Phimose-OP und Nabelbruch-OP beim 10 jährigen

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yvonneberlin
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Phimose-OP und Nabelbruch-OP beim 10 jährigen

Beitrag von yvonneberlin » 17.09.10, 10:22

Hallo ,

vor 3 Wochen bei der U11 wurde bei meinem 10 jährigen Sohn plötzlich eine starke Phimose festgestellt.Bei den Untersuchungen zuvor wurde es nie entdeckt ,bzw.hatte er es noch nicht.
(Mal ehrlich ich schaue mir nicht den Penis beim 10 jährigen an ,wenn er nie Probleme hat)

Dann wurde wir zum Chirugen geschickt zur Voruntersuchung.
Als mein Sohn sich auf die Liege legte,fiehl dem Arzt sofort ein Nabelbruch auf.Er soll ca 3 cm groß sein.

Der Bauchnabel meines Sohnes sah schon immer etwas anders aus,da er eine Zwerchfellhernie-Op nach der Geburt hatte.Er bekam über die Nabelvene Medikamente auf der Intensivstation mehrere Wochen lang.Später mußte der Nabel geätzt werden.

Er klagt seit Jahren öfter über Bauchschmerzen in der Nabelgegend,wenn er viel gegessen hatte.Unsere KÄ war immer der Meinung,das es an seinem kleinen Magen liegt.

(10 Jahre,23 kg,131cm)

Nun meine Fragen :

Kann eine Kinderärztin jahrelang eine Phimose und einen Nabelbruch übersehen?

Ich finde dies merkwürdig,da er wegen seiner Vorgeschichte oft beim Arzt war.

Der Chirug empfahl beide Operationen zusammen durchzuführen,um eine Narose zu sparen.

Wie sind die Schmerzen danach?
Es soll ambulant in einem OP-Zentrum gemacht werden.

Vielen Dank

gillian
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Beitrag von gillian » 17.09.10, 13:04

Hallo Yvonne ,

mein Sohn ( 7 ) hat im März seine Phimose - Hodenhochstand - Op gehabt und hat alles bestens überstanden ... die Schmerzen sind allerdings enorm , ich hätt sie ihm gern abgenommen :cry: aber es gibt Schmerzmittel in der Klinik , die helfen sehr gut . Wenn er dann nach Hause darf , hat er das Schlimmste überstanden. Groß Fäden ziehen war auch nicht , die lösen sich selbst auf.
Ich würd auf jeden Fall die OP´s zusammen legen , wenn es der Gesundheitszustand deines Sohnes auch zulässt , lass dich da aber lieber richtig beraten , am besten 3 mal.
Ich habe damals auch 3 Meinungen eingeholt um ganz sicher zu sein.
Zu der lange Vorgeschichte ... ich versteh ehrlich gesagt nicht , das eine Phimose so lang " unendeckt " geblieben ist , beim Nabelbruch kann ich nichts sagen , weil ich nicht weiß , wie dabei die Symptome sind ... und ich glaub , an einen Nabelbruch denkt man als Mutter wirklich zuletzt. Ein Arzt sollte da wohl eher drauf kommen.
yvonneberlin hat geschrieben:
Es soll ambulant in einem OP-Zentrum gemacht werden.
Ich hab das in der Klinik machen lassen , er war auch eine Woche dort , war mir auch sicherer ... ambulant war mir nichts , wegen der Schmerzen , die wie ich schon wusste , heftig werden würden

Liebe Grüße
Gillian

Barca
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Re: Phimose-OP und Nabelbruch-OP beim 10 jährigen

Beitrag von Barca » 17.09.10, 13:28

Hallo,

die letzte Vorsorge für Ihren Sohn dürfte die U9 mit 5 Jahren gewesen sein. Bis dahin ist eine Phimose noch physiologisch, also normal (auch wenn viele Kinder keine mehr haben). Tätig werden muss man erst, wenn die Phimose im Schuleintrittsalter immer noch besteht.
Da ich nicht weiß, wie oft die Kinderärztin den Penis Ihres Sohnes seit der letzten Vorsorge zu Gesicht bekommen hat, kann ich natürlich auch nicht sagen, ob und wie sie das Problem übersehen konnte. Wenn sie den Penis seitdem nicht untersucht hat (gibt es ja auch in der Regel keinen Grund für), dann kann sie es ja n icht gesehen haben.

Phimosen können auch neu auftreten (so genannte sekundäre Phimosen), müssen also gar nicht unbedingt schon immer dagewesen sein.

Die Zusammenlegung der Operationen wäre auf jeden Fall zu befürworten, die Belastung für Ihren Sohn ist so deutlich geringer.

Die Schmerzfrage lässt sich nicht pauschal beantworten, wenn jemand sehr schmerzempfindlich ist, wird er mehr leiden, als jemand, der vielleicht nicht so empfindlich ist. Mit der Medikation, die man bekommt, lässt es sich im Allgemeinen gut aushalten, ich habe bisher nicht einen Fall gesehen, wo die Kinder danach wirklich durchgehangen haben, oder sich mit Schmerzen gequält haben. Klar ist es unangenehm, wenn man die Hose anhebt, um die Wunde zu kontrollieren, da sind viele sehr sensibel, aber der normale Wundschmerz ist auf jeden Fall auszuhalten, notfalls auch mit Medikamenten, die man in der Regel schon am 2. oder 3. postoperativen Tag gar nicht mehr brauchen wird.

Man muss auch dazu sagen, dass heute keine großen Schnitte mehr gemacht werden, sondern das man zunehmend durch sehr kleine Öffnungen arbeitet (Schlüsselloch-Technik) und das die Wundfläche, die Belastung und damit den Wundschmerz auch so schon erheblich reduziert.

Viele Grüße
Barca
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Das Etwas
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Beitrag von Das Etwas » 21.09.10, 00:42

Warum empfiehlt hier eigentlich niemand, die Phimose erst einmal anderweitig - sprich ohne OP - zu behandeln zu versuchen?

@YvonneBerlin

Du schreibst ja selbst dass dein Sohn keine Probleme damit hatte und hat. Warum also soll das jetzt unbedingt gleich operiert werden?

gillian
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Beitrag von gillian » 21.09.10, 12:27

Das Etwas hat geschrieben: Warum empfiehlt hier eigentlich niemand, die Phimose erst einmal anderweitig - sprich ohne OP - zu behandeln zu versuchen?

....
sicher hast du recht ... ich hätte vielleicht noch erwähnen sollen , das wir vorher auch alternative Methoden versucht haben , allerdings erfolglos ... wir hatten Salbe verschrieben bekommen , die wir ca ein viertel Jahr täglich aufgetragen haben ... das hieß auch jeden Tag baden , damit die Haut weicher und außerdem gleichzeitig gereinigt wird , danach dann die Salbe drauf und die Vorhaut immer wieder bewegen ...
Hat am Anfang auch gut funktioniert , nur irgendwann entzündete sich die Eichel , so das wir auf Anraten vom Urologen nur noch gereinigt und abgewartet haben , bis es abgeheilt war ...
Danach ging nichts mehr , also die Vorhaut ließ sich nicht mehr bewegen ... Dann sind wir wieder zum Urologen und er meinte , ob er noch pullern könne , es sei ja alles total verwachsen
Und glaub mir , solch eine Prozedur macht keinem Jungen Spaß ... egal wie alt er ist ... ich würde jedem eine OP empfehlen , wo es wirklich schlimm ist , sprich , sich die Vorhaut kaum mehr bewegen lässt ... und wenn sie sich schon immer schwer , das heißt kaum über die Eichel schieben lässt , dann hast du eigentlich keine andere Option

Das Etwas
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Beitrag von Das Etwas » 21.09.10, 12:39

gillian hat geschrieben: sicher hast du recht ... ich hätte vielleicht noch erwähnen sollen , das wir vorher auch alternative Methoden versucht haben , allerdings erfolglos ... wir hatten Salbe verschrieben bekommen , die wir ca ein viertel Jahr täglich aufgetragen haben ... das hieß auch jeden Tag baden , damit die Haut weicher und außerdem gleichzeitig gereinigt wird , danach dann die Salbe drauf und die Vorhaut immer wieder bewegen ...
Hat am Anfang auch gut funktioniert , nur irgendwann entzündete sich die Eichel , so das wir auf Anraten vom Urologen nur noch gereinigt und abgewartet haben , bis es abgeheilt war ...
Danach ging nichts mehr , also die Vorhaut ließ sich nicht mehr bewegen ... Dann sind wir wieder zum Urologen und er meinte , ob er noch pullern könne , es sei ja alles total verwachsen
Und glaub mir , solch eine Prozedur macht keinem Jungen Spaß ... egal wie alt er ist ... ich würde jedem eine OP empfehlen , wo es wirklich schlimm ist , sprich , sich die Vorhaut kaum mehr bewegen lässt ... und wenn sie sich schon immer schwer , das heißt kaum über die Eichel schieben lässt , dann hast du eigentlich keine andere Option
Hallo,

das tut mir natürlich sehr leid dass ihr derart schlechte Erfahrungen machen musstet.

Allerdings wehre ich mich dagegen, das so allgemein auf alle zu münzen und dementsprechend bei Jungs mit stärkerer Phimose direkt auf die sanfte Methode zu verzichten und direkt zum Messer zu greifen.
Einschlägige Studienergebnisse widerlegen deine Aussage im letzten Satz, ebenso meine ganz ureigensten Erfahrungen. Bei zertifizierten Erfolgsraten zwischen 80 und 90% wäre es absolut töricht, einen solchen Versuch einfach sein zu lassen und den Jungen unter's Messer legen zu lassen und sein intimstes Teil dauerhaft verändern zu lassen.

Im übrigen verweise ich hier gern auch mal wieder auf unsere nordischen Nachbarn. In Skandinavien ist die Beschneidung von Jungs ohne vorherigen Versuch der Salben-Dehnbehandlung sogar ausdrücklich verboten - und was Wunder: Dort sind 99% aller Jungs/Männer unbeschnitten.

Mag sein dass bei euch einige Sachen schief gelaufen sind und euch deshalb kein Erfolg vergönnt war (wobei ich die Aussage des Urologen mit dem "ist ja alles total verwachsen" schon derart oft gehört und gelesen habe), aber, wie gesagt, bitte mach' das nicht zu einem Exempel für alle Jungs die eine stärkere Phimose haben. Die Regel sieht anders aus!

gillian
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Beitrag von gillian » 21.09.10, 14:34

Deine Meinung kann ich , wenn du so negative Erfahrungen gemacht hast , auch sehr gut nachvollziehen ... Ich denke , egal , wie solch eine Behandlung ausfällt , es kommt auf den einzelnen Patienten an , was , wie und wie lange irgendwas getan wird ...

Das Schlimme war bei meinem Sohn war ja , das wir wirklich 3 Urologen am Start hatten ... der erste , damals ( da war mein Sohn 5 ) wo wir wohnten , hatte seine Praxis nach dem 2. Termin von meinem Sohn geschlossen , altersbedingt ...
Wir mussten uns einen neuen Doktor suchen , der etwa 100 km weiter weg ansässig war ... dort waren wir sehr oft und hatten auch da mit der Salbe angefangen ...
Dann sind wir in ein anderes Bundesland gezogen , arbeitsbedingt , und dort suchten wir wieder einen Urologen ... der erste , den wir hier fanden , war so alt , das ich mir sagte , bevor der wieder dicht macht , such ich lieber gleich nen jüngeren ...
Wir haben dann auch einen sehr guten Arzt gefunden , der dann !!! auch noch den Hodenhochstand feststellte , den die anderen beiden nicht " endeckt " haben , warum auch immer :roll:
Und der Urologe hier jetzt meinte ja , es war echt erstaunlich , das mein Sohn noch normal zur Toilette gehen konnte ... und ich weiß auch das es verwachsen gewesen sein muss ... ich hab diese Entzündungen an der Eichel gesehen !
Und wenn dann die Vorhaut , so wie vorher , dann wieder drüber ist und von innen auch noch entzündet ist , dann ist es doch logisch , das beides zusammen wächst ...
Mein Sohn hat sich auch dort nicht mehr berühren lassen , so das ich/er auch keine Chance mehr hatte , die Op letztendlich zu umgehen ...
Ich will hier um Gottes Willen kein Exemple statuieren , was ich damit sagen wollte , war :
Ihm geht es heute gut , er hat nichts Negatives aus dem Krankenhaus mitgenommen und er sagt mir manchmal heute noch , das er seinen kleinen Pullermann ganz toll findet und das er froh ist , das es endlich nicht mehr weh tut ...
Und so weiß ich , das wir das Richtige gemacht haben ...

Liebe Grüße
gillian

Das Etwas
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Beitrag von Das Etwas » 21.09.10, 14:38

Wie gesagt, diese Erfahrungen sind natürlich sehr bedauerlich und unter diesen Umständen ist natürlich eine solche Entscheidung auch wieder eine ganz andere.

Die Threaderstellerin hier schrieb jedoch, dass ihr Sohn KEINERLEI Probleme hatte und ohne die J11 die Phimose auch gar nicht Thema geworden wäre.
Somit hat sie - im Gegensatz zu euch - derzeit absolut keinen Handlungsbedarf und erst recht nicht den einer OP.

Wäre ja schön wenn die Threadschreiberin sich nochmal melden würde...

gillian
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Beitrag von gillian » 21.09.10, 14:45

Das Etwas hat geschrieben: ...

Die Threaderstellerin hier schrieb jedoch, dass ihr Sohn KEINERLEI Probleme hatte und ohne die J11 die Phimose auch gar nicht Thema geworden wäre.
Somit hat sie - im Gegensatz zu euch - derzeit absolut keinen Handlungsbedarf und erst recht nicht den einer OP.

Wäre ja schön wenn die Threadschreiberin sich nochmal melden würde...
Wenn ihr Sohn keinerlei Probleme hat , dann sollte sie sich das sicher überlegen ...
Was mich allerdings stutzig macht ist , das ihr KA erst bei der U11 die Phimose festgestellt hat ... unsere KÄ hat bei jeder U-Untersuchung drauf geschaut ... ich fand es am Anfang ungewöhnlich , hab schon 2 Mädchen und kannte es eben nicht ... Und die sagte mir , das man bei Jungen von Anfang an drauf achten sollte ... ( nur das sie mir damals nichts aufgeschrieben hat , dann hätten wir das vielleicht schon eher verhindern können ... )

Wie dem auch sei , ich hoffe auch , das sie sich nochmal meldet ... :wink:

Barca
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Beitrag von Barca » 21.09.10, 14:55

Das Etwas hat geschrieben:Somit hat sie - im Gegensatz zu euch - derzeit absolut keinen Handlungsbedarf und erst recht nicht den einer OP.
Ich wage ernsthaft zu bezweifeln, dass wir aus der Ferne feststellen können, dass kein Handlungsbedarf besteht :roll:

Offenbar hat ein Arzt (der die Phimose gesehen hat - haben Sie sie gesehen?) die OP-Indikation gestellt, und letztlich muss dieser Arzt auch über Für und Wider aufklären. Die Salbenbehandlung verspricht ab einem gewissen Alter nunmal keinen Erfolg mehr, wenn der Arzt zu dem Schluss kommt, dass es dafür zu spät ist (darüber könnte man in diesem Alter streiten, aber vielleicht gibt es ja andere Gründe dagegen), könnte man der Mutter allenfalls raten, einen 2. Arzt zu konsultieren. Und auch dieser Arzt (Chirurg) hat eine OP-Indikation gestellt. Sie können also gerne sachlich über Alternativen aufklären, Beeinflussungen sind aber absolut tabu und konkrete Therapieratschläge über das Internet im Übrigen auch nicht mit der Mediquette, geschweige denn der MBO vereinbar.

Ich weiß, dass Sie totaler Verfechter der Salbentherapie sind (deswegen hatten wir glaube ich letztes Jahr schonmal miteinander zu tun), aber wenn 2 Ärzte unabhängig voneinander sagen, dass da was gemacht werden muss, dann sollte man sich ohne Fallkenntnis vielleicht etwas zurückhalten, denn diese Empfehlungen werden heute nicht mehr vorschnell ausgesprochen.
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Das Etwas
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Beitrag von Das Etwas » 21.09.10, 15:15

Barca hat geschrieben:
Das Etwas hat geschrieben:Somit hat sie - im Gegensatz zu euch - derzeit absolut keinen Handlungsbedarf und erst recht nicht den einer OP.
Ich wage ernsthaft zu bezweifeln, dass wir aus der Ferne feststellen können, dass kein Handlungsbedarf besteht :roll:
Wenn aktuell keine Probleme bestehen, besteht auch kein akuter Handlungsbedarf. Erst recht dann nicht, wenn die Threaderstellerin schon ausdrücklich hinzufügt, dass ihr Sohn zeitlebens keinerlei Probleme damit hatte und hat.
So einfach ist das! Jedenfalls im Falle einer Phimose, denn diese ist nichts was sich bei Nichtbehandlung nach Entdecken zu etwas lebensbedrohlichem auswächst oder anderweitig Schaden anrichtet. Im Gegenteil, zumeist erledigen sich Phimosen spätestens mit beginnender "Spielerei" der Jungs im Pubertätsalter selbst.
Offenbar hat ein Arzt die OP-Indikation gestellt, und letztlich muss dieser Arzt auch über Für und Wider aufklären.
Natürlich. Das überrascht mich nicht. Die Phimose gesehen zu haben bedeutet jedoch leider noch lange nicht, auch die medizinisch korrekte und zeitgemäße Therapie zu verordnen.
Oder wollen Sie bestreiten, dass in Deutschland wie auch in vielen anderen Ländern in vielen Fällen VIEL zu früh operiert wird, obwohl ausreichend viele Forschungsergebnisse zeigen, dass eine OP in den meisten Fällen überhaupt nicht erforderlich war/ist?
Bei medizinischen Kenntnissen (zumindest in dieser Angelegenheit) wie den Ihren überrascht dies auch nicht. Und leider befinden sich zahlreiche Ärzte auf genau diesem Level, was der Grund dafür ist, dass Jahr für Jahr abertausende von Jungs überflüssig einem der sensibelsten Teile ihres intimsten Körperteils beraubt werden - die Folgen für die Jungs und medizinische Erkenntnisse dazu völlig ignorierend!
Die Salbenbehandlung verspricht ab einem gewissen Alter nunmal keinen Erfolg mehr
FALSCH!!! Wie viele Studienergebnisse soll ich Ihnen jetzt hier präsentieren?
Aus welchem Jahrhundert stammen Ihre medizinischen Kenntnisse?
wenn der Arzt zu dem Schluss kommt, dass es dafür zu spät ist, könnte man der Mutter allenfalls raten, einen 2. Arzt zu konsultieren.
..und den 1. Arzt zu seinen hellseherischen Fähigkeiten zu gratulieren.

Denn ohne vorhergehenden Versuch der Behandlung ohne OP gleicht eine solche OP-Indikationsstellung dem Blick in die Kristallkugel. Denn man kann zu keinem Zeitpunkt die Erfolglosigkeit einer solchen Behandlung 100%ig vorhersagen. Und entgegen Ihrer obigen Aussage bringt eine gezielt eingesetzte Salben-/Dehnbehandlung selbst bei Erwachsenen noch beachtliche Erfolge.
Und auch dieser Arzt (Chirurg) hat eine OP-Indikation gestellt.
Wie überraschend... - noch dazu da der zweitkonsultierte Arzt ein Chirurg ist, dessen täglich Brot das OPERIEREN (und nichts anderes) ist.
Bei meinem Sohn waren es damals geschlagene 10!!!
Und allesamt haben sich durch ihre mangelnde Fachkenntnis und Weiterbildungsresistenz Lügen gestraft. Mein Sohn kann nach damaliger stärkst ausgeprägter Phimose einschl. Vorhautfehlbildung, die in dem Fall noch verstärkend wirkte, seine Vorhaut mit heute fast vollständig zurückziehen. KEINER der damals konsultierten Ärzte hätte meinen Sohn "ganz" gelassen.
Ach ja, mein Sohn war bei Indikationsstellung bereits 8, das erste Mal hat sich die Vorhaut sichtbar geöffnet als er 14 war, heute ist er 16. So viel nur mal dazu, bis zu welchem Alter eine nicht-operative Behandlung Erfolg bringt oder nicht.
Sie können also gerne sachlich über Alternativen aufklären, Beeinflussungen sind aber absolut tabu und konkrete Therapieratschläge über das Internet im Übrigen auch nicht mit der Mediquette, geschweige denn der MBO vereinbar.
Wissentliche Falschaussagen und das Verschweigen medizinischer Erkenntnisse sind mit Sicherheit auch nicht vereinbar, weder ethisch-moralisch, noch medizinisch, noch mit irgendeiner forenintern auferlegten "Mediquette", die es Ihrer Meinung nach verbieten soll, medizinische FAKTEN öffentlich zu nennen und entsprechende Falschaussagen als solche darzustellen.

Barca
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Beitrag von Barca » 21.09.10, 15:32

Das Etwas hat geschrieben:So einfach ist das!
Nein, ist es leider nicht.
Das Etwas hat geschrieben:Die Phimose gesehen zu haben bedeutet jedoch leider noch lange nicht, auch die medizinisch korrekte und zeitgemäße Therapie zu verordnen.
Und Sie können das, sogar noch ohne das "corpus delicti" gesehen zu haben? Wow, wo kann man sich solch eine Fähigkeit aneignen? Wissen Sie, welche Faktoren den Arzt vielleicht bewogen haben, sich so und nicht anders zu entscheiden? Wohl kaum.
Das Etwas hat geschrieben:Und entgegen Ihrer obigen Aussage bringt eine gezielt eingesetzte Salben-/Dehnbehandlung selbst bei Erwachsenen noch beachtliche Erfolge.
Wenn Sie sich etwas mit Biologie, Endokrinologie und Pharmakogenetik befassen, dann wird Ihnen schnell bewusst, dass diese Cremes kein Wundermittel sind, sondern nur wirken können, wenn bestimmte Voraussetzungen gegeben sind.
Ob diese Vorraussetzungen gegeben sind, entscheiden sie behandelnden Ärzte, kein User eines Internetforums.
Das Etwas hat geschrieben:Wie überraschend...
Glauben Sie mir, im heutigen Kostensystem versucht man jede unnötige OP einzusparen, die man nur einsparen kann. Es lohnt sich nichtmal mehr zu operieren.
Und nur weil ein Chirurg sein Geld mit Operationen verdient, tun Sie den Chirurgen allgemein sehr Unrecht, wenn Sie unterstellen, dass Operationen teilweise unnötig forciert werden. Dem ist nicht so.
Das Etwas hat geschrieben:...
Ich wies Sie lediglich darauf hin, dass Sie sich auch bitte an Fakten orientieren sollen. Das was Sie hier abziehen, ist Fleischreißerei. Es steht Ihnen nunmal nicht zu, hier konkrete Therapieratschläge zu geben, Sie dürfen schildern, was Ihnen geholfen hat, oder was man alternativ versuchen könnte, aber mehr auch nicht. Konkrete Empfehlungen dieses oder jenes Medikament auszuprobieren sind nicht drin. Persönliche Angriffe, Denunzierungen und Hetzjagten auf angeblich operationslustige Ärzte sind genauso am Thema vorbei wie regelwidrig.

Also bemühen Sie sich bitte um eine sachliche Auseinandersetzung, Operationen / ärztliche Einschätzungen kann man auch freundlich hinterfragen, auch Ärzte sind Menschen, machen Fehler, schätzen mal falsch ein. Und ein

"Es gibt da auch noch die Möglichkeit der xxx-Therapie, wurde das schonmal ins Auge gefasst"

wäre wesentlich freundlicher gewesen, als das, was Sie hier abziehen.
Aber in Bezug auf dieses Thema waren Sie schon letztes Jahr so auf Konflikt gebürstet, ich hab mir den Thread extra mal rausgesucht, daher nehme ich es Ihnen auch nicht weiter übel. Sie sind einfach von etwas überzeugt und das ist auch gut, aber das kann man auch sachlich vertreten, ohne andere für völlig legitime entgegengesetzte Ansichten zu verteufeln.

Ich möchte hier auch keine Diskussion pro oder contra Hormoncreme lostreten, die Creme kann sicherlich helfen (tut sie aber nicht immer), ich habe Sie auch schon häufig eingesetzt, aber wenn es nun mal Gründe gibt, die gegen die Anwendung dieser Behandlungsmethoden sprechen, und wenn sich Ärzte unabhängig voneinander dagegen entscheiden (selbst unsere Chirurgen setzen diese Cremes ein, bevor sie eine OP-Indikation stellen, im hiesigen Fall wurde die Indikation aber offenbar direkt gestellt, auch dafür wird es Gründe gegeben haben) dann muss man diese Gründe betrachten und nicht ad absurdum führen.
Once in a lifetime means there's no second chance ...

Informationen aus dem Internet dienen generell nur der ersten Orientierung, sind persönliche Meinungsäußerungen und können einen Arztbesuch nicht ersetzen.

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