Perikardtamponade

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lufthansa747
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Perikardtamponade

Beitrag von lufthansa747 » 18.01.12, 14:14

Guten Tag,


ich studiere selber Medizin, allerdings noch in der Vorklinik und wollte deshalb mal bei einem Kardiologen nachfragen, wie es denn sein kann, dass ein älteren Mensch nach einer Herzschrittmacherimplantation an einer Perikardtamponade stirbt.
Werden nicht während der OP Ultraschallaufnahmen gemacht, um zu schauen, ob die Sonden richtig liegen?
Wie läuft die post OP Überwachung ab?
Was kann man akut im Falle einer Perikardtamponade machen?
Vielleicht meine wichtigste Frage: Wie fühlt sich sowas für den Patienten an, was spürt er, hat er Schmerzen?

Vielen Dank schonmal für die Antwort.
Eva

downcase
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Re: Perikardtamponade

Beitrag von downcase » 19.01.12, 06:26

hallo,

die wand des rechten ventrikels (und auch des rechten vorhofs), in den transvenös die schlittmacherelektroden gelegt werden, ist relativ dünn. eine perforation ist möglich. selbst wenn dieser fall eintritt, passiert häufig nichts weiter, da sich das loch von alleine verschließt. im einzelfall kann aber natürlich blut ins perikard austreten.
per ultraschall ist es nur eingeschränkt möglich, die lage der elektroden zu überprüfen. man kann aber natürlich einen perikarderguss sehen. die elektrodenlage kann durch röntgen (während der op wird durchleuchtet) und im gewissen ausmaß auch durch ekg und schrittmacherkontrolle überprüft werden. üblich sind ultraschalluntersuchungen in den meisten kliniken meiner ansicht nach nach schrittmacheroperationen nicht, sie werden eher nur dann durchgeführt, wenn der op-verlauf schwierig war oder das röntgen fragen offen lässt. im röntgen können elektrodenperforationen allerdings sehr subtil sein.
ich habe in etlichen jahren kardiologie trotz ein paar perforationen noch nie einen todesfall durch eine perkardtamponade im rahmen einer schrittmacher- oder icd-operation gesehen.

grüße

downcase

lufthansa747
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Re: Perikardtamponade

Beitrag von lufthansa747 » 19.01.12, 13:32

Hallo Downcase,

vielen Dank für Ihre rasche Antwort.
Nun, vielleicht muss man bedenken, dass es sich um eine 88 Jahre alte Frau handelt mit umfangreichen grundleiden, auch kardiologischen.
Ich frage mich einfach nur, ob man das nicht hätte früher erkennen müssen.
Im Obduktionsbericht steht lediglich drinnen, "es kam bei schwieriger Positionierung der Schrittmachersonde zu einer wohl inkompletten Perforation mit sekundärer Wühlblutung und Entwicklung eines Hämatoperikards."
Da wäre aber wohl der OP Bericht interessanter, als ein Obduktionsbericht.
Der Tod ist nach 2-3 Stunden nach der OP eingetreten.
Ich würde einfach nur gerne verstehen, wie sowas passiert und ob die Ärzte - oder Pflegepersonal das nicht hätte früher bemerken müssen. Schließlich war die Patientin nachher auf einer kardiologischen Intensiv, wo ja alles haargenau überwacht wird.
Können Sie mir vielleicht noch ein paar Symptome sagen, wie der Patient eine Perikardtamponade wahrnimmt? Ist er noch in der Lage an der Glocke zu läuten? Wird er einfach bewusstlos und merkt nichts mehr, weil ja schließlich das Herz sich nicht mehr ausdehnen kann, weil das Perikard voller Blut ist? das würde ja bedeuten, dass es ein Erstickungstod ist?
Vielen Dank!

downcase
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Re: Perikardtamponade

Beitrag von downcase » 19.01.12, 19:55

hallo,

ich kann mich des eindrucks nicht erwehren, dass sie da nicht alleine aus fachlichem interesse fragen, sondern das eine persönliche angelegenheit ist, bei der die verstorbene eine angehörige von ihnen ist. daher werde ich mich auf allgemein gehaltene antworten beschränken müssen.

- auch 88jährige schwerkranke kann man prinzipiell mit einem schrittmacher versorgen, wenn das indiziert ist; die methode ist nur wenig invasiv und letale komplikationen sind sehr selten.
- das auftreten einer tamponade kann sich je nach setting auch für den patienten weitgehend unbemerkbar manifestieren.
- das ein hämoperikard da war, beweist nicht, dass es auch todesursächlich war - nichttödliche elektrodenperforationen (auch solche die mit einem gewissen perikarderguss einhergehen) sind weit häufiger als tödliche.
- dazu wer was hätte bemerken können oder müssen kann und werde ich aus der entfernung definitiv nicht stellung nehmen. allerdings werden sie ja selber noch erleben, dass es ein "müssen" in der medizin eigentlich nicht gibt.
- der tod bei einer perikardtamponade tritt durch obstruktiven schock bzw. kreislaufstillstand (sog. pulslose elektrische aktivität, daher im ekg auch primär nicht erkennbar) ein, nicht durch ersticken.

grüße

downcase

Schrittmacher
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Re: Perikardtamponade

Beitrag von Schrittmacher » 20.01.12, 09:59

Hallo,

tragisch! Zu den Erläuterungen von Herrn/Frau downcase ist wenig hinzuzufügen.

Villeicht noch die Frage, wie es dazu kommen konnte bzw. warum es nicht rechtzeitig erkannt worden ist.

Ersteinmal zur Einordnung und Häufigkeit: Nach aktuellster Statistik (http://www.pacemaker-register.de) gab es im Jahr 2009 bei insgesamt 99.992 Schrittmachereingriffen insgesamt 13 Todesfälle im Zusammenhang mit dem Eingriff oder der Rhythmusstörung. Perikardergüsse traten in 1,9% der OPs auf.

Das Myokard des rechten Ventrikels ist, verglichen mit dem linken Ventrikel, sehr dünn. Wird das Schrittmacherkabel vorgeschoben, kann es, in Abhängigkeit davon, wie energisch die Elektrode vorgeschoben wird, wie steif die Elektrode ist, und wie dünn das rechte Kammermyokard ist, zu Perforationen kommen: die Elektrode stösst einfach durch.

Oft sieht man das nicht während der OP, die Elektrode arbeitet sich innerhalb der ersten Stunden/Wochen durch das Myokard durch. Daher ist es in Deutschland die Regel, dass am 1. post OP Tag ein Röntgenbild geschossen wird, um zu sehen, ob die Elektroden disloziert (abgerutscht) sind, oder eben auch perforiert.
Bei Perforationen sieht man im Röntgenbild, dass die Elektrode durch das Myokard hindurchragt und (manchmal) den Perikardbeutel zeltähnlich aufstellt. Da die Elektrode das Loch in der Wand weitestgehend verstopft, ist eine Tamponade dennoch sehr selten, und passiert, wenn überhaupt, erst dann, wenn die Elektrode zurückgezogen wird. Ist die Perforation noch nicht alt, wie am 1. post OP Tag, zieht sich das Loch von selbst wieder zu, fällt die Perforation später auf (Stimulationsverlust des Schrittmachers) bleibt das Loch gern bestehen, die Korrektur sollte dann nur in einer Klinik vorgenommen weden, wo eine sofortige Herzchirurgie zur Verfügung steht.

Das betrifft die "normale" Perforation, nicht aber Ihre Frage. Die Einblutung trat viel eher und viel stärker auf. Die vorgesehene Kontrolle zur Qualitätssicherung wäre erst am folgenden Tag vorgenommen worden. Zum Zeitpunkt der OP und auch kurz danach, denke ich, dürften noch keinerlei Verdachtsmomente aufgetreten sein.

Die Symptome sind ähnlich denen einer Herzinsuffizienz.

Viele Grüße,
Schrittmacher

lufthansa747
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Re: Perikardtamponade

Beitrag von lufthansa747 » 22.01.12, 16:53

Hallo,

vielen Dank downcase und Schrittmacher für Ihre Antworten.

@Downcase, Sie haben das richtig verstanden, dass es um einen Angehörigen geht aber deshalb darf ich doch trotzdem nachfragen,oder? Sie werden mir auf diese Frage zwar nicht antworten aber hätte Ihre Antwort denn anders ausgesehen, wenn es sich lediglich um einen "normalen Patienten" gehandelt hätte?
Mich interessiert einfach der Hintergrund an der Sache.

Mir geht es auch nicht um Schuld oder sowas. Ich würde es einfach nur gerne verstehen, vor allem deshalb, weil ich eigentlich noch nichts von Kardiologie weiß.

@Schrittmacher: Vielen dank auch für Ihre Antwort und der ausführlichen Beschreibung der Prozeduren nach so einer OP.
Ich weiß jetzt zwar noch nicht auf welchen ich Schluss ich jetzt gekommen bin aber ich bedanke mich trotzdem für Ihre Hilfe.

Viele Grüße
eva

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