HES erhöht Risiko auf Nierenversagen und Tod

[jaeckel]

Die Ergebnisse neuer Studien und der Ausschluss älterer Studien mit geschönten Daten haben die Bewertung von Hydroxyethylstärke (HES) als Blutplasmaersatzstoff verändert. Zwei aktuelle Meta-Analysen im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2013; 309: 678-688) und im britischen Ärzteblatt (BMJ 2013; 346: f839) ermitteln jetzt sogar ein erhöhtes Sterberisiko, das auf eine Schädigung der Nieren zurückgeführt wird.

Quelle: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/5 ... en-und-Tod

[Ani]

Um es noch mal deutlich klarzustellen: es geht um Patienten in der Sepsis, nicht dem hypovolämischen Patienten im Rettungsdienst, der von einer schnelle intravasalen Volumenauffüllung profitiert.

[jaeckel]

Perfusionsdruck ist zwar wichtig. Aber ein akutes Nierenversagen ist eben auch Mist. Daher gilt inzwischen auch im Rettungdienst:

Kristalloide versus Kolloide
Schlüsselempfehlungen:
Zur Volumentherapie bei Traumapatienten sollten Kristalloide eingesetzt werden.

Quelle: S3-Leitlinie Polytrauma /Schwerverletzten-Behandlung aktueller Stand: 07/2011

Obwohl bislang Leitlinien des Evidenzgrades 1a fehlen, empfiehlt die Critical Care Nephrology Working Group der European Society of Intensive Care Medicine
- die Kreislaufstabilisierung mit adäquater Hydration unter Vermeidung von hochmolekularer Hydroxyethylstärke,
- den Einsatz vasoaktiver Substanzen unter engmaschiger hämodynamischer Kontrolle im Schock...

Quelle: Intensivmed 2011 · 48:468–473 "Die akute Nierenschädigung"

Zusammenfassend sollte bei ANV-Risikopatienten insbesondere mit Sepsis die Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen erfolgen und Kolloide gemieden werden.

Quelle: Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2012/3: 173-180 Akutes Nierenversagen nach kardiochirurgischen Eingriffen

Trauma:
Für den Einsatz von Kolloiden sind die bislang dokumentierten Behandlungsergebnisse schlecht. Die Verwendung von HES war in einer großen retrospektiven Studie mit erhöhter Mortalität und Nierenfunktionsstörungen verbunden [6].

Quelle: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2011/1: 53-66: Volumentherapeutische Möglichkeiten bei kritisch kranken Patienten

[Ani]

Ich denke, wir sind uns einig, daß es keine abschließenden wissenschaftliche Erkenntnisse gibt, die generell für einen Verzicht auf HAES sprechen. Es sind einzelne Studien und Konsensentscheidungen im Sinne von Empfehlungen, die von einem Verzicht von HAES sprechen. Wir alle wissen: wo es eine Studie gibt, gibt es auch eine Gegenstudie. Das ist beim HAES nicht anders. Man könnte sich jetzt diverse Studien um die Ohren hauen ohne daß es uns weiterbringen würde. Jeder Arzt, der regelmäßig mit hypotonen Patienten zu tun hat, weiß die Vorteile von HAES gegenüber Kristalloiden in praxi zu schätzen. Oft gibt es keine Alternative. Und eine schwere Blutung ausschließlich mit Kristalloiden zu behandeln ist utopisch. Leider gehen die von Ihnen zitierten Leitlinien nicht auf dieses Problem ein.
Sicher nachgewiesen ist dagegen das drastisch schlechte Outcome von Patienten mit nicht ausreichendem Perfusionsdruck. Wie man den nun am besten erreichen kann, wird jeder für sich entscheiden müssen.
HAES polarisiert schon seit vielen Jahren (ähnlich wie Succinylcholin) und wird das auch weiter tun. Ich selber bin ein großer Befürworter der Substanz und von Patienten mit ANV oder einer chronischen Niereninsuffizienz mal abgesehen (Ausnahme: schwere Blutung) und werde sie auch weiterhin einsetzen.

[jaeckel]

Es ist inzwischen pathophysiologisch klar, warum HES gerade in allen Situationen mit vermindertem Perfusiondruck geeignet ist die Rate an Nierenversagen und Mortalität zu erhöhen. Die akute Nierenschädigung kömmt natürlich erst mit Zeitverzögerung und das Outcome kann man immer erst viel später resümieren. Wenn man hauptsächlich die Akutsituation (präklinisch oder OP, Narkose) vor Augen hat, ist HAES akut evident segensreich und wirksam. Trotzdem sollte man die Warnungen der nephrologischen Intensivmediziner nicht ignorieren. Denn akut gerettet und doch später verstorben ist eben auch tot. Leider erreichen unsere nephrologischen Konsile oftmals die Kollegen/innen nicht, die unbewusst oder mangels Einsehen zu einer späteren akuten Nierenschädigung beigetragen haben. Oft herrscht das Denken vor, im Falle eines Falls hätte man ja CVVHD (Dialyseverfahren auf Intensivstationen)...Aber:

Trotz zahlreicher Fortschritte in der Intensivmedizin und innovativer Entwicklungen bei der Nierenersatztherapie beträgt die Krankenhausmortalität der Intensivpatienten mit nierenersatzpflichtigem ANV unverändert 50–60% [44].

Quelle: Med Klin Intensivmed Notfmed 2012 ·107:141–146 "Die akute Nierenschädigung".

Wir alle wissen: wo es eine Studie gibt, gibt es auch eine Gegenstudie.

Und deswegen sollten wir uns über Leitlinen und Empfehlungen hinwegsetzen?

Oft gibt es keine Alternative.

Und eine schwere Blutung ausschließlich mit Kristalloiden zu behandeln ist utopisch.

Das kann man genauso zurückgeben: Eine schwere Blutung ausschließlich mit Kristalloiden und Kolloiden zu behandeln ist genauso utopisch.

Leider gehen die von Ihnen zitierten Leitlinien nicht auf dieses Problem ein.

Haben Sie die Leitlinie gar nicht gelesen? Seitenweise geht es um nichts anderes. Z.B.:

Eine weitere Studie von Bickell et al. [11] wies einen negativen Effekt einer Volumentherapie auf das Überleben nach Blutung nach. Es wurden in dieser Studie jedoch ausschließlich Patienten mit penetrierenden Verletzungen des Torsos eingeschlossen. 1.069 Patienten wurden in die Studie aufgenommen. In diesem selektierten Krankengut führte die Einleitung einer Volumentherapie in der präklinischen Phase zu einer Erhöhung der Mortalität von 30 % auf 38 % und zu einer Erhöhung der postoperativen Komplikationen in der Gruppe mit der präklinischen Volumentherapie von 23 % auf 30 %. Die Autoren schlossen hieraus, dass eine präklinische Volumentherapie nicht durchgeführt und dass die chirurgische Therapie so rasch als möglich eingeleitet werden sollte. Viele Autoren schlossen sich dieser Aussage in Übersichtsarbeiten oder experimentellen Untersuchungen an [9, 45, 48, 60, 67, 77, 82]. Die Autoren heben aber stets die Situation der unkontrollierbaren intrathorakalen oder intraabdominellen Blutung hervor. Die chirurgische Therapie sollte in dieser Situation so rasch als
möglich erfolgen und nicht durch präklinische Maßnahmen verzögert werden. Eine moderate
Volumentherapie mit einer „kontrollierten Hypotension“ und einem systolischen Blutdruck um 90 mmHg sei anzustreben [10, 36, 51, 69] [...]
Schlüsselempfehlung:
Beim polytraumatisierten Patienten nach stumpfem Trauma mit hypotonen
Kreislaufverhältnissen können hypertone Lösungen verwendet werden.
Bei penetrierendem Trauma sollten hypertone Lösungen verwendet werden,
sofern hier eine präklinische Volumentherapie durchgeführt wird.
Bei hypotonen Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma kann eine
hypertone Lösung verwendet werden.
[...]
2. Substitution von Sauerstoffträgern EK-Gabe (funktionelles Ziel: Hb 6 [–8] g/dl, aber hämostaseologisches Ziel bei massiver Blutung: Hkt 30 % bzw. Hb ~10 g/dl [6,2 mmol/l])

Quelle : http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitli ... -07_01.pdf

Ich selber bin ein großer Befürworter der Substanz und von Patienten mit ANV oder einer chronischen Niereninsuffizienz mal abgesehen (Ausnahme: schwere Blutung) und werde sie auch weiterhin einsetzen.

Bingo. Das ANV kommt ja auch erst mit Zeitverzögerung.

[Ani]

Wie gesagt, wir könnten da stundenlang drüber diskutieren, aber als HAES-Ablehner und HAES-Befürworter kommen wir niemals auf einen grünen Zweig. Ich glaube nicht, daß das so einfach ist wie Sie das darstellen. Es ist viel komplexer und Intensivpatienten leiden unter viel mehr Problemen als ein bißchen HAES, was die Genese eines ANV angeht (Minderperfusion, Hypoxie, Mediatoren, Radikale etc.). Und das alles auf einen einzigen Parameter zurückzuführen halte ich persönlich für unmöglich.

Die organfokussierte Sichtweise von Fachabteilungen (in Ihrem Beispiel die Nephrologen) sehe ich eh kritisch, weil da oft der Gesamtüberblick fehlt. Es wäre nicht das erste Mal, daß kardiologisch geprägte Internisten Patienten in der Sepsis trockenfahren, bis nur noch braune Krümmel aus der DK kommen um das ach so kranke Herz zu schonen und sich dann über Komplikationen und Tod wundern. Jeder sieht primär erstmal sein Organ und deshalb ist als Anästhesist auch so schwierig, mit Internisten über diese Themen zu diskutieren. Und Volumen ist ja sowieso für einen Internisten ein Teufelszeug...

Wie gesagt, trotz allem Respekt Ihnen gegenüber bin ich aus der Diskussion raus.

[jaeckel]

Hydroxyethylstärke: EMA für Verbot von Volumenersatzmittel

Zwei Meta-Analysen im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2013; 309: 678-688) und im britischen Ärzteblatt (BMJ 2013; 346: f839) kamen kürzlich sogar zu dem Ergebnis, dass der Einsatz von HES mit einem erhöhten Sterberisiko durch die Schädigung der Nieren verbunden ist.

Vgl. http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/5 ... satzmittel

[jaeckel]

HES-haltige Arzneimittel: neue Anwendungsbeschränkungen und Kontraindikationen
Auf der Grundlage der Ergebnisse aus zwei klinischen Studien mit kritisch kranken Patienten, überwiegend mit Sepsis, in denen die Wirkung von Hydroxyethylstärke(HES)-Lösungen mit jener von kristalloiden Lösungen verglichen wurde, hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) eine Sicherheitsüberprüfung aller in der EU im Handel befindlichen HES-haltigen Infusionslösungen initiiert.

Ein Rote-Hand-Brief informiert über das Ergebnis dieser Nutzen-Risiko-Analyse:
HES-haltige Infusionslösungen sollen nur für die Behandlung einer Hypovolämie aufgrund akuten Blutverlustes verwendet werden, wenn die Gabe von kristalloiden Infusionslösungen alleine nicht ausreicht.

• HES-haltige Infusionslösungen sollten in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich angewendet werden. Die Behandlung sollte sich an den Ergebnissen kontinuierlicher hämodynamischer Überwachung orientieren, so dass die Infusion beendet werden kann, sobald die hämodynamischen Ziele erreicht wurden.
• HES-haltige Infusionslösungen sind jetzt kontraindiziert bei:
• Sepsis
• Verbrennungen
• eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Nierenersatztherapie
• intrakranieller oder zerebraler Blutung
• kritisch kranken Patienten (in der Regel auf der Intensivstation)
• Hyperhydratation einschließlich Patienten mit Lungenödem
• Dehydration
• schwerer Gerinnungsstörung
• schweren Leberfunktionsstörungen

Es liegen keine ausreichend robusten Langzeitdaten zur Sicherheit von HES bei chirurgischen und Traumapatienten vor. Der erwartete Nutzen der Behandlung sollte sorgfältig gegen die Ungewissheit in Bezug auf die langfristige Sicherheit abgewogen werden. Andere verfügbare Behandlungsmöglichkeiten sollten in Betracht gezogen werden.
Die Nierenfunktion der mit HES behandelten Patienten sollte überwacht und der Einsatz von HES beim ersten Anzeichen einer Nierenschädigung beendet werden.

Rote-Hand-Brief vom 12. November 2013:
http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherh ... 131118.pdf