Schilddrüse wird kleiner aber kein Hashimoto?

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,,
auch ich habe den Eindruck, dass man Sie loswerden möchte und dafür die Helferin vorgeschoben hat. Das ist natürlich nicht schön, Grund könnte sein, dass leider chronisch Erkrankte und Patienten mit mehreren komplizierten Erkrankungen wie in Ihrem Fall, den Arzt viel Zeit kosten, in der Verordnung ( Medikamente, MRT usw.) teuer sind und somit vom kaufmännischen Standpunkt unwirtschaftlich sind. Über diese unethische Einstellung schrieb ich vor einigen Jahren, vom rein kommerziellen Standpunkt aus durchaus verständlich. Ich habe mal etwas für Sie kopiert:
"Wann darf der Arzt eine Behandlung ablehnen?

Es kommt gelegentlich vor, dass die Arzthelferin/Sprechstundenhilfe dem neu in die ärztliche oder zahnärztliche Praxis kommenden Patienten erklärt, eine Behandlungsübernahme sei wegen Arbeitsüberlastung nicht möglich. Eine solche Erklärung wird vom Patienten meistens mit Unverständnis aufgenommen, insbesondere dann, wenn man vielleicht ein nur mäßig besetztes oder gar leeres Wartezimmer vorfindet. Oftmals wird dem Patienten angeboten, die Behandlung durch einen anderen Arzt zu vermitteln.

Fragestellung: Wie ist nun der Fall zu beurteilen, wenn der Patient auf einer Behandlung besteht und dies mit der Hilfeleistungspflicht des Arztes begründet? Wie ist die Ankündigung des Patienten zu bewerten, dass er sich gegebenenfalls über die Abweisung beschweren werde?

Hierzu ergibt sich kurz gefasst folgende Einschätzung:

Arzt und Zahnarzt sind in der Ausübung ihres Berufes frei. Sie können eine Behandlung ablehnen, insbesondere dann, wenn sie der Überzeugung sind, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihnen und dem Patienten nicht besteht. Dem Recht des Patienten auf freie Arzt/Zahnarztwahl steht somit die Freiheit der Heilkundigen gegenüber, nur die Patienten zu behandeln, die sie behandeln wollen. Diese Freiheit darf aber keinesfalls dazu führen, dass der Patient ohne eine dringend notwendige medizinische Versorgung bleibt.
An der die "Unterlassene Hilfeleistung" regelnden Strafvorschrift (§ 323 c Strafgesetzbuch -StGB-) endet somit die Freiheit von Arzt und Zahnarzt, eine Behandlung abzulehnen. Zu beachten ist aber, dass ein mehr oder weniger normal verlaufender Krankheitsfall noch nicht an den Merkmalen des § 323 c StGB gemessen werden kann. Eine strafrechtlich relevante Hilfeverpflichtung kann allerdings bei einem Unfallverletzten, bei einer akuten Krankheitskrise oder bei einer Epidemie bestehen.
Für den Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt gelten darüber hinaus strengere Berufsregeln.
Zu den gesetzlichen Krankenkassen zugelassenen Ärzte oder Zahnärzte müssen im Allgemeinen in Erfüllung einer öffentlich-rechtlichen Pflicht behandeln und dürfen Patienten nur in begründeten Fällen ablehnen.
Kassenpatienten dürfen also niemals willkürlich von einer Behandlung ausgeschlossen werden. Außerhalb eines Notfalles können beispielsweise zur Ablehnung einer Behandlung berechtigen:
• Es mangelt am Vertrauensverhältnis zwischen Arzt/Zahnarzt und Patient. Das Vertrauensverhältnis kann insbesondere wie folgt gestört werden:
a) Ärztliche oder zahnärztliche Anordnungen (z.B. Einnahme von Arzneimitteln, Einhaltung von Bettruhe) werden wiederholt nicht befolgt.
b) Der Patient verlangt beharrlich medizinisch nicht begründete oder unwirtschaftliche Behandlungsmaßnahmen.
c) Es kommt zu Auseinandersetzungen oder Beschwerden bzw. Strafanzeigen werden angedroht
Es sind bereits so viele Patienten in Behandlung, dass deren ausreichende Versorgung durch die Übernahme weiterer Patienten gefährdet wird bzw. dem Arzt/Zahnarzt zusätzliche Behandlungszeiten nicht zugemutet werden können.
• Die Behandlung liegt außerhalb des Fachgebietes, sodass die notwendigen medizinischen Kenntnisse und Fähigkeiten nicht oder nicht ausreichend vorliegen.

In dem eingangs beschriebenen Fall hat sich der Arzt rechtlich korrekt verhalten. Er kann auf einen plausiblen Ablehnungsgrund verweisen, nämlich seine Arbeitsüberlastung. Ob eine Arbeitsüberlastung tatsächlich bestanden hat, ist -auch angesichts eines mäßig besetzten oder leeren Wartezimmers- schwerlich zu beurteilen. Viele Ärzte/Zahnärzte üben eine so genannte Bestellpraxis aus, sodass oftmals überhaupt keine Wartezeiten entstehen. Im Übrigen hat der aufgesuchte Arzt durch das Angebot der Weitervermittlung an einen Kollegen die ärztliche Versorgung sicherstellen wollen. Eine Beschwerde, die an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung bzw. Ärztekammer zu richten wäre, könnte wohl kaum erfolgversprechend begründet werden.

[kk9979]

Sehr geehrter Dr. Fischer,

am Dienstag habe ich die Blutabnahme wegen der Koloskopie. Und bin ganz skeptisch, ob ich diese unter den ganzen Umständen so durchführen lassen kann.

Gestern ging es mir wieder sehr schlecht: schon nach dem Aufstehen schwere Beine, als ob ich einen Ultralauf hinter mir hätte. Immer wieder Schwindelanfälle. Trotzdem bin ich einkaufen gegangen. Das Leben muss ja weitergehen. Beim Einkaufen habe ich dann schon Schweißausbrüche bekommen und zittrige Beine. Als ob etwas aus dem Regal holen einen schon erschöpft. Nach dem Mittagessen hatte ich noch eine Besorgung zu machen, allerdings konnte ich dies vor der Tür abbrechen. es war alles zu hell, mir war total schwindelig. Ich wollte mich dann zwingen, aber da kamen die Ohnmachtsgefühle. Ich habe es kaum zum Auto geschafft. Gehen war nicht mehr möglich. Laut Aussage wäre ich nur noch zum Auto gestakst.

Zu Hause musste ich mich erstmal hinlegen.

Ich habe immer noch Schwellungen um die Augen, trotz Allergietablette. Also muss es was anderes sein.... hinzukommt weiterhin stetige Gewichtszunahme, sowie Einlagerungen in den Oberarmen. Ich beschreibe diese Mal so: eigentlich kann man ja am Oberarm ein Stück haut bzw. Hautfalte mit dem Finger abziehen, aber bei mir geht das nicht. es ist als ob der Oberarm mit etwas befüllt. Optisch sieht man das auch, dass die Oberarme etwas drin haben.

Dann ist die Urtikaria wieder aktiv. Brennende Ausschläge auf den Oberschenkeln sowie im Nacken. Hierzu Herzrasen und schwitzen. Hier half die Allergietablette.

Zum Arzt kann ich nicht mehr. sie sehen ja, was los war.

Langsam bin ich am Ende...dieser Zustand geht nun schon 3 Jahre. Ich kann bald nicht mehr. Ein normales Leben ist nicht mehr möglich.
Die Befunde sind schon seit knapp 3 Monaten eingereicht in Zentrum für seltene Erkrankungen.

Von der Niere her ist die Proteinurie bei 750 mg. Der Nephrologe meint, dass es unter 1 g noch geht.

Was mach ich mit der Koloskopie? Es ging mir bei der letzten Spiegelung schon schlecht, da hatte ich die Symptome noch nicht. Wie soll es jetzt werden?

Wenn ich die Spiegelung jetzt verschiebe, wann mach ich sie dann? Ohne Kurznarkose hatte ich es damals probiert, das ging nicht, so dass ich doch eine brauchte....

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Morgen,
es spricht doch nichts gegen ein Verschieben. Dass ein Darmkrebs vorliegt, erscheint mir sowieso eher sehr unwahrscheinlich.
Vielleicht wäre ein Kuraufenthalt in Erwägung zu ziehen oder eine Reha-Maßnahme bei chronischem Nierenleiden.

[kk9979]

Sehr geehrter Herr Dr. Fischer,

ich habe nochmal eine Frage bezüglich der Tsh Werte. Kann man trotz Werte im Normbereich Unterfunktionssymptome haben?
Also gerade auch,wenn der Ultraschall auffällig war?

D.h. werden für kranke Schilddrüsen andere Normbereiche besser?

Können Schwellungen um die Augen, die nicht auf Allergietabletten reagieren und auch nicht von den Nieren kommen hierzu zählen? Ausserdem geschwollene, nicht schmerzhafte Finger, sowie Einlagerungen in den Armen?

Meine tsh Werte sind an der oberen Norm . Und ft4 mit 13,2 gerade noch im Normbereich der ab 12,3 beginnt.

Mit der Koloskopie kann ich mich auch nicht entscheiden...

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
Ihre Fragen sind schwer zu beantworten. Aber ich kann Ihnen raten, trotz " normaler" SD-Werte mit 25 Mikrogramm Thyroxin zu beginnen. Damit kann man absolut nichts falsch machen und auch nicht in eine Überfunktion kommen. Man nennt so etwas in der Medizin " ex iuvantibus".

[kk9979]

Sehr geehrter dr. Fischer,

ich hatte das deswegen wegen der Schilddrüse gefragt, weil wenn man doch schon eher Unterfunktionssymptome haben kann, kann es dann nicht sein, dass wenn dies unbehandelt bleibt, dass man in eine Art myxödematosen Zustand Fallen kann aufgrund einer Narkose? Und das dieser Zustand dann eher passiert?

Ich habe nächste Woche einen Termin beim Endokrinologen und würde dort um einen Versuch mit Lt bitten, allerdings ist der Termin nachmittags nach der Koloskopie in derselben Klinik.

Dann habe ich diese aber schon hinter mir und muss mit eventuellen Problemen klar kommen.

Ich bin wirklich echt verzweifelt, weil ich mich momentan vom Arzt nicht verstanden und/oder aufgeklärt fühle. Und niemand glaubt mir,dass wenn meine Schilddrüse mehrfach als inhomogen und einmal sogar als inhomogen und echoarm gesehen wurde, dass meine Symptome vielleicht doch eher daher rühren. Hinzukommt die sehr kleine Größe.

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
"in eine Art myxödematosen Zustand "- kommt normalerweise nur bei schwerer Störung der SD vor.

[kk9979]

Sehr geehrter Dr. Fischer,

heute hatte ich schon wieder diese Hitzewallungen, Schweißausbrüche sowie im Sitzen Herzrasen. deshalb habe ich mich dazu entschlossen in der klinik,wo die Koloskopie stattfindet anzurufen und nachzufragen, ob das unter den Umständen so jetzt stattfinden kann. Die Krankenschwester riet mir zur Verschiebung des Termins und Klärung meiner Symptome beim arzt. Allerdings soll die Spiegelung auf jeden Fall gemacht werden wenn ich Blut im Stuhl hatte und zu lange würde sie auch nicht warten.

Zwischenzeitlich habe ich nun den Befund vom Nuklearmediziner, wie folgt:

Tsh 2,10 (0,27-4,2)
Ft3 5,58 (3,9-6,7)
Ft4 15,6 (12-22).
Tpo 11 (<34)

normal Größe SD (rechts 5,5, links 4,5 ml). Das gesamte Schilddrüsenparenchym weist ein fleckiges Echomuster auf,wobei links mittig ein echoreicher Knoten mit einer Ausdehnung von 4x5x5 mm zur Darstellung kommt.

Szintigrafie:
Normal Große SD in orthotoper Position mit homogener traceranreicherung.der uptake ist Normal ( 1,2%).

Was heißt jetzt fleckig? Und warum ist sie im Ultraschall fleckig und in der szintigrafie nicht? Das widerspricht sich doch.

Ist sie nun optisch gesehen krank oder nicht?

Ich habe Dienstag nochmal einen Termin bei der Endokrinologin. Wenn fleckig = krank heißt bzw. Hashimoto, dann möchte ich es mit LT probieren auch wenn ich nur 12,5 nehme zuerst.

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
von der Bildgebung her ist das kein normaler Befund. Eine Szintigraphie stellt andere Strukturen dar.
Der Knoten ist ja geradezu winzig-unter 5 mm Durchmesser und dürfte klinisch wohl kaum relevant sein.

[kk9979]

Sehr geehrter Dr. Fischer,

also gehe ich Recht in der Annahme, dass die SD krank ist vom Gewebe her?

Heute habe ich erfahren, dass mein Neffe (11 Jahre alt) auch zum kinderendokrinologen überwiesen wurde wegen TSH 5,11. Die Norm ging bis 4,8. Er ist so aufgeschwämmt und dick geworden, trotz täglich Fußball. Sollte er auch tatsächlich was an der SD haben, dann sind schon sehr viele in der Familie mit Schildrüsenerkrankungen belastet (Oma, Uroma, tanten, Schwestern).

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
"also gehe ich Recht in der Annahme, dass die SD krank ist vom Gewebe her?"- ja.

[kk9979]

Sehr geehrter Dr. Fischer,

ich habe Mal eine Frage bzgl. meines Vaters. Er hatte im Langzeit EKG wohl massive sves und soll nun zur Herzkatheter untersuchung.

Das Langzeit EKG hatte er an dem Tag bekommen,wo er zuvor eine Blutdruckkrise hatte. Er bekam mit Pause 2 x Nitrospray, also insgesamt 4 Hub, weil der Blutdruck nicht runterging.kann das auch noch mit reinspielen in die massiven sves? Allerdings hatte er zuvor auch schon mit Extrasystolen zu tun. Also kann man die Katheteruntersuchung rechtfertigen?

Dann fand ich an seinem Laborbefund auffällig, dass der ferritin wert deutlich erhöht ist. Wie kann das sein, er nimmt keine Eisentabletten und isst auch nicht vermehrt Eisenhaltige Lebensmittel. Könnte das was mit hämochromatose zu tun haben? Gibt es noch andere Gründe?

Dann hätte der Hämatologe noch eine pseudothrombozytopenie festgestellt. Das d.h. in EDTA Blut ist der Wert zu niedrig, in Citrat Blut nicht.trotzdem fand ich aber auf dem Laborblatt den Citrat Thrombozytenwert, der trotzdem leicht erniedrigt war.muss man diese Diagnose jetzt anzweifeln? Und vor allem ist dann die Katheteruntersuchung gut, wenn es nicht so stimmt mit den Thrombozytenwert?

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Morgen,
bedenken Sie, dass ich Frauenarzt bin und in diesem Unterforum nur antworte, weil es sonst keiner macht und Kollege Tillenburg nicht mehr schreibt.
Herzkatheteruntersuchung wird meist bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung durchgeführt, das sind also meist Verschlüsse der Herzkranzgefässe. Ich glaube, dass diese Untersuchung weniger wegen seiner Extrasystolen vorgeschlagen wurde, da muß es noch andere Gründe hierfür geben, sicherlich nicht nur die Extrasystolen.
Bei einer Hämochromatose ist auch der Eisenspiegel erhöht, es ist eine vererbte und sehr seltene Erkrankung, dürfte also kaum bei ihm der Fall sein. Ferritin ist z.B. auch bei Entzündungen erhöht.
ZU den Thrombozytenwerten kann ich nur sagen, dass es eine EDTA-induzierte Thrombozytopenie gibt und dann eben die Untersuchung mit Citratblut durchführt. Wird EDTA-Blut sofort nach der Abnahme untersucht und steht nicht einige Std. im Labor, findet man normale Werte. Da aber in diesem Fall auch eine Kontrolle mittels Citrat erfolgte, scheint der etwas erniedrigte Wert zu stimmen.
Es gibt viele Faktoren für erniedrigte Thrombozyten bis hin zu medikamentös induzierten Fällen.

[kk9979]

Sehr geehrter Dr. Fischer,

ich war nochmal bei der Endokrinologin. Sie meinte, dass eine seronegative Autoimmunthyreoiditis eine gebastelte Diagnose sei. Ich hätte kein Hashimoto. Vielleicht wäre es ja etwas autoinflammatorisches. Das habe ich allerdings nicht verstanden: ist Autoimmun nicht dasselbe wie autoinflammatorisches?

Sie hat gesagt, dass ich es nochmal für ein Viertel Jahr mit Lt 25 probieren soll. Wenn es nicht besser wird, will sie nochmal einen Test mit Cortisol machen. Da bekommt man was gespritzt.

Da die letzten Werte wie folgt aussehen

Tsh 2,10 (0,27-4,2)
Ft 4 15,4 (12-22)

habe ich mich entschieden heute mit 6,25 Lt anzufangen. Wie könnte ich es jetzt bis 25 steigern? Am 04.07. ist Blutabnahme.

Ich hoffe es war richtig, dass ich doch nochmal euthyrox probiere. Eigentlich sollte ich, weil der Versuch letztens nicht geklappt hat Lt Henning nehmen. Aber das habe ich mir nicht getraut, weil da soviele Wirkstoffe drin sind und auch Rizinusöl....ich habe ja chronische Urtikaria und angioödeme....bin deshalb ängstlich was neue Medikamente betrifft.

Der Rheumatologe hat einen erhöhten Ana Titer von 1:320 gefunden und etwas Eiweiße im Urin. Kein Lupus, keine sarkoidose und keine autoimmune Muskelerkrankung. Deshalb kann es rein theoretisch nur noch von der SD kommen, wenn sie fleckig ist. Deshalb nun der Entschluss mit Lt.

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Morgen,
"gebastelte Diagnose"?- es ist bekannt und kann man in jedem besseren Laborhandbuch ( und Internet) nachschlagen, dass in 10-sogae 20 % von Hashimotothyreoiditis keine spezifischen Antikörper nachweisbar sind.
Autoinflammatorische Erkrankungen gehen fast immer mit Fieber einher!!!!!!
Sie können Thyroxin bedenkenlos jeden dritten Tag verdoppeln, dann kommen Sie rasch auf 25 Mikrogramm, eine Dosis, die sicherlich sogar Gesunden nicht schaden würde und durch die stufenweise Erhöhung auch kaum eine Urtikaria produziert und wenn, dann in geringem Ausmaß.