magnetschalter gezogen, welcher das Aggregat abschaltet.
Ausserdem sei hier noch einmal dargestellt, welche Bedeutung der Auswahl der entsprechenden Zielklinik zukommt. Die umliegenden Kliniken waren allesamt nicht in der Lage das Aggregat auszulesen.
Einige Antiarrhythmika auch aus dem ambulanten Bereich verursachen gelegentlich Reizschwellenanstiege, welche die korrekte Funtion eines SM / ICD beeinflussen können.
Zur Funktionsweise und zu möglichen Notfällen von Schrittmachern und ICDs findet sich im vergangenen Rettungs-Magazin ein recht umfangreicher Artikel.

So und jetzt freue ich mich wieder auf zahlreiche Kommentare und spannende Diskussionen.
Erik Eichhorn
Rett-Med
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Gast

Ringmagnet und Defi !

Beitrag von Gast » 17.11.04, 09:09

Hallo !

Nur damit keine Mißverständnisse aufkommen, durch den Magneten wird der Schrittmacher nicht ausgeschalten, sondern in ein Sicherheitsprogramm mit fixer VVI Stimulation (meist 90 - 100 / min) für die Dauer der Auflage übergeführt, Defifunktion ist für diese Zeit deaktiviert.

mfG

Gast

Vorhofflimmern und ICD

Beitrag von Gast » 17.11.04, 09:11

Hallo !

Laut den Unterlagen ist eine inadäqute Entladung durch falsches Sensing bei Vorhofflimmern eine der häufigsten Ursachen bzw. Probleme bei impantierten Defis.

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 17.11.04, 09:13

Hallo Gast,
vielen Dank für die Anmerkung, genauso meinte ich das auch, war sicher nicht ganz deutlich ausgedrückt.
Zusätzliche Anmerkung: Es gibt auch Schrittmacher, die durch Magnetauflage in A00 oder V00-Modi zurückfallen. Egal wie, alle dieser Backup-Modi sichern zumindest notdürftig die fehlende Reizleitung ab.
Erik Eichhorn
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