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Protollieren / Dokumentieren

Verfasst: 21.11.09, 08:39
von solutio
Protollieren / Dokumentieren wird im RD immer wichtiger.

Kennt jemand eine www Seite in der Abkürzungen oder Standard Formulierungen drauf sind.

Bin auf der Suche nach einem Algorithmus bzw Schema F, in demman die wichtigsten Punkte abarbeitet, was immer drauf gehört, wie Vitalfunktionen und Neurologie etc.

Was schreibt ihr so als IMMEr drauf? Sollte ja auch rechtssicher sein.
Reicht es zu schreiben Body Check o.p.B. oder muss ich explizit schreiben, Abdomen weich, Becken stabil etc.

Gruß
solutio

Verfasst: 21.11.09, 11:57
von der Matze
Guten Morgen solutio,

dafür gibt es doch vorgefertigte Protokolle, wo man die einzelnen Punkte nur noch ankreuzen muss bzw. Werte eintragen muss?


Mit freundlichen Grüßen,

Verfasst: 21.11.09, 18:31
von mbela
Grüße,

neben dem unzureichenden Protokoll bei uns wird erwartet gemäß PHTLS bzw. AMLS zu dokumentieren, heisst was nicht per Kreuz gemacht werden kann muss geschrieben werden.

Ich halte mich da relativ strikt an die Abfrageschemata und eben danach wird auch geschrieben.

z.b.

A: -
B: AF 15, SpO2 97%
C: HF 118, RR 120 sys, Haut warm & trocken
D: GCS 15, keine neurologischen Störungen
E: -

Trauma:
Unfallhergang/Kinematik, Befunde von E, getroffene Maßnahmen

Medizinischer Notfall:
Bei internistischenm Fall in kurzem Text (OPQRST) Einsetzen der Beschwerden (lansam/plötzlich). Linderung/Provokation möglich?, Qualität der Beschwerden (Schmerzanamnese), Ausstrahhlung?, Stärke der Beschwerden (Schmerzen nach VAS), Symptombeginn, getroffene Maßnahmen

Bei beiden dann noch AMPLE, Allergien, aktuelle Medikation, med. Vorgeschichte, letzte Mahlzeit, Das Ergeinis was zum Notfall führte ist im Text oben eingebaut.

Abgerundet das ganze mit ABCD bei Übergabe, damit die Qualität meiner Arbeit bewertet werden kann und dass ich seh obs besser geworden ist :)

Grüße

Markus

Verfasst: 23.11.09, 20:48
von VK-Retter
Siehe mbela.
DIe meisten Kollegen schreiben zwar nicht so viel, aber selbst bei Ärzten ist es mitlerweile so das nur noch das als durchgeführt gewertet wird was auch SCHRIFTLICH protokolliert wurde. D.h. gibt es vor Gericht einen Streit und es wurd enicht protokolliert das der RR gemessen wurde, dann wurde der RR (rechtlich) auch nicht gemessen.
Also, wer schreibt, der bleibt....!

Verfasst: 23.11.09, 22:37
von solutio
Auf welchen Beitrag soll das denn die Antwort sein??

Auf meinen sicher nicht...

Verfasst: 24.11.09, 13:47
von fa7x110
Hallo solutio

schwer zu beantwortende Frage. Für alle Vitalparameter haben wir Felder zum Eintragen und für vieles haben wir Kästchen zum abhaken. Uns wird davon abgeraten Abkürzungen zu benutzen, da sie nicht festgeschrieben sind. Vor Gericht sind Aussagen wie "m+s o.B." oder "AG rein" nicht gerade sehr ausagekräftig.

Ich strukturiere meinen Freitext meist so.
-Hauptproblem des Patienten z.B. Brustschmerz
-Anamnese des Hauptproblems, z.B. plötzliches Auftreten bei Ruhe, Ausstrahlend in Nacken und Kinn, Auftreten vor 25 Minuten, etc pp.

Danach dann mit bullet points meine Untersuchungen
- exacerbation durch Palpation, Husten und tiefe Inspiration, painscore 8/10
- bilaterale vesiculäre Atemgeräusche, kein Giemen, kein Stridor
- keine Atemnot in Ruhe
- Normaler Sinusrhytmus im 12 Kanal EKG, keine Zeichen von Ischämie, keine Blockade
- keine Besserung der Symptome durch Nitrate, gute Reaktion auf Analgesie

Zusätzlich haben Wir Felder für Allergien, Dauermedikation, Vorerkrankungen und soziale Anamnese.
Alle Medikamentengaben sind ebenfalls in einem extra Feld einzutragen und invasive Maßnahmen und der Einsatz von Gerätschaften ebenso.
Ich glaube das Schema F das du sichst gibt es leider nicht weil jeder Patient eine Sorgsame Anamnese benötigt die sich meistens nicht in einen Algorithmus stopfen lässt.


mfg Marcus