Narkose - immer Analgetika?

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nebel
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Narkose - immer Analgetika?

Beitrag von nebel » 04.03.10, 15:13

Hallo,
ich habe mal wieder eine Frage.
Die drei Säulen der Narkosemedikamente sind Muskelrelaxanzien, Analgetika und Hypnotika. Viele Erkrankungen / Verletzungen bei denen eine Narkoseindiaktionen im Raum steht, hat der Patient meist erhebliche Schmerzen (Polytrauma, großflächige Verbrennungen, Z.n. Reanimation, etc.).
Es gibt aber auch Krankheitsbilder, bei denen zwar eine Narkose durchgeführt wird, jedoch nicht aus analgetischen Gründen (Bewusstlosigkeit mit Aspirationsgefahr nach Intoxikation, hypovolämischer Schock, etc.).
Welche Bedeutung haben hierbei die Analgetike zur Narkoseeinleitung bzw. Führung?

Vielen Dank und mit freundlichen Grüßen
Man hat nicht verloren, wenn man zu Boden geht...man hat erst verloren, wenn man nicht wieder aufsteht !!

frequenzkatastrophe
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Beitrag von frequenzkatastrophe » 04.03.10, 19:10

Guten Abend Nebel!

Ich denke, dass man nicht immer alle 3 Säulen der Anästhesie bedienen muss, insbes. bei Notfallpatienten muss man ggf. Abstriche machen.

Ich habe schon viele Beispiele erlebt, wo wir z.B. kardial dekompensierte Patienten z.B. Lungenödem mit Hypoxie, kardiogener Schock...
nur mittels Sedierung z.B. 1-5mg Midazolam + 10-20mg (1/2-1Amp) Etomidate problemlos "narkotisiert" haben und diese Intubieren konnten. Teilweise erlebe ich Patienten, die so dekompensiert sind, zB CO2 Narkose, dass sie sich mit ein wenig sedierung z.B. 10mg Etomidat problemlos intubieren lassen. Derartige Patienten, sind häufig so krank, dass sie sogar diese Minimalnarkose mit einem Massiven Blutdruckeinbruch quittieren, der den Einsatz von Vasokonstriktoren notwendig macht.

Gerade bei gestörten Vitalfunktionen sollte man meiner Meinung nach Abstriche bei der Narkoseeinleitung machen.

Das Thema Relaxans steht nochmal auf einem anderen Blatt und kann (und wird) immer wieder diskutiert werden.

Aber Analgetika sind zumindest zur Narkoseeinleitung teilweise entbehrlich.
Jedes Ding ist Gift, allein die Dosis macht, das ein Ding kein Gift ist.

VK-Retter
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Beitrag von VK-Retter » 04.03.10, 20:09

Ähm, Einspruch!
Nur weil häufig genug der Fehler gemacht wird zu viel Analgetikum zur Einleitung zu nehmen - was dann auch die entsprechenden Nebenwirkungen macht - heißt es noch lange nicht das es entbehrlich ist!
Nur weil es "funktioniert", d.h. durchführbar ist wird es nicht besser. Sonst wäre eine Analgesie ja "immer" hinfällig und ich könnte alles mit Hypno, Propofol, Thiopental oder Dormicum machen...
Man sollte nicht vergessen, dass der Körper ein Schmerzgedächtnis hat und auch bei Hypnose durchaus noch sympathische Reaktionen auf einen Schmerz erfolgen. Dies kann sich gravierend auf den Kreislaufstatus und den Sauerstoffbedarf des Patienten auswirken!
Keine Narkose ohne Analgesie!
Das auf die Schnelle...
Quid pro quo?

nebel
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Beitrag von nebel » 04.03.10, 21:27

Hm, schonmal vielen Dank für die beiden Antworten.
Mal einen pulmonal dekompensierten sich auf der Trage befindlicher Patient angenommen, der mittels Etomidate und Tubus optimal oxygeniert schlafend gelegt wird ... die Frage, die sich mir da leider stellt ist, wo sind da genau die Schmerzen, auf die das "Schmerzgedäcthnis" reagiert ... oder habe ich da einen gravierenden Denkfehler?
Die einzigste mir evtl. denkbare schmerzverursachende Maßnahme wäre evtl. die Inubation, oder?
Belehrt mich eines Besseren !

Schönen Abend euch allen
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Beitrag von fa7x110 » 04.03.10, 22:46

Es geht hier nicht um das Schmerzgedächnis. Nur weil sich ein Patient nicht daran erinner mag, gelitten zu haben heist nicht das es richtig war so zu handeln! Zweitens ist ein Fremdkörper in der Trachea einer der stärksten Reize die bei einem Menschen zu setzen sind. Dies hat negative Auswirkungen auf Patienten wie zum Beispiel eine Reduktion des zerebralen Blutflusses. Ich kann vk nur zustimmen, nicht Alles was möglich ist, ist gleich gut und richtig. Ich kann den von dir genannten imaginären Patienten auch ohne Versorgung ins Krankenhaus bringen, heist das es ist richtig?
Ich verstehe den Kern der Diskussion nicht. Ich wende bei hypotonen Patienten gerne Ketamim als Analgetikum. Dies funktioniert auch wunderbar bei doppelter Dosierung als "hypnotikum". Ich bin der Meinung das diese Patientengruppe mit genug Erfahrung problemlos narkotisierbar ist umd zwar mit allen notwendigen Komponenten.

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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 05.03.10, 21:47

Guten Abend,

über Sinn und Unsinn einer Analgesie im Rahmen der Narkoseeinleitung kann man sicher streiten.

Hintergrund der Verwendung von Analgetika ist sicherlich die zusätzliche Reizabschirmung im Rahmen der Intubation. Insgesamt ist aber die sinnvolle Kombination von Benzodiazepinen, Hypnotika und Analgetika entscheidend.

Und ganz sicher geht auch mit Etomidate und Midazolam nicht wesentlich schlechter, wenn die Patientenauswahl stimmt! Beispiele wurden hier ja schon genannt.

Und noch etwas ist wichtig: Es gibt nicht die ideale Narkoseeinleitung. Jeder Notarzt sollte vor Ort das verwenden, was er am besten kennt. So werden sich einige chirurgische Kollegen mit Ketanest eher schwer tun und viele Internisten sind nicht unbedingt Freunde des Fentanyls...

Ach ja, was oft vergessen wird: Fentanyl erreicht sein Wirkungs-Maximum nach ca. 5 -7 Minuten. Ich behaupte mal, bei vielen Intubationen ist Fentanyl nicht der entscheidende Faktor zur Reflexdämpfung...
...dafür wird aber nach 5 min. der Druck schön gesenkt :wink:

Gruß

Dr. A. Flaccus
Dr. A. Flaccus
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- Notfallmedizin -
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Beitrag von frequenzkatastrophe » 06.03.10, 00:50

Ketanest ist leider auch kein Allheilmittel, die Patienten, die ich mit meiner Beschreibung im Kopf hatte sind Häufig Patienten die vor einigen Tagen/Stunden herzchirugische Eingriffe hinter sich gebracht haben oder Patienten, mit einer deutlich reduzierten kardialen Pumpfunktion (EF 20%), die zusätzlich gestörte Vitalfunktionen haben. Da ist Ketanest sicherlich Mittel der letzten Wahl!
Im Rettungsdienst dennoch sicher eine gute Wahl, da man abgesehen vom cardiogenen Schock, häufig von den Wirkmechanismen des Ketanest profitieren kann.

Das Ketnest/Fenta Beispiel von Dr.A.Flaccus kenne ich eher anders rum, bei uns käme kein Internist auf die Idee zur Intubation Ketanest zu verwenden, die Anästhesisten schon eher. Wenn ein Internist ein Analgetikum zur Intubation wählen würde, wäre es in meinem Bereich sehr wahrscheinlich Fentanyl. Intubierende Chirugen gibt es auf meiner Intensivstation nicht und die, die ich aus dem RettDienst kenne, versuchen häufig die Intubation zu umgehen...
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 06.03.10, 06:47

Hallo!
In den meisten Punkten gebe ich den Vorrednern recht.

Wichtig ist auf der einen Seite die richtige Auswahl der Einleitung (Medikation) speziell angepasst an die jeweilige Situation des Patienten.

Aber auch an die persönliche Erfahrung des Narkotiseurs.
Gerade in Notfallsituationen soll man sich da auf Bekanntes und Bewährtes verlassen. Das ist der falsche Zeitpunkt zum Experimentieren.

Die Pauschalierungen (nach Fachrichtungen) halte ich für deplaziert.
Gerade in der Notfallmedizin sind meist jene die besseren NAs, die es gerne machen.
Aber das ist ein anderes Thema....

Noch ein schönes WE

Erbschwendtner
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Beitrag von nebel » 08.03.10, 10:59

Vielen Dank an alle, die sich diesem Thema angenommen haben und geantwortet haben.
So ein bißchen musste ich ja leider eine leichte zweigeteilte Meinung über Analgesie bei der präklinischen Narkose festellen, was mir eigentlich sehr wundert.

Dank nochmal und allen einen guten Start in die Woche
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Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 10.03.10, 12:40

Hallo Zusammen,

zum Thema Analgesie und Intubation nochmal. Habe mal irgendwo gelesen das die Intubation einen 30-fach :!: höheren Schmerzreiz auslöst, als der Hautschnitt eines Chirurgen :idea: . Stimme daher meinen Vorrednern in diesem Punkt voll und ganz zu. werde mal sehen ob ich diese Textpassage finde und dann unter Quellenangabe hierher beamen.

Grüße

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

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Beitrag von nebel » 16.03.10, 17:18

Hallo Uwe Hecker,
in diesem Zusammenhang sehr interessant finde ich die Tatsache, dass Fentanyl sein Wirkmaximum erst nach 5-7 min erreicht, wie es Dr. A. Flaccus schon erwähnt hat.

So ganz bin ich der ganzen Sache leider noch nicht auf den Grund gegangen. Feststeht, dass Fentanyl eine bessere Abschirmung bzw. Sedierung für den Patienten bewirkt, jedoch warum kombiniert man zur Narkoseführung z.B. eine Sedativum (Dormicum) und ein Analgetikum (Fentanyl) bei einem Patienten der keine Schmerzen hat und riskiert dadurch zusätzliche medikamentöse Nebenwirkungen.
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Beitrag von VK-Retter » 16.03.10, 18:52

Warum macht man eine Narkose bei einem Patienten der keine Schmerzen hat/haben wird?
Ich verstehe die Frage(stellung) imme rnoch nicht so ganz...
Quid pro quo?

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 16.03.10, 18:59

Hallo Nebel,

ich muß mich VK-Retter anschließen und zugeben dass ich die Frage nicht verstehe. Wo werden denn bitte Narkosen ohne Analgesie gemacht, bspw. Welche Indikationen sollte es geben auf ein Analgetika verichten zu können???

Das einzige was mir zum Thema Sedierung ohne Analgesie einfällt, sind psychiatrische Krankeheitsbilder, die im Falle eines akuten Erregungszustandes eines Patienten eine Sedierung notwendig machen. Hier kommen aber keine "klassischen Narkosemedikamente" zum Einsatz, wobei der Übergang zwischen einer Sedierung mit Benzos und co und einer Narkose schon fließend sein kann.

Hoffe weitergeholfen haben zu können, ansonst mal Bitte präzisiere Fragestellung.

Grüße

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

nebel
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Beitrag von nebel » 16.03.10, 22:06

Ok, ich versuche die Frage etwas anders zu stellen:
Welche Medikamente würdet ihr einem intubationspflichtigen Patienten applizieren, bei dem ihr jeweils eine der folgenden Verdachtsdiagnosen vermutet?

(1) Drogenintoxikation mit drohender Aspirationsgefahr
(2) pulmonar dekompensierter COPD Patient
(3) schwerwiegende anaphylaktische Reaktion auf Antibiotika

hm...aus irgendwelchen Gründen ist übrigens das Ketanest leer ;-)
Und sollte jemand das Medikament Fentanyl applizieren, dann wüßte ich gerne warum.
Vielen Dank für alle Antworten und allen einen schönen Abend
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Beitrag von fa7x110 » 16.03.10, 22:13

Hallo zusammen,

ich glaube Nebel ging es um die Frage der Notwendigkeit eines Analgetium als Bestandteil einer Narkose bei einem nicht trauma Patienten, oder bei einem GSC 3 mehrfach Trauma. Wir haben deutlich gemacht das der reine Vorgang der Intubation eine Analgesie notwendig macht und das es auch Analgetika gibt die keine Kreislauf-, oder Atemdepression verursachen.
Zum Wirkungseintritt und Wirkungsmaximum von Analgetika.... Es ist richtig das Medikamente nicht in Sekunden ihre volle Wirkung entfalten können. Aufgrund dessen ist es wichtig das das Analgetikum deutlich vor der Narkoseeinleitung gegeben wird, Relaxantien wirken deutlich schneller.
Die Narkose ist vorallem präklinisch kein Kinderspiel, die Auswahl und zeitliche Anordnung aller Medikamente muss stimmen. Ich schließe mich Uwe und VK an mit der Fragestellung welche Fragen noch offen sind.

Mfg Marcus

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