Behandlung von Gallenblasensteinen mit Ursodeoxycholsäure

[smaj]

Sehr geehrte Damen und Herren,

Symptome:
Ziehender, stechender bzw. drückender leichter bis maximal mittlerer Schmerz im rechten Oberbauch. Manchmal mit Krankheitsgefühl einhergehend. Erstmalig im September 2020 ca. 14 Tage. (Damals ging ich von einem Infekt aus.) Zwischen September und Dezember 2020 einmalig ca. 15 Min wellenförmiger starker Schmerz mittig im Oberbauch mit "Schweiß auf der Stirn" (möglicherweise war es eine Kolik). Anfang Dezember 2020 erneut 14 Tage Beschwerden verstärkt nach Essen jedoch höchtens mittlere Schmerzstärke mit Krankheitsgefühl, tageweise beschwerdefrei. Vorausgegangen ist allerdings eine berufliche Stressphase mit starkem Sodbrennen. Zuletzt 6 Wochen seit Mitte Januar 2021 Oberbauchbeschwerden, zunächst schmerzhaft dann vor allem unangenehmes Druckgefühl im rechten Oberbauch, häufiges Luft-Aufstoßen und Blähungen (alle 2-3 Tage beschwerdefreie Intervalle von 2-3 Tagen Dauer). Aktuell seit einer Woche fast keine Beschwerden. Ernährung seit Januar 2021 auf "fettarm" umgestellt.

Im UItraschall Anfang Januar 2021 wurden schließlich viele Gallensteine festgestellt, die mutmaßlich die Beschwerden verursachen. Blutwerte in Bezug auf Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse unauffälig (alles Normbereich). Letzte Darmspiegelung war 5/2018 wegen Meteorismus (Ergebnis: unauffällig, Diagnose: Reizdarm), letzte Magenspiegelung 7/2020 wegen Kontrolle bestehender Eosinophiler Ösophagitis. Empfehlung von Fachärzten bislang: Cholezystektomie oder ggf. noch zuwarten.

In manchen Quellen ist die Rede davon, dass bis zu 50% der Cholezystektomierten nach der OP unter einem "Post-Cholezystektomie-Syndrom" leiden. D.h. in Folge der OP gibt es vereinzelt Menschen, die nach einer Cholezystektomie dauerhaft unter Durchfällen leiden (z.B. Gallensäureverlustsyndrom) und somit lebenslang Medikamente zur Neutralisierung der Gallensäuren einnehmen müssen und andere, die dauerhaft auf die Ernährung achten müssen, weil sie z.B. nichts fettiges od. stark gewürztes Essen mehr vertragen. Andererseits stellt sich oft heraus, dass die Gallensteine gar nicht Ursache der Beschwerden waren. Insofern sehe ich die unumkehrbare Amputation der Gallenblase kritisch und möchte das gern vermeiden.

1. Welche weiteren diagnostischen Mittel wären in meinem Fall sinnvoll um etwaige andere Ursachen der Oberbauchbeschwerden (Entzündungen im Darm od. Magen, o. ä.) auszuschließen? (z.B. Erneute Magenspiegelung, erneute Darmspiegelung)

2. In der Leitlinie zur Behandlung von Gallensteinen aus dem Jahr 2018 wird als Alternative zur Cholezystektomie die medikamentöse Litholyse mit Ursodeoxycholsäure genannt, die allerdings nur "in Einzelfällen" (die nicht näher definiert werden) zur Anwendung kommt. Die Zeitschrift "Chirurgische Gastroenterologie" 2006/22 definiert "ausgewählte Patienten" als "Patienten, die sich gegen eine Operation entscheiden, erhöhtes OP-/Narkoserisiko haben oder Kontraindikationen gegen eine OP aufweisen." Die Therapieerfolge sind mit 60% Steinfreiheit nach 6 Monatzen akzeptabel. Nachteil ist das hohe Rezidivrisiko. Anwendungsvoraussetzungen sind z.B.: Steingröße max. 5-10 mm (Wie soll man das zweifelsfrei prüfen, wenn sehr viele Steine dicht beieinander kaum abgrenzbar sind?), Gallenblase ist noch funktionsfähig (Test mittels Reizmahlzeit und Ultraschall, Ejektionsraktion > 60 %, Wer kann das testen?), reine Cholesterinsteine (Test: röntgen-negativ), Gallengänge müssen frei sein. Ich würde es vorziehen lieber künftig alle 2-3 Jahre für ein paar Monate dieses Medikament einzunehmen (zur Rezidiv-Vermeidung) als mir die Gallenblase unwiederbringlich entfernen zu lassen. Denn wer garantiert mir, dass ich nicht zu den Personen mit Post-Cholezystektomie-Syndrom oder permanenten Durchfällen gehören werde? Müsste es zu einer vollständigen Patientenaufklärung nicht dazugehören, auch die medikamentöse Litholyse zu erwähnen? Warum wird dies auf Nachfrage von allen Ärzten kategorisch abgelehnt mit den Worten "Das macht man heutzutage nicht mehr". Was spricht dagegen das Medikament einfach für 3 Monate auszuprobieren?

P.S.:
Ich sehe unumkehrbare Operationen generell kritisch, da ich als Kind unnötig wegen einer völlig normalen kindlichen Phimose beschnitten wurde, und die durchaus belastenden Nachteile (30 Jahre Desensibilisierung ohne Vorhaut) auf die Sexualität kenne. Sehr viele Männer sind hiervon betroffen. Betroffene Männer äußern sich i. d. R. nicht öffentlich. Damals glaubten Ärzte, die kindliche Phimose müsste bis zum Schuleintritt behoben sein. Die Leitlinie zur Behandlung von Phimose wurde glücklicherweise im Jahr 2017 überarbeitet. Die deutsche und österreichische Urologenvereinigung schreiben ironischer Weise zu den "Auswirkungen auf die Sexualtiät" auf ihrer Website auch heute noch: "Männer berichten von verstärkten Orgasmen", obwohl oft das Gegenteil der Fall ist. Meine Befürchtung ist, dass es auch bei der Cholezystektomie eine hohe Dunkelziffer an unzufriedenen Menschen geben könnte. Nicht zuletzt wird sehr viel Geld mit dieser OP verdient.

[jaeckel]

Hallo smaj,

Sie haben von Ihren Ärzte schon alles Wichtige gesagt bekommen. Ohne OP riskieren Sie eine schwere ggf. lebensbedrohliche Komplikation, wie eine lithogene Pankreatitis.

Ich sehe unumkehrbare Operationen generell kritisch

Auf der anderen Seite riskieren Sie viel. Wenn das mit dem Auflösen der Steine wirklich funzen würde, wäre die Gefahr einer lithogenen Pankreatitis nochmals erhöht.

Meine Befürchtung ist, dass es auch bei der Cholezystektomie eine hohe Dunkelziffer an unzufriedenen Menschen geben könnte.

Wegen dieser Spekulation schlagen Sie ärztlichen Rat in den Wind und nehmen Schmerzen und ein beträchtliches Risiko in Kauf?

Nicht zuletzt wird sehr viel Geld mit dieser OP verdient.

Oh, das ist böse. Weil es suggeriert, dass die medizinische Indikation nicht stimmen würde und man aus Profitgier operiert. Das untergräbt ein vertrauensvolles Arzt-Patient-Verhältnis.

[smaj]

Sie haben von Ihren Ärzte schon alles Wichtige gesagt bekommen. Ohne OP riskieren Sie eine schwere ggf. lebensbedrohliche Komplikation, wie eine lithogene Pankreatitis.
Die Situtation ist nicht ganz so eindeutig, weil nicht klar ist, ob alles Beschwerden von den Gallensteinen kommen. Es besteht auch ein Reizdarmsyndrom. Die Empfehlungen reichen von "Cholezystektomie, aber nicht dringend" bis zu "aktuell eher keine OP-Indikation. Sonographisch zeigte sich im rechten Oberbauch eine luftgefüllte Darmschlinge, die ebenfalls die Problematik erklären könnte."
Die Möglichkeit einer erneuten Magen- und/oder Darmspiegelung zum Ausschluss weiterer Ursachen der Beschwerden wurde mir eingeräumt, bevor ich die Cholezystektomie durchführen lasse. Evtl. werde ich das tun.
Auf der anderen Seite riskieren Sie viel. Wenn das mit dem Auflösen der Steine wirklich funzen würde, wäre die Gefahr einer lithogenen Pankreatitis nochmals erhöht.
Vielen Dank für den Hinweis, dass die medikamentöse Litholyse das Komplikationsrisiko erhöhen könnte. Hierzu konnte ich in anderen Quellen respektive in der Leitlinie von 2018 jedoch nichts finden. Dem Hinweis werde ich nachgehen. (Mir war bislang nur bekannt, dass man die extrakorpale Stoßwellenlithotripsie nicht mehr anwendet, weil die Bruchsstücke der Steine zu Komplikationen führen können. In der Leitlinie erhält die Lithotripsie im Gegensatz zur medikamentösen Lyse eine klare Negativ-Bewertung.)
Wegen dieser Spekulation schlagen Sie ärztlichen Rat in den Wind und nehmen Schmerzen und ein beträchtliches Risiko in Kauf?
Nichts zu unternehmen ist für mich keine Option, da ich das Risiko von schweren Koliken oder Komplikationen nicht eingehen möchte. Trotzdem ist die Situation wie oben beschrieben nicht ganz so eindeutig. Sollte sich die Litholyse tatsächlich als "Rohrkrepierer" erweisen, bleibt mir natürlich nur die Cholezystektomie. Dennoch erscheint mir legitim, andere mögliche Ursachen der Beschwerden zusätzlich auszuschließen (erneute Magen-/Darmspiegelung). Oder halten Sie das für unnötig?
Oh, das ist böse. Weil es suggeriert, dass die medizinische Indikation nicht stimmen würde und man aus Profitgier operiert. Das untergräbt ein vertrauensvolles Arzt-Patient-Verhältnis.
Allerdings ist auch böse, dass heute immer noch viele Ärzte die aktuelle Leitlinie zur Behandlung einer Phimose nicht zu kennen scheinen und immer noch viele Jungen übereilt und unnötig zum Chirurgen geschickt werden, man sich also über die normale Entwicklung der Vorhaut und deren sexualsensorische Funktion nicht im Klaren ist. Auch bei gewissen orthopädischen Operationen liegt Deutschland zahlenmäßig weit vorn, so dass ein gewisses wirtschaftliches Interesse im Rahmen des möglichen liegt. Leitlinien und "medizinische Indikationen" werden von Zeit zu Zeit an neue Erkenntnisse angepasst. Ein Hersteller von Ursodeoxycholsäure hat mir telefonisch erläutert, dass in den 80ern die medikamentöse Litholyse noch sehr häufig angewendet wurde, vermutlich weil die minimalinvasive Chirurgie noch nicht so weit entwickelt war. Nichts desto trotz muss man die potentiellen Risiken der Cholezystolithiasis Ernst nehmen, das ist mir klar.