Hallo in die Runde,

2:15, weibliche Pat. 1968 laut 13 jähriger Tochter, am Abend mit starken, stechenden Kopf sz, ins Bett gegangen. (keine Medikation) keine Noxen,
Jetzt im Bett aufgefunden, GCS 3, BZ norm, Normocard und Normoton, Atmung suffizient, spO2 98% mit Raumluft, Mund frei, Pupille re. anisokor und träge. Keine Deviation auffällig.

BC: Keine Begleitverletzungen (Auffälligkeiten, Einstichstellen etc.), sturz kann anamnestisch nicht ausgeschlossen werden. Fremdanamnestisch gesund. Norm konstituiert, keine ersichtlichen Hinweise auf einen möglichen schweren Atemweg.


Nächstes geeignestes Zielspital 13 KM, Überland,
Schlafzimmer der Pat. im ersten Stock, problemloser Transfer über Hauseingang möglich.
gepflegtes Umgebungsbild in Wohnsiedlung, familiär intakt,

Fachpersonal für def. Atemwegssicherung ist vor Ort.

Die Frage: Def. Atemwegssicherung vor Ort oder nicht???

Danke fürs Feedback

da Raaul

hallo,

ich würde es tun (die patientin intubieren), obwohl nach meiner kenntnis eine prognoseverbesserung (hinsichtlich langzeit-überleben) was die intubation bewusstloser anbelangt lediglich bei sht und einem gcs von 5-9 oder so bewiesen ist.

bis zum beweis des gegenteils muss wohl von einer spontanen intrakraniellen blutung ausgegangen werden. entsprechende zusätzliche maßnahmen (oberkörperhochlagerung, voranmeldung, zielklinik mit ct und neurochirurgie etc.) verstehen sich von selbst.

grüße

downcase

Moin,

ich schließe mich downcase an:

Pat. mit GCS 3 und mit eindeutigen Hinweisen auf ein intracerebrales Geschehen gehört zum Transport intubiert.

Man mag diskutieren, ob man das noch in der Wohnung oder im RTW macht. Aber auf jeden Fall vor dem Transport ins Krankenhaus.

Gruß
A. Flaccus

Kann mich meinen Vorrednern auch nur anschließen.

Gruß

Uwe

Preisfrage: GCS:3 vs. Abwehrreaktion ....
Guedel + Ambu oder Tubus + Maschine?

Ich selber war noch nie in der Situation, ad hoc würd ich einen Tubus als RA legen,
aufgrund des Verdachtes auf eine ICB.
13 km, ok ... solange genug O² ankommt - bis zur Rettungsstelle mit dem Airway-Manegement zu warten halt ich hier für mehr als nur grob fahrlässig...

+NA Nachforderung natürlich!

@ Flacuus:
Wenn Airway-Management, dann bitte vor Ort!!!!

Moin,

Wenn Airway-Management, dann bitte vor Ort!!!!

Na ja - wir alle wissen doch, das es Situtationen gibt, wo der RTW die bessere Alternative ist.
Ich gehe da eher pragmatisch vor: Auf die 1-2 Minuten kommt es jetzt auch nicht an, und ohne Tubus transportiert es sich bestimmt leichter Richtung RTW.

Das dort ein Tubus mit kontrollierter Beatmung hinein muß hat bei der vorgestellten Verdachtsdiagnose neben der Atemwegssicherung ja noch einen weiteren, ganz wesentlichen Grund. Die Kontrolle des pCO2.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. A. Flaccus

Schwere Entscheidung, ob vor Ort oder im RTW. Hängt sicher vom Ort und dem Weg zum RTW ab, Wir arbeiten auschließlich maximal zu zweit, deshalb würde ich zur Atemwegssicherung fast einen Tubus oder zumindest schnell ne LMA vorziehen, vor dem Transport in den RTW, dort dann definitive Versorgung.

LMA ? Bei einem nicht ansprechbaren,also als "nicht nüchtern" zu handhabenden Patienten mit cerebralem Ereignis , wo dieses Patientengut grad nochmal potentiell dazu neigt zu erbrechen ( steigender Hirndruck - was du nicht ausschliessen kannst vor Ort - führt zu Übelkeit und Erbrechen, wenn ich das richtig in Erinnerung hab) und mit einer LMA hast du keinen sicheren Atemweg, da ein sicherer Atemweg zwangsläufig auch den Aspirationschutz beinhaltet. Schlechte Idee mit der LMA !

tricolor

Hallo!

Nun bitte nicht streiten...

Worüber diskutieren wir denn jetzt?
Es besteht offenbar Einigkeit über eine definitive Atemwegssicherung vor der Abfahrt des RTW.

Es bleibt die Diskussion, ob man bereits in der Wohnung intubiert, oder im RTW.

Oder im Ergebnis zwei Minuten früher oder später, wobei der Gesamteinsatz bis zu diesem Zeitpunkt sicher schon mindestens 15-20 min. dauert. (Zusammenbruch - Anruf Leitstelle - Alarmierung RTW - Ankunft - Trepppe hoch - Untersuchung - Zugang).

Also reden wir über eine Intubation nach 20 oder 22 Minuten, bei einer Patientin mit:

Atmung suffizient, spO2 98% mit Raumluft, Mund frei

.

Diskutieren wir jetzt über "Geschmacksfragen" oder über medizinisch knallharte Indikationen?

Eine Intubation in der Wohnung bedeutet formal mehr Sicherheit in bezug auf den Aspirationsschutz, aber beim Transport muß man dafür zusätzlich auf Beatmung und Tubussitz achten. Außerdem muß man sich in der Wohnung erstmal "aufstellen" (Sauger etc.) und hinterher auch wieder aufräumen (Laryngoskop, Koffer sortieren etc.).

Der Transport zum RTW ohne Tubus nimmt das Risiko Aspiration in Kauf. Dafür ist im RTW alles an seinem Platz, man kann intubieren, beatmen und losfahren Zeitvorteil. Aufräumen kann man nach der Übergabe im Krankenhaus.

Ich persönlich halte beide Wege für machbar, würde selbst eher Variante 2 (im RTW) vorziehen. Aber so etwas entscheidet man vor Ort und spontan. Am PC schreibt sich so etwas leicht.

Allerdings: Die Idee mit der LMA finde ich sehr gut und extrem elegant als Überbrückungsvariante zwischen beiden Optionen!

Gruß

Dr. A. Flaccus

Für mich nochmal:

Vor Ort == Wohnung ODER RTW
Auf dem Weg zur REttungsstelle == Rechts ran

Falls jemand den Weg zum RTW zwecks besserer Umstände nimmt, gerne!
Der Einwand von Dr. Flacuss mit den 1-2min mehr bis zum RTW unterstütze ich nach zum Teil kontroverser Diskussion auf der Rettungswache im Laufe des heutigen Tages.

@fa7:
LMA für auf den Weg zur g'scheiten Intubation im RTW find ich echt gut.
Nur hab ich eine solche leider nicht auf dem RTW

@tricolor:
Für den Transport Wohnung > RTW scheint mir eine LMA durchaus angebracht.
Natürlich ist der Aspirationsschutz geringer ...
ABER: Eine LMA schiebst Du zügiger und Du hast den PAT zügig im RTW.
LMA raus und unter "fast" optimalen Bedingungen gibt es eine sichere intubation.

fa7 & Flaccus ergänzen sich da als Team wie ich finde ...
Der eine meint 1-2min später, kein Ding, der andere hat eine LMA dabei und spart daurch die 1-2 Minuten Wartezeit, durch den schnelleren Transport.
Super SAche find ich.

Ähm, das "extrem elegante" an einer LMA bei einem potentiell aspirationsgefährdetem "Notfallpatienten" müssen Sie mir erklären Dr. Flaccus. Zumal Sie ein SpO2 von 98% haben, die Patientin also offensichtlich über eine kompensierte Eigenatmung verfügt.

Ich würde wie Sie im RTW intubieren, und auf dem Weg dahin die Patientin (unter Intubationsbereitschaft) selber atmen lassen, mit dem Risiko, dass die Patientin mir unterwegs krampft und ich im Treppenhaus intubieren muss.

Und ich will auch ganz sicher nicht streiten mit Ihnen, aber LMA - ist diese nicht "medizinisch knallhart" kontraindiziert bei nicht nüchternen aspirationsgefährdeten Patienten ? Und mit cerebralem Ereignis, prädispositioniert für Krampfanfälle, auch nicht so super optimal mit Larynxmaske.

Beatmung und Tubussitz, also ich seh keine Probleme während des Transportes. Der Tubus wird fixiert und da in Deutschland ja e der Anästhesist, resp. Notarzt intubiert, sind Sie zu dritt. Also zwei RettSanis und Sie. Zwei schleppen und sie beatmen halt bis zum RTW mit Ambubeutel wenn nichts besseres da ist. Wo ist das Problem ?

Ich weiss, dass sich am Pc Sachen unglaublich leicht schreiben, aber Aspiration dank Larynxmaske bei nicht nüchternen Patienten ist eine Realitätserfahrung von mir (mit letalem Ausgang), LMA ist einfach kein gesicherter Atemweg.

tricolor

toha

der Aspirationsschutz unter LMA ist nicht geringer, sondern nicht vorhanden. Es gibt keinen Aspirationsschutz bei LMA, deshalb hat die LMA ja einige Kontraindikationen.

Ich bin mir nicht sicher, aber ist weniger Zeitverbrauch ein Argument für weniger Sicherheit in Kauf nehmen beim Patienten ? Möglicherweise ist das ja im Rettungswesen so, auf der Anästhesie würde das nicht verheben.

tricolor

hmmm,

ob der PAT jetzt ohne LMA oder mit aspiriert ...

In den 1-2min zum RTW mit Ambu-Beutel ist das Aspirationrisiko genausohoch, wenn nicht noch höher, dafür geht mit LMA mehr O² rein in den PAT.

Was den Zeitgebrauch angeht, bn ich mir nicht so sicher.
Das Risioko in der Wohung nen Larynx falsch zu legen find ich schon höher.
Extubieren, neuer Tubus, ...Zeit .... Schwierige Frage ....
Ich tendiere zur höheren O²-in-den-Körper-Variante und wenn auch nicht schneller, zumindest sicherer nen Laryxtubus zu legen.
Kommt sicher auch drauf an, wie die Rettungsmittel ausgestattet sind.
Wie geschrieben... ich hab nichtmal ne LMA aufm RTW drauf.

Zum Thema Anästhesie:
Ich glaube das müssen wir nicht weiterspinnen. Da stellt sich die Frage nicht, oder?
Also ich hab nicht immer einen Anästhesisten als NA vor Ort. Im OP wuseln selten nicht-Anästhesisten bei der Narkoseenleitung rum, oder?

Wenn die Patientin ohne LMA aspiriert, wird der Richter dich fragen, warum du nicht intubiert hast vor dem Transport, schliesslich hast du ja irgendwann mal gelernt, dass GKS < 8, cerebrales Ereignis ....intubiert wird, weil zum einen Aspirationsgefahr besteht und der Patient ja einklemmen könnte. Dann würde ich antworten, dass die Platzverhältnisse vor Ort es nicht erlaubten und ich den Weg zum RTW mit einem SpO2 von 98 % und unter Intubationsbereitshaft vertretbar fand.

Aspiriert die Patientin mit LMA wird der Richter dich vermutlich fragen warum du die Kontraindikation LMA bei "nicht nüchtern und aspirationsgefährdet" ignoriert hast und wieso du bei einem SpO2 von 98% nicht die Zeit hattest eine ordentliche Crushintubaion zu machen ? Mir würde dann zu dieser Fragestellung nicht wirklich viel verhebendes einfallen.

Und Ambubeutel bezog sich auf..... Intubieren und beuteln via Tubus.

Die Larynxmaske gehört zum Atemwegsmanagment, wenn ich keinen Atemweg finde, also -aus welchen Gründen auch immer- ich nicht intubieren kann, den Atemweg nicht beherrsche, dann schiebe ich eine Larynxmaske und muss das Risiko einer Aspiration tragen. Bei einer Patientin mit einem SpO2 von 98 % und der Wahrscheinlichkeit, dass sie nächstens dann mal einklemmen "könnte" und der Tatsache, dass sie aspirationsgefährdet "ist" ......ich kann mir nicht vorstellen, dass man da mit einem blauen Auge davonkommt, wenn die Patientin dann statt an dem cerebralen Ereignis an einer Aspirationspneumonie verstirbt.

Die Angst vor einer Fehlintubation rechtfertigt auch keine Larynxmaske und der Gedanke grad zu Anfang mit einer Larynxmaske geht mehr O2 in den Patienten ......ähm, den kann ich auch nicht so ganz nachvollziehen. Larynxspasmus an der Larynxmaske ist nicht unbedingt häufig, aber auch nicht selten....., dann müsstest du relaxieren..und verdoppelst dein e schon bestehendes Problem.

Und ganz zum Schluss.....muss ein Notarzt nicht zwingend intubieren können, wenn der Rettungswagen nicht mit Anästhesiepersonal besetzt ist ?
Zur OP Situation in Deutschland kann ich ja nicht viel sagen, Dr. Flaccus schwört da auf Facharztstandart. Hier im OP bist du nur mit Ausbildung zur Narkoseführung zugelassen.
Entweder Facharzt, Assistent in Facharztausbildung oder Anästhesiepflegefachkraft. Letztere hat dann eine Zusatzausbildung, ohne kommst du gar nicht in OP.

tricolor

Moin, moin,

um die strittige LMA-Frage nochmal aufzudröseln:

GCS 3 ist ja schon ein recht kritischer Zustand, genaugenommen wundert es einen, das da die Werte für die Atmung noch so gut sind...

O.k. - jetzt will man die LMA legen (wohlgemerkt ohne Gabe von Narkosemitteln, schlicht als Atemhilfe!) und es können 2 Dinge passieren:

1. Die Patienten ist "zu wach", aus GCS 3 wird GCS 6,7,8 oder 9 und sie beginnt zu würgen oder sie öffnet den Mund nicht. Dann scheidet die LMA aus und man muß ggfs. den Plan komplett überdenken.

2. GCS 3 stimmt und die Platzierung der LMA gelingt problemlos. Dann hat man von einer Sekunde auf die andere eine Verbesserung in Sachen "freier Atemweg". Natürlich ohne Aspirationsschutz, aber den habe ich ohne LMA auch nicht...oder?

Ergo: Die LMA kann meine Bedingungen für den kurzen Transport verbessern, weil die Atemwege auch bei evtl. "unglücklichen" Lagen im Bergetuch freigehalten werden.
Man muß das nicht machen, aber wenn es schnell und problemlos klappt, ist es elegant und verschafft der Pat. einen kleinen, zusätzlichen Vorteil.

Grundsätzlich hat tricolor natürlich recht: Die LMA kann in dieser Situation auf gar keinen Fall den Tubus ersetzen und die Intubation ist ganz klar der Goldstandard.

Aber gerade im Rettungsdienst muß man manchmal auch um die Ecke denken und sich Zwischenlösungen überlegen. Und da ist es gut, wenn man Alternativen im Hinterkopf hat.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. A. Flaccus