Präklinischer Einsatz von Nalbuphin

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Corvinius
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Präklinischer Einsatz von Nalbuphin

Beitrag von Corvinius » 08.07.09, 18:38

In Bezug auf einen aktuellen Artikel zur Neueinführung von Nalpain, Nalbuphin und nach Erfolgloser Suche in den Weiten des Internets habe ich eine Frage:

Nalbuphin kann PostOp eingesetzt werden, da es z.B. Fentanyl von den Rezeptoren verdrängt, der Atemdepression entgegengewirkt wird und die Analgetische Wirkung einfach fortgeführt wird.
Mein Frage ist ob die Einführung von Nalbuphin zur Verwendung bei Erwachsenen auf einem primären Rettungsmittel Sinn macht, bzw. ob der Patient nach der Gabe von Nalbuphin noch mit einem Opioidanalgetikum wie Fentanyl behandelt werden kann da - sofern ich das richtig verstanden habe - nach der Nalpaingabe die Rezeptoren von anderweitigen Opiaten nicht mehr besetzt werden können. Würde ja keinen Sinn machen den Patienten damit erst zu versorgen und die Kliniker können keine Narkose mehr fahren weil hochpotentere Schmerzmittel nicht mehr durchkommen...

Verständlich ausgedrückt? *Kopfkratz*


Greetz, Flo

fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 09.07.09, 09:36

Du hast den Nagel auf den Kopf getroffen. Sicher ist eine Narkose damit nicht unmöglich da diese ja nicht unbedingt mit Opiaten eingeleitet und aufrechterhalten wird. Sicher ist aber die ärztliche präklinische Analgesie deutlch schwieriger da der Azt dann folglich auf nicht opiate ausweichen muss wie Ketamin. Ebenso ist die Wirkung von Nalbuphin ja nicht zeitlich unbegrenzt und der Transport ins KH dauert seien Zeit. Das Hauptproblem in meinen Augen ist die zeitlich eingeschrenkte Möglichkeit der Analgesie mit Opiaten.
In England war es eine lange zeit sehr verbreitet im RD da es ja keine ärtzliche Komponente gibt, aber selbst hier ist man vor langer Zeit auf Morphium umgestiegen. Einige der positiven Wirkungen auf die Physiology hat Nubain nämlich auch nicht, wie die Drucksenkung im Lungenkreislauf etc.
Ebenso hat Nubain eine Obergrenze was die analgetische Komponente betrifft, auch dies ist störend wenn nach der maximalen Gabe noch keine adequate Schmerzlinderung eingetreten ist.

Corvinius
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Beitrag von Corvinius » 09.07.09, 16:45

Das Nalbuphin keine Ausweichlösung zu Morphin beim Brustschmerz wegen von Dir angesprochenen fehlenden Eigenschaften ist ist mir schon klar geworden (Wenn das warum auch ein wenig gedauert hat ;P ) Die Analgetische Wirkung ist mit 0,7-1,2 Wirkstärke auch etwas schwammig ausgedrückt. Gibts da Erfahrungen? Sagen wir klassische nicht Kreislaufbeeinträchtigende Verletzungen wie OSG#, Unterschenkel# usw. Ketamin ist in erster Linie kein Analgetikum, wird aber zwangsweise von uns als solches verwendet. Interessant ist das Nalbuphin keine Atemdepression erzeugen soll. Habe aber wiederum leider keine Erfahrungen damit.

fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 09.07.09, 18:57

Nubain erzeigt keine Atemdepression da es an den entsprechenden Rezeptoren keine agonistische Wirkung hat. Es ist sonst ein sicheres Analgetikum mit dem großen Problem das es eher eine an/aus Analgesie ist. Wenn der analgetische Effekt nicht ausreichend ist hast du halt keine Möglichkeit mit einer wiederholten gabe von Nubain oder einem anderen Opioid einen stärkeren analgetischen Effekt zu erziehlen.
Ketamin kein Analgetikum? Das liegt sicher im Auge des Betrachters. Es gehört grundlegend sicher weder der Stoffklasse der analgetika noch der narkotika an aber mit verlaub verzeihe das ich es seiner Hauptverwendugn nach klassiert habe.

mbela
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Beitrag von mbela » 11.07.09, 06:10

Grüße,

ich frage mich warum immer nach einem Opioid gerufen wird, wenn mit Ketamin doch ein hervorragendes Trauma-Analgetikum vorhanden ist. Laut Fachgesellschaften das Mittel der Wahl beim Trauma und bei uns im Einsatz weit verbreitet, erst gestern wieder eine gute Analgosedierung bei OSG# gemacht, ich finds einfach prima.

Markus
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Beitrag von S_Steingrobe » 12.09.09, 21:27

Halli Hallo Hallöle,

nun, da liegt ja doch ein wenig im Argen :).
Zum Thema:
Nalbuphin ist ein partieller antagonist, d.h. es bewirkt eine teilweise Antagonisierung der Mue Rezeptoren, was nicht bedeutet, das es keine Atemdepression hervorruft. Diese ist nur durch den Ceiling Effekt deutlich geringer ausgeprägt, als beim Morphin.
Weiterhin wurde 1. die präoperative Analgesie, die Analgesie beim AMI und der Einsatz im Rettungsdienst, auch in England, weitereichen durch Studien hinterfragt und bewertet.
Nalbuphin eignet sehrwohl gut für eine AMI Analgesie, teilweise vielleicht sogar noch besser als Morphin, da es nicht die CO²-Affinität am Rezeptor verringert und so einen geringen SpO2 Abfall zur Folge hat, welches unter Morphin auftreten kann. Dieses würde die Oxygenierung stabil halten, im Gegensatz zum Morphin (Studie vorhanden).
Weiterhin können durchaus Opiate nachfolgend gegeben werden, dennoch muss teilweise die Dosis ein wenig gesteigert werden. Atemdepressionen werden hier vom den partiell-antagonistischem Verhalten des Nalbuphins gepuffert.
Was die Wirkungsstärke angeblangt, so streiten sich die Gelehrten teilweise. Einige beschreiben es als gleichgute Analgesie wie Morphin, andere sagen es ist etwas weniger stark. Es hat jedenfalls eine ausreichend lange HWZ, das ein Patient ohne Probleme ins Krankenhaus transportiert werden kann.
Das Ketamin ein gutes Traumaanalgetikum ist, ist sicherlich richtig. Aber was mache ich bei der geriatrischen Patienten mit OSH Fraktur und einem latenten Hypertonus. Der kann ich dann wieder kein Ketamin geben. Oder dem Patienten mit bekannter KHK....auch der STEMI kann nicht damit analgesiert werden oder die Kolliker. Das kann ich alles mit Nalbuphin sehr wohl.
Daher etablieren wir derzeit eine Studie in Deutschland, in der bei 1000 Patientenanwendungen durch den RA diese Aussage weiter untersucht werden soll und ggf. ein pro für die Anwendungen im RD durch den RA alleinig ohne NA bewiesen werden soll.
Lieben Gruss,

Sascha Steingrobe
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Beitrag von fa7x110 » 27.09.09, 14:47

Hallo Sascha

zur sekundären Opiatgabe nach Nalbuphin kann ich nur sagen das es eine erhebliche Dosissteigerung benötigt um einen wünschenswerten Effekt zu haben.
Seine Primäraufgabe (in D soweit mir bekannt) war es die Atemdepression aufzheben/zu reduzieren (z.B. nach Fentanylgabe und beendigung des Eingriffes) ohne die Analgesie zu beeinträchtigen. Soweit ich weis sind Atemdepressionen jenseits von 25% des AMVs nicht beschrieben worden und das an Schmerzfreien Patienten.
Welchen Rezeptor fürs CO² meinst du denn und wieso sollte durch schmerzorientierte fraktionierte Mophinegabe die arterielle Sauerstoffsättigung sinken?

S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 27.09.09, 15:48

Hallo,

Studienergebnisse (liegen vor) haben gezeigt, das durch die Gabe von Nalbuphin, die art. SpO² bzw. der Gasdruck gerninger sinken als bei der Gabe von Morphin.
Warum? Morphin reguliert die Affinität von CO² zu seinem pCO²Rezeptor Zentral so, das er weniger stark auf dieses reagiert und somit auch die Atemdepression auftritt. (mue Rezeptoren vermitteln dieses).
Dieses ist beim Nalbuphin nicht gegeben, bzw. deutlich geringer. Studienergebnisse in denen die art. p O² und pCO² Werte gemessen wurde, ist dieses bestätigt worden.
Somit ergibt sich, was die O² Sättigung angeht, ein deutliches Plus von Nalbuphin gegenüber dem Morphin.
Was das venöse Pooling und die Vorlastsenkung angeht, so ist Morphin anscheinend dem Nalbuphin ein wenig überlegen. Dieses kann ich aber adequat mit Nitraten erledigen.

Das mit der Dosissteigerung habe ich auch in Studien nun aus England gefunden. Dennoch ist es möglich und die Atemdepression fällt auch hier sehr gering aus, durch den noch bestehenden teilantagonisierenden Effekt von Nalbuphin.

Lieben Gruß,
Sascha
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Beitrag von fa7x110 » 27.09.09, 16:11

Genauso kann man mit einer milden O²-Gabe falls überhaupt indiziert (SaO² <95%) ewaige Senkungen ausgleichen. Ich würde aus der Studie gerne wissen ob der Anteil der Patienten die eine arteriellen O² Senkung zeigten mit mehr oder weniger als 20mg Morphine analgesiert wurde. Gerade im cardialen Schmerzbereich sind solche Mengen absolut unnötig. Aus welchem Land kommt die Studie? Andere Einflüsse wie Diazepam oder ähnliches im Spiel?
Wenn es um Analgesie geht sind Kompromisse sinnlos. Warum nicht nach einer Ausbildungsreform eine Gesetzesänderung herbeiführen und dem Rettungsfachpersonal erlauben eine gewisse Menge an Opiaten zu führen, zu verschreiben und zu verabreichen? Genauso ist es in England passiert. Bei Kompromissen werden immer wieder Ärzte sagen und deutlich zeigen können das die von ihnen durchgeführte Analgesie besser ist und sie die geeigneteren Medikamente benutzen. Keine Kompromisse sondern eine patientenorientierte Reform!
*/traummodus aus*

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Beitrag von S_Steingrobe » 27.09.09, 17:00

Die Patienten haben kein O² bekommen und es waren Mengen unter 20mg, hier waren titrierte Menge um die max. 10mg. Keine Benzodiazepine oder ähnliches. Studie kam aus England und den USA. Es gibt relativ viele Studie dazu.

Ich bin auch für eine Reform in diesem Sinne. Da das jedoch wahrscheinlich noch Jahre dauern wird, bis wir überhaupt eine RettAss Novellierung haben und die Änderung des BMTG viel viel länger dauern wird, kann man bis dahin eine Alternative und sicherlich kein schlechtes Medikament, für die Analgesie nutzen. Wir wollen und dürfen nicht so lange warten bis irgendwann mal Morphin vielleicht nutzbar ist. Das ist so kein Zustand meines Erachtens. Damit muss man für eine Interimslösung nach Möglichkeiten suchen, um die Zeit zu überbrücken.
Nicht anders war es damals auch in England etc.

Lg
Sascha
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Beitrag von fa7x110 » 27.09.09, 18:28

Dann link doch bitte mal die Studie oder nenn sie. Danke.

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Re: Präklinischer Einsatz von Nalbuphin

Beitrag von mbela » 14.12.11, 20:09

Thema im AKN (Arbeitskreis Notfallmedizin Sitzung RD/NA) morgen:

- Nalbuphin, eine Alternative für den Rettungsdienst?

Ich bin gespannt und werde wieder berichten.

Grüße,

Markus

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Re: Präklinischer Einsatz von Nalbuphin

Beitrag von fa7x110 » 14.12.11, 21:16

Da bin ich ja mal gespannt. Halt uns auf dem Laufenden!
mfg Marcus

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Re: Präklinischer Einsatz von Nalbuphin

Beitrag von S_Steingrobe » 15.12.11, 16:06

Hey, das ist mein Thema ;).

LG
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Re: Präklinischer Einsatz von Nalbuphin

Beitrag von S_Steingrobe » 18.12.11, 13:30

Hallo Markus,

was ist bei Eurer Sitzung nun besprochen worden?

Gabs zu Nalbuphin eine Aussagen?

Lieben Gruß,

Sascha
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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