Liebe Freunde der Notfallmedizin,

offensichtlich macht es vielen von Ihnen Spaß hier notfallmedizinische Fälle zu besprechen. Ein Beitrag dazu:

Die Leitstelle alarmiert "Pat. nicht ansprechbar" RTW u. NEF. Ziel ist ein nahe gelegenes ambulantes Dialysezentrum. Der Dialysearzt wäre seit 60 Minuten im Stau auf der winterlich-verschneiten Autobahn. Gleichzeitiges Eintreffen RTW u. NEF. Der Patient liegt flach, ist sehr blass, somnolent, seit 45 Minuten angeschlossen an einer Hämodialysemaschine. Puls sehr flach, RR ist nicht messbar. Kalium wurde am Beginn der Dialyse mit 5,8, BZ mit 130 gemessen. Die Dialyseschwester sagt, der Patient wäre noch vor 20 Minuten beschwerdefrei und munter gewesen.

a) Häufiger Verlauf:
Fragen?
Verdachtsdiagnose?
Sofortmaßnahmen?
Transport ja/nein - wohin?

b) Seltener Verlauf:

Welche Differenzialdiagnose(n)

- ist/sind bei Nichtwirken der Sofortmaßnahmen bzw. Zustandsverschlechterung zu beachten,
- ist/sind wie zu sichern,
- ist/sind wie zu behandeln?
Transport ja/nein - wohin?

Rechtliche Anmerkungen? Ich freue mich auf Ihre Vorschläge.

Hallo,

Fragen?

Alter?
Vorerkrankungen?
Vormedikation?
Wurde ein Hb-Wert gemessen?
Lief die Dialyse korrekt (alle Schläuche am richtige Platz?)?

Gruß
A. Flaccus

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:

Fragen?

Alter?71
Vorerkrankungen?

Dauerdiagnose:
- Terminale Niereninsuffizienz bei membranöser GN
Hämodialyse vom 09.04.94 bis 1997 und erneut seit 01/00
- Arterielle Hypertonie
- Renale Anämie
- COPD
- Vorhofflimmern
- ACI-Stenose ca. 80% links
- pAVK beidseits
Z.n. PTA der A. femoralis superficialis 03/02,
femoropoplitealer Venenbypass re. mit distal entnommener V.saphena magna 12/09
- weiterhin hochgradige Stenose der A. iliaca communis rechts
- Z.n. Amputation Dig. IV rechter Fuß 03/10
- links AFS-Verschluß bis ins POPII Segment, Angiographie 12/09
- Z.n. Marklagerinfarkt li. mikroangiopathischer Genese 01/00
- Z.n. gastrointestinaler Blutung bei tubulo-villösem Adenom 06/03
- Sigmadivertikulitis
- Hypothyreose
- Polyneuropathie

Operationen:
- Cholezystektomie 1993
- Nierentransplantation 07/96
- Katarakt-OP 08/97 beidseits
- Anus praeter Anlage bei gedeckt perforierter Sigmadivertikultits 06/99
- Rückverlagerung des Anus praeter 09/00
- Parathyreoidektomie (4 Epithelkörperchen) mit Transplantation eines
Epithelkörperchens in den rechten Unterarm 06/06
- 1. Stent-PTA A. iliaca communis beidseits
2. Retrograde TEA A. iliaca externa links
3. TEA A. femoralis communis links
4. TEA A. profunda femoris links
5. Profundapatchplastik links
6. Revision Aneurysma spurium linke Leiste 07/06
- Abszess-Spaltung linke Leiste bei Abzess bis in Oberschenkelmuskulatur 05/07
- Dekompression des N. medianus und Tendolyse des 5. Strahls bei CTS links 03/09
- Carotis-Eversionsendarteriektomie rechts mit offener TEA der ACE und ACC rechts 03/10
Gefässzugang:
- Ciminofistel am linken Unterarm 1994
- Verschluss der Fistel bei hohem Shuntvolumen und Neuanlage
erneut am linken Unterarm 10/99

Vormedikation?

Marcumar Tbl nach INR 2,0-2,5
ASS 100mg protect Tbl 1
Digitoxin minor 0,07mg Tbl 1
L Thyroxin 50 Tbl 1 30 min vor Frühstück
Nebivolol AL 5mg Tbl 1
Fluvastatin - 40mg Hartkaps Kps 1
Calciumcarbonat 500 Tbl 1 1 1 zu jedem Essen
Vit. D 20000I.E. Kps alle 2 Wochen
Formoterol P m. 1 Inhal. IhKa 1 1
Theophyllin retard 200 mite RKps 1
Levodopa und 28,5 mg Benserazidhydrochlorid retard RKps 1
Gabapentin 300mg Kps 1
Buprenorphin 52,5mcg/h Pfl 2x/Wo.
Multivitamin Kapseln Kps 1

Wurde ein Hb-Wert gemessen? 11,9.
Lief die Dialyse korrekt (alle Schläuche am richtige Platz?)? Ja.

Sorry . So sind sie halt leider, die HD-Patienten. Tipp: Es gibt so etwas, wie allgemeine "Standard-Notfälle" (sehr häufig!) in der Dialyse. Also von den komplexen Diagnosen nicht irreführen lassen.

Wie sehen BZ und Kalium denn jetzt aktuell aus?
Wie ist die Flüssigkeitsbilanz? Wie viel darf er/ hat er?
Wie viel hat der heute morgen gewogen, wie viel wiegt er sonst?
Und wie viel Flüssigkeit fehlt ihm aktuell?

BZ 130 und Kalium 5,4. (Würde man nach 45 Min. HD eigentlich nicht nochmals messen).

Pat. hat eine Trinkmenge von 1,5 L/Tag. Sollgewicht nach Dialyse ist 60 kg. Am Tag des Notfalls kam er nach dem WE (langes Dialyseintervall) morgens mit 64,5 kg und leichten Beinödemen, keine Luftnot. Wie gesagt ist er seit 45 Minuten an der Dialyse (Dialysezeit 4,5 Stunden, 3 x/Woche). Aber Sie sind auf dem richtigen Pfad...

Der Pat. sieht inzwischen so schlecht aus, als würde er jeden Augenblick reanimationspflichtig...

Beinödeme noch vorhanden? Pulmo auscultatorisch frei? Atemwegsmanagement und 100% o2. Volumenüberlastung mit vorwärzversagen? 12 Kanal EKG bitte.

Ja, Beinödeme noch vorhanden. Pulmo auskultatorisch frei. 12 Kanal EKG zeigt normofrequentes VHF mit fraglicher alter HW-Narbe. Keine frischen Ischämiezeichen.

fa7x110 hat geschrieben:Volumenüberlastung mit vorwärzversagen?

Wie könnte man das nachweisen? (Info: Unser NEF hat ein Sono/Echo dabei.)
Wie wären die Sofortmaßnahmen?

• Symptombezogene Hilfestellung zur Dialyse:
  Dialysepatienten leiden zwar meist an einer chronischen Überwässerung, da die Urin-Ausscheidung oft nicht mehr funktioniert. Die Dialysemaschine ersetzt diese Ausscheidungsfunktion und entzieht dem Patienten das überflüssige Volumen. Bei Sollgewicht von 60 kg und Ist-Gewicht vor Dialyse von 64,5 kg wird man also einem Volumenentzug um 4 Liter innerhalb der Dialysezeit einstellen.
  Ist das viel oder wenig bezogen auf das normale Blutvolumen? -> Viel!!
  Entzieht man während der Dialyse gleich viel Volumen pro Zeiteinheit über die gesamte Dialysezeit (lineare Funktion)? -> Nein, man entzieht am Anfang mehr Volumen, am Ende weniger (Fachausdruck UF-Profil, UF steht für Ultrafiltration).
  
  Hintergrund aus der Physiologie: Man unterscheidet intravasales Volumen vom intrazellulären und interstitiellen (zwischen den Zellen gelegenen) Flüssigkeitsraum. Intravasal: ca. 7% des Gesamtkörperwassers, intrazellulär: ca. 75% des Gesamtkörperwassers, interstitiell: 18% des Gesamtkörperwassers. Bei der Dialyse ("Blutwäsche") entzieht man zunächst ja nur das intravasale Wasser. Erst mit deutlichem Zeitverzug "sickern" aus den anderen Flüssigkeitsräumen die Hauptwasseranteile ins Blut nach. Das ist auch der Grund, weswegen man ein UF-Profil braucht. Ohne UF-Profil würde sich die für den Flüssigkeitsentzug notwendige Dialysezeit verlängern. Das wäre viel schonender aber eine zeitliche Belastung für den Patienten.

Ich wäre ja mal für etwas HyperHAES - spricht er darauf an?

Danke, grundsätzlich wohl richtig erkannt: Der Patient befindet sich in einem dialysebedingten intravasalen Volumenmangel(-schock).
Die Lösung=Beseitigung ist viel einfacher:
Sofortmaßnahmen:

1. Kopftieflagerung (u.a. gibt es wohl die automatischen Betten deshalb in ambulaten Dialysezentren )
2. UF-Stopp (Blutreinigung zunächst ohne Wasserentzug)
3. 250 bis 500 ml NaCl 0,9% im Schuß

Der Pat. erhohlt sich innerhalb küzester Zeit und kann normal weiterdialysieren. Wer das noch nicht erlebt hat, ist auch als erfahrener Intensiv- und Notfallmediziner vollkommen beeindruckt. Das zugeführte Volumen kann später wieder per UF entfernt werden.

Kommt sowas häufig vor? Ja, täglich mehrmals. Dialysepatienten leben oft in einem sehr labilen Gleichgewicht.
Interessant ist die Konsequenz der symptomatischen Standardtherapie: Was wäre passiert, wenn der NA den Patienten hätte abhängen lassen und versucht hätte mit Katecholaminen den Druck anzuheben?

Gut, wenn er schon an der Dialyse hängt ist es wohl nicht so wichtig ob ich isotone oder hypertone Lösung infundiere. Würde aber bei einem dialysepflichtigen Patienten aufgrund des Gesamtwasserhaushaltes sonst eher mit hypertonen Lösungen arbeiten (daher auch die HyperHAES). Meine das wird im ein oder anderen Buch auch empfohlen. Was sagt ihr dazu?

Fernsehbeitrag NDR 29.03.2011 Visite, Notfallinfusion HES: Mehr Schaden als Nutzen?

Interessanter Fall, insbesondere wie Sie sagen für Leute ohne Erfahrung mit Dialysenotfällen!

Wie ist denn normalerweise eine Dialysestation besetzt? Sind die Mitarbeiter dort nicht auf die typischen Notfälle geschult und können Maßnahmen wie Flüssigkeitsgabe nicht per Telefon vom Arzt delegiert werden?

Mir war im Kopf noch ein hämodynamisch wirksamer Perikarderguss präsent. Ihr Hinweis mit dem Sono hat mich weiter in diese Richtung denken lassen!

10ml 10% NaCl ins extrakorporale System. Evtl. Filtrationsrate zu hoch oder Wiegefehler?

Das so aus meiner Zivizeit in einer Dialyse.

Grüße,

Markus

PS: Dialyse begonnen bevor Arzt da?

Phileas Fogg hat geschrieben:Interessanter Fall, insbesondere wie Sie sagen für Leute ohne Erfahrung mit Dialysenotfällen!

Danke, deswegen habe ich es mal gepostet.

mbela hat geschrieben:10ml 10% NaCl ins extrakorporale System.

Ebenfalls möglich.
Es gibt ein Merkwort für die Sofortmaßnahmen bei Blutdruckabfall unter Hämodialyse: KUSS
Kopftieflage
Ultrafiltration stoppen
Substitution von Volumen
Spezielle Maßnahmen

Phileas Fogg hat geschrieben:Mir war im Kopf noch ein hämodynamisch wirksamer Perikarderguss präsent. Ihr Hinweis mit dem Sono hat mich weiter in diese Richtung denken lassen!

Vollkommen richtig. Das hatte ich oben mit dem seltenen Verlauf auch gemeint. Daran muss man denken, wenn die Sofortmaßnahmen nicht wie gewohnt wirken. Das könnte ein urämischer Perikarderguss (was unter adäquater Dialysetherapie nicht und schon garnicht plötzlich auftreten sollte) oder in diesem Fall wahrscheinlicher ein hämorrhagischer Erguss (Marcumar und Antikoagulation mit Heparin unter Dialyse) sein. Im Zweifelsfall ist die DD mit dem Echo/Sono sehr schnell möglich. Dazu sehr instruktiv: Echokardiographie als Wegweiser in der Peri-Reanimation. In Kardiologe 2010 · 4:407–424 · DOI 10.1007/s12181-010-0289-8

Phileas Fogg hat geschrieben:Wie ist denn normalerweise eine Dialysestation besetzt? Sind die Mitarbeiter dort nicht auf die typischen Notfälle geschult und können Maßnahmen wie Flüssigkeitsgabe nicht per Telefon vom Arzt delegiert werden?

Sie haben natürlich vollkommen recht. Der Normalfall ist, dass alle Notfälle rund um die Niere und die Dialyse dort absolut beherrscht werden. Aber auch dort gibt es zunehmend Kostendruck, Personal- bzw. Ärztemangel. Schließlich können solche Notfälle auch beim Heimdialyse-Patienten auftreten. Dort sind die Angehörigen aber ebenfalls gut geschult.

Nun möchte ich für die Anästhesisten und Intensivmediziner noch etwas nachschieben, was mir extrem wichtig ist, da wir immer wieder solche Patienten vermeidbar verlieren. "Solche" und "vermeidbar" deswegen:
Es gibt ein typisches Krankengut von langjährigen Dialysepatienten, die leben jahrelang
- mit chronischer Hypotonie -> RR um 95 mmHg
- mit peripherer AVK
- autonomer Neuropathie
Bei einem elektiven Eingriff sackt der RR dann durch leichten Volumenverlust und/oder Narkotika weiter ab, was standardmäßig schnell zu einem Noradrenalin-Perfusor greifen lässt. Ungewohnterweise steigt der RR dann nicht adäquat, weswegen höher dosiert wird. Die periphere Vasokonstriktion führt dann bei diesem Patientengut schnell zu einem nicht beherrschbaren Kreislaufversagen mit Laktatazidose.