Rituximab

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kk9979
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Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

die Krankenkasse hat nun das Rituximab genehmigt bzgl. Einsatz außerhalb der Zulassung bei membranöser GN. Ich hatte den Arzt darauf angesprochen bzgl. Hepatitis-Serologie und Lunge-Röntgen. Er meinte, dass die Serologie von vor 20 Jahren negativ war und sonst hätte ich schon im Verlauf Hepatitis entwickelt und das mit der Lunge röntgen wäre wegen Tbc. Hier hatte ich vor 1,5 Jahre einen negativen Tbc-Test und Lunge röntgen wäre auch in Ordnung gewesen. Außerdem hatte ich ja als Kind die BCG-Impfung bekommen, die es jetzt nicht mehr gibt. Betrifft das mit dem Rituximab und nur Hepatitis oder kann das auch eine Fettleber verstärken. Leider habe ich auch die, weil ich Übergewicht habe.
Eine sekundäre membranöse GN ist ausgeschlossen, da wir im Gewebe den Autoantikörper Pla2-R nachweisen konnten, also kein Hepatitis im Zusammenhang mit einer membranösen GN.

Auf die Frage nach allergischen Reaktionen meinte er, dass ich wohl kaum Nebenwirkungen haben werde, denn ich bekomme eine niedrige Dosis (1g), nicht so wie die Tumorpatienten. Er glaubt nicht, dass ich Nebenwirkungen verspüren würde. Ich habe aber trotzdem Angst, denn warum bekommt man (laut eigener Recherchen) vorab Cortison und Fenistil? Das kenne ich von meinen Notfallset für die chronische Urtikaria mit Angioödem. Wenn ich schon zu solchen Attacken ohne diesem Medikament neige, muss ich mir da Sorgen machen?

Wiederum meinte er, dass bei meiner Erkrankung schon sehr gut Erfolge mit diesem Medikament erzielt wurden.

Auf die Frage zwecks Corona und Risiko meinte er, dass ich auch ohne dieses Medikament ein Risiko wegen Bluthochdruck bin und die gesunden Leute hätten das Risiko eines Zytokinsturms. Ich solle mir keine Gedanken machen. Er meinte auch, das gezeigt wurde, dass Dexamethason Erfolge bei einem schweren Coronaverlauf bringt, dann zeigt es ja, dass man eine schweren Verlauf hat wegen einer überschießenden Abwehrreaktion auf das Virus und da kann ich vielleicht sogar noch froh sein, dass mein Immunsystem mit dem Medikament nicht so aufgepeitscht werden kann. Einen Artikel darüber habe ich heute auch im Ärzteblatt gelesen von der Uni Jena. Also scheint es hierzu neue Erkenntnisse zu geben?

Zwecks Schimmel an der Wand. Wir wollen nochmal die Tapete abmachen, meist saß der Schimmel ja nur auf der Tapete. Kann man für die Fensterfaschen zwecks Schimmel einen Schimmelentferner benutzen oder würden sie das nicht tun, wenn einer von uns Asthma hat und der andere chronische Urtikaria mit Angioödem - ist das dann zu aggressiv dieses Mittel? Anders wird es erstmal nicht gehen. Ich habe nach Wohnungen geschaut...Alle zu teuer, da ist der gesamte Lohn weg ohne, dass wir gegessen haben, versichert sind und meine Krankenkasse bezahlt haben.

So wie ich es verstanden habe, bekommt man eine Infusion. Nach 14 Tagen eine 2. und dann erst wieder nach einem halben Jahr.

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jaeckel
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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

Hallo kk9979,

bei der Gabe von Rituximab gibt es in ca. 30% eine Infusionsreaktionen, so dass bei allen Patienten eine Prämedikation mit Analgetikum, Antihistaminikum plus intravenösem Methylprednisolon vorgeschrieben ist.

Die Schimmelentfernung ist für Immunsupprimierte und Asthmatiker risikoreich. Bitte unbedingt auf eine FFP3-Schutzmaske, Handschuhe und Schutzbrille achten. Bei Befall von > 1 bis 2 Quadratmeter besser Spezialisten beauftragen.
Alles Gute!

Herzlichen Gruss
Ihr

Dr. med. Achim Jäckel
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kk9979
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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

ich habe nochmal eine Frage bzgl. Rituximab. Der Arzt sagte, dass wenn man es bekommt würden die Zellen zerfallen, aber das wäre nur bei Tumorpatienten der Fall, weil meine Dosis viel zu niedrig ist. Ich habe noch eine Frage, weil ich nun schon seit 2012 ständig im Ileum, Coecum, Colon ascendens sowie im Rektum Läsionen habe, mal mehr mal weniger mit Symptomen wie Bauchschmerzen im Unterbauch beim Stuhlgang, dabei leichte Übelkeit, Schwitzen und Herzrasen, Durchfall, zeitweise hellrotes Blut am Stuhlgang.

Ich habe schon mehrere Darmspiegelungen hinter mir. Es ist in der Histologie die Rede von aktivierten intramukosalen Lymphfollikeln und es wurde auch auf Lymphome untersucht. Folgendes Ergebnis: "Das lymphoide Infiltrat setzt sich aus reifen CD20-positiven B-Lymphozyten und CD3- bzw. CD5-positiven T-Lymphozyten zusammen, so dass es sich hier um reaktiv-entzündliche Veränderungen handelt" (Z.b. im Rahmen einer abklingend infektiösen Genese). Leider haben wir keinerlei Infektion feststellen können (keine TBC, keine Keime im Stuhl, nichts, nur mäßig Candida -wäre aber normal). Die letzte Darmspiegelung war Ende 2018 wieder mit diesen Follikeln. Und die genannte Symptomatik taucht immer wieder auf. Kann das Rituximab da irgendwie einen negativen Einfluss drauf haben? Bzw. wenn da davon die Zellen zerfallen könnten, zerfallen dann auch solche B-Lymphozyten?

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jaeckel
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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

Der Zellzerfall ist nur bei Tumorpatienten zu befürchten. Bei Ihrer Indikation ist eine Runterregulierung der Immunantwort erwünscht und Ziel der Therapie. Da die Ursache ihrer Darmprobleme nicht gefunden wurde, kann man dazu auch wenig sagen. Aber auch da wirkt Rituximab gegen lyphozytäre Infiltrate.
Alles Gute!

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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

bei erneuter Kontrolle ist die Proteinurie bei 9 g geblieben, so wie es im Februar schon war. Wie lange kann die Proteinurie so bleiben ohne, dass man dauerhaft Schäden davon hat? Ich nehme an, dass man bei derartigen Werten nichts auf die lange Bank schieben kann, oder?

Nochmal zum Rituximab: ich hatte was gelesen, dass es bei Patienten - insbesondere die mit Autoimmunerkrankungen - zu Todesfällen gekommen sei? Der Arzt hatte mir ja gesagt, dass ich eine geringere Dosis bekomme, wie Tumorpatienten und er glaube nicht an Nebenwirkungen. Aber bei der von mir aufgeführten Nebenwirkung geht es ja speziell um diejenigen, die wegen einer Autoimmunerkrankung Rituximab erhalten.

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jaeckel
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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

Bei Pat. mit einer idiopathischen membranösen GN und Proteinurie von 9g besteht ein hohes Risiko einer Nierenfunktionsverschlechterung. Man behandelt häufig über 6 Monate mit Cyclophosphamid + Steroiden und schaut, ob sich die Risikoklasse ändert. Natürlich kennt Ihr Nephrologe Ihre Krankheitsgeschichte am besten, daher sollten Sie ihm vertrauen.
Alles Gute!

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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

wir haben eine solche Therapie (Steroide, Cyclophosphamid) noch nie ausprobiert. Wir haben bisher die symptomatische Behandlung genutzt, die ja nun nicht mehr funktioniert. Der Nephro begründet den Einsatz von Rituximab damit, dass es weniger Nebenwirkungen hätte, wie die genannten anderen Medikamente und das eine andere Uni sehr viele Erfolge mit Rituximab bei der Behandlung d. membran. GN erzielt hat.

Ich hatte allerdings bei der Firma Roche gesehen, dass man Rituximab nicht als Erstlinientherapie aufgrund der von mir genannten Todesfälle nutzen soll. Aber im meinem Falle wäre es ja praktisch eine Erstlinientherapie, weil wir die anderen Therapien ja nicht probiert haben. Das mit den Todesfällen verängstigt mich schon. Entscheidet jeder Arzt das individuell oder gibt es irgendwelche Leitlinien, die regeln, wie man vorgeht?

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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

Die geltende Leitlinie finden Sie in englischer Sprache:

https://kdigo.org/guidelines/gn/
https://www.surveymonkey.com/r/GNGL_Chp3

Eine kostenpflichtige sehr renommierte Datenbank:
uptodate hat geschrieben:In patients who are classified as high or very high risk because of abnormal or declining kidney function at presentation or rapidly declining kidney function due to MN, we suggest combination treatment with glucocorticoids and a cytotoxic agent (preferably cyclophosphamide) rather than rituximab or other therapies....Rituximab is generally well tolerated.
Alles Gute!

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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

also wird bei Patienten mit hohen Risiko für einen Nierenfunktionsverlust die Kombination von Kortison und Cyclosphosphamid empfohlen, noch vor der Verwendung von Rituximab und anderen. Laut dem "Risiko" schwanke ich zwischen dem mäßigen und hohen Bereich, wenn ich das richtig sehe. Die Proteinurie lag Anfang Februar bei 2,9 g und der Pla2R bei 18 (also grenzwertig), Ende Februar war die Proteinurie 8690 mg und jetzt wohl 9000 mg. Der jetzige Pla2r-Wert ist noch ausstehend. Die GFR und Krea waren, glaube ich, im Normalbereich. Die 6 Monate "Wartezeit", um zu schauen, ob mit Blutdruckeinstellung und co. es sich bessert, haben wir schon mehr als überschritten. Die Proteinurien in den vergangenen 2 Jahren wechselten zwischen 750 mg, 900 mg, 1600 mg, 5000 mg und 3000 mg. Bei den letzten beiden Werten Ende Februar und jetzt ist es gleich auf einem hohen Niveau geblieben, was die Proteinurie anbetrifft. Aber insgesamt kann man gar nicht so genau zu ordnen, in welchen Risikobereich ich dann falle? Weil Pla2 und Krea/GFR ja nicht so rein passen?

Ich hatte auch was gelesen, dass man bei MS eine Test auf JC-Virus vor Beginn der Behandlung mit Natalizumab macht (ist ja ein ähnliches Medikament). Nur bei Rituximab ist es nicht vorgeschrieben, dazu hatte ich mit der Firma Roche telefoniert. Es hätte wohl in den letzten 10 Jahren bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis 19 Todesfälle gegeben bzgl. PML. Also eher selten, wenn man bedenkt, wie lange 10 Jahre sind und wieviele Rheumapatienten es vielleicht bekommen. Ich hatte allerdings auch gelesen, dass es auch SLE-Patienten und Vaskulitis Patienten betraf.

Aber mal eine andere Frage: unter Einsatz eines Immunsuppressivums, muss man da dann noch spezielle Kontrollen machen, z.b. spezielle Werte (z.B. von Abwehrzellen) oder ab und an ein Schädel- MRT, um ein eventuelles PML frühzeitig zu erkennen? Und stimmt es, dass man bei anderen Immunsuppressiva oder Kombinationen aus ihnen, auch eine PML bekommen kann? Wenn ich jetzt schon mit Ende 30 Immunsuppressiva nehmen und wenn ich Pech habe dann für sehr lange Zeit ist das dann auf Dauer nicht schädlich?

Und sollte es irgendwann mal ganz schlimm kommen: haben eineiige Zwillinge dieselben Gewebemerkmale bezüglich einer Transplantation (Blutgruppe und HLA)? Bisher scheint die membranöse GN ja nicht vererbbar zu sein, denn mein eineiiger Zwilling hat zwar auch eine Autoimmunerkrankung (Schilddrüse), aber keine die die Niere betrifft, zumindest bis jetzt nicht. Aber zumindest käme sie ja nicht in Frage, wenn sie selbst nicht kerngesund ist?

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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

Bei der Risikoberechnung ist auch die Proteinurie entscheidend und die katapultiert Sie in den Hochrisikobereich. Man macht die Therapie mit dem Ziel eine Remission zu erreichen. Man sollte also nicht unbedingt davon ausgehen, dass Sie die Immunsuppression sehr lange brauchen.
Alles Gute!

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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

ich habe nun das Laborblatt, die Werte waren wie folgt:

Eiweiß/Krea-Ratio i. U. 9559 mg/g Krea ( < 100)
Albumin/ Krea-Ratio 7641,43 mg/ g Krea (< 30)
freies Hämoglobin 37 nmol/l (negativ)

Albumin im Serum 39,7 g/L (35-52)
Kreatinin 53 umol/L (44-80)
GFR >90 mL/min/1,73 (>=90)

Biopsie: membranöse GN, immunhistochemisch PLaR positiv und THSD7A negativ. Pla2R-Titer zuletzt gemessen im Serum bei 18, also grenzwertig.

Im Brief steht drin, dass klinisch und paraklinisch kein nephrotisches Syndrom besteht. Können Sie mir das erklären? Die Proteinurie liegt doch im nephrotischen Bereich, oder nicht....ist doch größer als 3,5 g?

Dann steht noch ein Verweis auf eine Mentor-Studie, was den Einsatz von Rituximab, wie folgt erklärt: "aufgrund der neuen Datenlage zeigte sich eine Nichtunterlegenheit von Rituximab im Vergleich zu Ciclosporin in der Induzierung einer vollständigen Remission in der Behandlung der membranösen GN nach einem Jahr und eine Überlegenheit in Bezug auf Remissionserhalt nach 24 Monaten." Ich weiß ja, dass ich das Medikament außerhalb der Zulassung bekomme, aber das ist bei anderen Krankheiten wohl auch so, aber ich bin jetzt kein "Versuchsobjekt" oder, wie muss ich mir das vorstellen?

Die Planung sieht so aus, dass ich die Erstgabe unter stationären Bedingungen soll. "Danach muss evaluiert werden, ob die für die Folgegabe die besonderen Bedürfnisse einer vollstationären Applikation erfüllt bzw. notwendig sind. Die Komorbiditäten rechtfertigen eine prinzipielle stationäre Therapie nicht". Was heißt dass im Zusammenhang mit Komorbidität, muss ich jetzt Angst haben, dass die Gabe gefährlich ist?

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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

kk9979 hat geschrieben:
02.07.20, 13:58
Im Brief steht drin, dass klinisch und paraklinisch kein nephrotisches Syndrom besteht. Können Sie mir das erklären?
Ein Nephrotisches Syndrom braucht mehr als nur eine Proteinurie, nämlich:
  • eine Proteinurie >3,5 g/1,73 m2/24 h
  • eine Hypoproteinämie (Eiweißmangel)
  • hypalbuminämische Ödeme (Eiweißmangelödeme)
  • eine Hyperlipoproteinämie (Fettstoffwechselstörung)
Beachte: Man muß Eiweiß im Spontanurin, Eiweiß im Sammelurin pro 24 h und Eiweiß/Kreatinin-Verhältnis unterscheiden.
Alles Gute!

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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

gibt es bei den genannten Medikamenten, also Rituximab oder Cyclosphosphamid+Kortison einen Unterschied bezüglich eines Risikos für einen schweren Verlauf bei Covid19? So wie ich es verstanden habe, eliminiert Rituximab die B-Zellen und die Wirkung des Medikaments kann über Monate anhalten?! Wie sieht es mit Cyclosphosphamid aus: Hat das auch eine Art Langzeitwirkung und was ist hier der Mechanismus, der das Immunsystem unterdrückt? Kann man anhand dieser unterschiedlichen Wirkmechansimen, was das Immunsystem betrifft, ausmachen, welcher der beiden Wirkstoffe evetuell bzgl. einer Coronainfektion "gefährlicher" ist?

Z.b. hatte ich gelesen, dass bei MS Natalizumab wohl zwecks schweren Coronaverlauf ungefährlicher sein soll, wie Rituximab, warum? Bei meinen Recherchen habe ich sogar Seiten von Kliniken gefunden, wo direkt drin steht, dass in der Pandemie keine Neueinstellung mit Rituximab erfolgt, so lange nicht klar ist, wie sich das mit der Pandemie weiter verhält und man könne andere immunsuppressive Medikamente einsetzen. Also muss es doch Unterschiede geben?

Und was ist, wenn man mitten in der Therapie Corona bekommt? Ist die Infusion im Körper, man kann sie ja nicht mehr eliminieren, so dass die Abwehrkräfte besser gegen Corona funktionieren könnten? Wie sieht es aus, wenn man z.b. eine Immunsuppression als Tablette nimmt, die könnte man doch einfach weglassen und dann baut sich der Wirkstoff schneller ab als bei so einer Infusion?

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Re: Rituximab

Beitrag von jaeckel »

Leider gibt auf viele dieser Fragen bislang keine befriedigenden Antworten, außer daß Immunsuppression ein Risikofaktor für einen schweren Verlauf darstellt. Auch gibt es nicht viele Ärzte, die die neuesten Entwicklungen und mehreren ganz unterschiedlichen Fächern im Blick haben. Eine Nebenwirkung der Sub-Sub-Spezialisierungen.
Alles Gute!

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Re: Rituximab

Beitrag von kk9979 »

Sehr geehrter Dr. Jäckel,

welches der 3 Methoden zur Feststellung der Proteinurie ist den am Genauesten? Ich musste bei meinem Termin, der gegen Mittag war, Spontanurin abgeben aus dem dann das Eiweiß/Kreatinin-Verhältnis ermittelt wurde. Laut Arzt würde man wohl keinen Sammelurin mehr abgeben, das wäre veraltet. Ödeme habe ich vereinzelt immer wieder. In den Unterschenkeln, manchmal sieht man es auch ein wenig an den Knöcheln und erst letztes Wochenende war links der Fußrücken auch geschwollen. Teilweise sind vormittags meine Augenlider geschwollen. Komischerweise ist dies insgesamt nicht so stark ausgeprägt, wie beim ersten auftreten der mGN, wo die Proteinurie bei max. 6 g lag. Nun sind wir ja schon bei 9 g.

Welche Blutfettwerte müssten erhöht sein bei einer Hypolipoproteinämie?

Würden Sie denn in Anbetracht der 9 g Eiweiß im Urin mitten in einer Pandemie mit einem Immunsuppressivum starten?

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