BGA im Rettungsdienst

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BGA als sinvolles Diagnostikum ind der Präklinik?

Umfrage endete am 15.02.09, 15:44

Ja
5
29%
Nein
12
71%
 
Insgesamt abgegebene Stimmen: 17

S_Steingrobe
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BGA im Rettungsdienst

Beitrag von S_Steingrobe » 07.11.08, 15:44

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

durch eine Facharbeit bin ich auf zwei nicht signifikante Studien zu diesem Thema aus Oestereich und Frankreich gestossen, die dieses Thema einmal vor ca. 5-8 Jahren angegangen sind. Leider nicht mit signifikanten und ausreichendem Ergebnis. Dieses ist der Grund mal hier nachzufragen, inwieweit sich jemand schonmal mit dem Thema auseinander gesetzt hat. Gibt es einen Sinn diese praeklinisch, unabhaengig von den Kosten betrachtet, durchzufuehren?
Ich postuliere mal ja:
Begruendung:
sobald ich in entsprecheneden Indikationen mehr Informationen habe, kann ich effizienter und patientenorientierter therapieren. Diese schneller und sicherer.

Ich werde auch hier, mit der Fa. Appcott eine Studie im Rettungsdienst durchfuehren, in der wir pruefen werden, ob, wann und wie die Indikationen durch eine BGA untermauert werden koennen, die Therapie der NA sich (hier in Deutschland) veraendert und effizienter gestalten laesst.
Weiterhin werden wir, zum Vergleich, diese Studie auch in einem paramedialen Rettungsdienstbereich durchfuehren, da wir einen Vergleich anstreben.

Ich bitte um Komentare und Gedanken zu diesem Thema :)

Lieben Gruß

Sascha Steingrobe
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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Beitrag von VK-Retter » 07.11.08, 18:15

Ich denke das die präklinische BGA z.B. bei der Indikation zur Intubation/Beatmung eine große Hilfe sein könnte.
Dann können sich nämlich auch die "ängstlichen" NAs, bzw RDler nicht mehr rausreden...
..Problem wäre allerdings, dass nur die wenigsten RettAss und auch viele NAs keine Ahnung von der Interpretation einer BGA-Analyse haben.
Quid pro quo?

S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 07.11.08, 20:29

Hallo,
danke fuer Ihre Antwort.
Ich denke auch, das gerade bei der fruezeitigen Intubations und Ventilationsindikation die Fragestellung ob und wann, vereinfacht werden kann.
Die BGA zu lesen und ein paar Partialdruecke zu lernen, die sich im Normwertebereich befinden sollten, oder eine Tabelle dabei zu haben, sehe ich derzeit nicht als schwierig an. Auch den HCO3- bewertung etc. sind meines Erachtens nicht sonderlich schwer zu lernen.
Doch gerade die respiratorische und metabolischen Notfaelle werden meines Erachtens immer noch unterbewertet und koennen nur anhalt von Mutmaßungen und nicht von Fakten her praeklinisch therapiert werden. Hier kann die BGA, wie sie in der Klinik standartisiert ist, einfach eine große Hilfestellung sein, richtige Entscheidungen zu treffen.

Gruß

Sascha
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 08.11.08, 11:29

Hallo,

ich halte es weder für finanzierbar, noch für sinnvoll, ein BGA - Gerät im RTW zu haben.

Sicher, man kann jedes Fahrzeug "hochrüsten" und demnächst noch ein Ultraschallgerät dazupacken.

Ich halte es aber für sinnvoller, das Personal ( incl. Ärzte! ) besser auszubilden. Dann brauche ich keine BGA, um meine Entscheidungen zu treffen.

Außerdem wird durch die arterielle Punktion wertvolle Zeit verloren - und gerade das, lieber Sascha, hast Du doch im anderen Thread gerade bemängelt... :wink:

Liebe Grüsse aus Hildesheim

Alfred Flaccus
Dr. A. Flaccus
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S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 08.11.08, 14:07

Hallo Alfred, hallo Forum,

ich danke Dir fuer deinen Beitrag. Dennoch moechte ich diesem gerne wiedersprechen.
Ich halte es nicht fuer ein Hochruesten von Fahrzeugen, sondern fuer ein nuetzliches Diagnostikum, in der Phase wo Entscheidungen getroffen werden sollten.
Meine Intention ist es nicht, auf jedem RTW ein BGA Geraet vorzuhalten, sondern lediglich auf den NEF´s. Dieses wuerde sicherlich die Kosten im Rahmen halten.
Abseits der Kosten, rein auf Sinnhaftigkeit geprueft:
Wie wird eine respiratorische Situation die fraglich stabil ist in der Klinik beurteilt. Lungenoedem, Asthmapatienten, COPD´ler etc. Mit einer BGA?!
Wie wird gerade im Zuge der Reanimation eine ideale Pufferung in einen einigermaßen nominalen Normbereich erreicht? Mit einer BGA?! Gerade hier erscheint es mir wichtig, einen effizienten Wirkungsrahmen fuer Adrenalin zu schaffen. Blindpufferungen sind, wie ja nun allseits publiziert wurde, out of order.

Und es gibt noch viele andere Indikationen, in denen ich die BGA sinnvoll und effizient einsetzen kann. Dennoch muss hier natuerlich die Fahrzeit, wie Du schon ganz richtig erwaehnt hast Alfred, gegenueber der Behandlungszeit abgewogen werden. Dieses ist sicherlich ein System was fuer die Rettungsdienstbereiche sinnvoll ist, deren Fahrzeit einen gewissen Rahmen uebersteigt.

Die rein arterielle BGA ist in der akut Situation gar nicht notwendig. (IRMA Studie - Prause et.al. 1997, Graz) Es reicht hier eine rein kapillaere BGA.

Also denke ich nicht das hier bei jedem Patienten eine arterielle BGA durchgefuehrt werden muss.

Wenn Interesse besteht, wir suchen noch Studienpartner, die in Ihrem Rettungsdienstbereich bereit sind, diese Fragestellung im Zuge einer Studie mit der Firma abott aufzuarbeiten. Gestellt wird ein bis zwei Handanalyzer mit den notwendigen Kartuschen. Eine entsprechende Patientenzahl von 500 bis 1000 soll getesten werden, in entsprechenden Indikationen. Dazu gehoert natuerlich auch, die artierielle BGA als Referenzwert.
Falls Ihr Interesse habt, dann meldet euch einfach bei mir.
Schade das Ihr nicht bei der Nalbuphinstudie mitmachen wolltet, ich haette mich sehr gefreut.

Ich freue mich auf Antworten weiterhin zu diesem Thema, denn es gilt es ja zu diskutieren, deswegen bin ich fuer alle Antworten dankbar.

Lieben Gruß zurueck nach Hildesheim


Sascha

PS: Ich habe nicht die verlorene Zeit bemaengelt, nur wollte ich die Versorgungsstrategien des ITLS und PHTS ein wenig naeher beleuchten. Weiterhin ist es nicht meine persoenliche Meinung gewesen, dass die Versogungszeit mit der Anwesendheit des Notarztes on Scene steigt, sondern Untersuchungsergebnisse, die ich weitergegeben habe. ;) Ich kann diese fuer meinen ehemaligen Rettungsdienstbereich im großen und ganzen nicht so empfinden.
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 08.11.08, 14:12

Alfred Flaccus wrote:

Sicher, man kann jedes Fahrzeug "hochrüsten" und demnächst noch ein Ultraschallgerät dazupacken.

@Alfred:

dazu moechte ich gerne noch einmal ein Statement aus der letzten Studie von der DRF erbringen, die einen ziemlich positiven Effekt mit der Fruehdiagnostik von freier Fluessigkeit im Bauchraum bei multitrauma patients gehabt hat. .....wird fuer die praeklinische Diagnostik bei Polytraumen mit unklarem Situationsbefund der Bauchorgane vor Ort empfohlen, um eine geeignete Intervention und Zielklinik auszuwaehlen.....

Grueße

Sascha
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 08.11.08, 14:43

Hallo Sascha,

Die rein arterielle BGA ist in der akut Situation gar nicht notwendig. (IRMA Studie - Prause et.al. 1997, Graz) Es reicht hier eine rein kapillaere BGA.


Studie hin, Studie her ... das ist nicht praxisrelevant! Außerdem habe ich ich in der von Dir zitierten Studie folgendes gefunden:

Prause/Hetz/Doppler Graz 1997:Die präklinische
Blutgasanalyse Teil 1: Der Stellenwert der präklinischen Blutgasanalyse
Anaesthesist 1998 · 47:400–405

Methodik: "(...) Nach Fixation aller Zugänge
wurde versucht, unter laufender Thoraxkompression
eine arterielle Punktion
der Arteria radialis bzw. A. femoralis
durchzuführen. Die gewonnene Blutprobe
wurde danach sofort am Notfallort
(...) analysiert
."


Wenn der Kreislauf schlecht ist - und das ist er ja bei vielen Akut-Patienten - dann taugt die kapilläre BGA rein gar nichts!
Dann findet nämlich weder im Ohrläppchen noch in der Fingerkuppe eine Blutzirkulation statt und die gemessenen Werte sind Hausnummern...

Ach ja, noch etwas zum Personalaufwand dieser Studie:

"Für
die Versorgung des Patienten inklusive
der Intubation, Defibrillation bzw. für
das Legen einer Venenverweilkanüle
standen im Normalfall 2 Mediziner und
4 Rettungssanitäter, teilweise sog. Rettungsmediziner
der Grazer Rettung zur
Verfügung
."


Wann stehen wir mit 6 Leuten im normalen Notfalleinsatz am Patienten ?

Lustig fand ich, das die Diskussion an anderer Stelle ganz ähnlich lief, nämlich hier :wink:

Liebe Grüße

A. Flaccus
Dr. A. Flaccus
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- Notfallmedizin -
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S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 08.11.08, 16:47

@Alfred Flaccus:

Hier ein Zitat von den Verfassern der Studie (Uniklinik Graz)

7 Die BGA als Standardmethode in der Notfallmedizin ?
Zusammenfassend sollte bei jeder laufenden CPR möglichst rasch eine Blutgasanalyse durchgeführt werden, um Ausmaß und Beschaffenheit der Azidose zu bestimmen. So kann der respiratorische Anteil durch entsprechende Respiratoreinstellung, der metabolische durch gezielte Pufferung bekämpft werden. Gleichfalls sollten bei jedem beatmeten Notfallpatienten die Blutgase überprüft werden, um eine richtige Beatmung zu gewährleisten.
Des weiteren kann eine BGA zuverlässige Ergebnisse über Ausmaß einer respiratorischen Insuffizienz liefern und trägt damit zur Diagnosesicherung, Dokumentation und Verlaufskontrolle bei.
Es lassen sich also auch für die Präklinik eindeutige Indikationen mit möglicher therapeutischer Konsequenz festlegen, die im Gegensatz zu so manchem anderen, stärker verbreiteten notfallmedizinischen Verfahren durchaus beweisbar sind. Gerade in den letzten Jahren besteht die zunehmende Notwendigkeit, die Errungenschaften der noch jungen Fachrichtung Notfallmedizin zu evaluieren und anhand eindeutiger Fakten ständig zum Wohle des Patienten weiter zu entwickeln; dies bedarf jedoch der Aufgeschlossenheit neuen Konzepten gegenüber, und besonders des Willens, gute Ideen bei entsprechender Evidenz zu akzeptieren. So haben viele ursprünglich vielleicht utopisch anmutende, innovative diagnostische und therapeutische Verfahren im Laufe der Jahre Einzug in unser Fachgebiet gehalten. Die präklinische BGA ist einfach und rasch durchzuführen und trägt zur Optimierung der Patientenversorgung bei. Auch sie sollte daher bald Eingang in die Therapiestandards des Notarztwesens finden.

Kommentar:

Ich denke nicht, dass in laendlichen Regionen es problematisch sein sollte, dieses zu integrieren. Gut, ich gebe dir Recht, dass bei einer Reanimation, sicherlich die kapillaere BGA keinen Sinn macht, sondern nur die artierielle. Ich sprach bei der kapillaeren BGA von allgemein respiratorischen und metabolischen Situationen von einer Moeglichkeit der Blutentnahme. Bei einem Cardiac Arrest macht das wenig Sinn.
Dennoch sehe ich nicht ganz, warum 6 Leute hier anwesend sein muessen um eine BGA unter laufender Reanimation durchzufuehren? Wir sind immerhing 4 Leute. 2 Fuer die Reanimation mind. ein NA der die BGA alleine durchfuehren kann, zumindest ein Femoraliskatheter legen kann und der NEF - RA der die BGA dann durchfuehrt. Finde ich jetzt nicht so unglaubwuerdig.
Ich finde wir sollten uns neuen Ideen nicht voellig von vornherein verweigern, sondern sie testen, Studien dazu anfertigen und bei eindeutiger Signifikanz, sie einsetzten.
Nur so bleiben wir nicht in Deutschland stehen.....und das tun wir mittlerweile. Wenn ich zu unseren Kollegen nach Oesterreich oder in die Schweiz schaue, dann sind die uns teilweise weit vorraus. Wenn ich dort auf einen RTW schaue, dann finde ich da eine Kapnographie....leider in Deutschland immer noch kein Standart obwohl in der DIN gefordert. Da zweifel ich dann auch, wenn RD-Bereiche mit dem aerztl. Leiter ein Abkommen schließen, das dieses nicht fuer jeden RTW angeschafft wird.......
Notfallmedizin kostet nunmal Geld, das soll hier aber nicht Gegenstand der Diskussion sein, da es an anderer Stelle gefuerht werden muss. Wir koennen nur Ideen haben und versuchen die Notfallmedizin zu optimieren und sicherer fuer beide Seiten zu gestalten. Patient und Rettungsdienstpersonal.


Lieben Gruß

Sascha
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 08.11.08, 17:17

Hallo Sascha,

wenn wir hier fachlich diskutieren wollen, musst Du auch sauber argumentieren.

Dein Zitat:

Die rein arterielle BGA ist in der akut Situation gar nicht notwendig. (IRMA Studie - Prause et.al. 1997, Graz) Es reicht hier eine rein kapillaere BGA.


war nicht korrekt, denn das gibt der Text der Studie nicht her. Ebensowenig Dein erneutes Zitat.

Somit bleibst Du den Beweis der Wertigkeit einer kapillären BGA beim Notfallpatienten (!) schuldig. Wenn wir hier weiter diskutieren, dann sprechen wir über eine arterielle BGA - o.k. ?

Und welche Patienten, die nicht reanimiert werden, brauchen eine BGA ?
Wohl solche mit respiratorischer Insuffizienz.

Wie lagert man solche Patienten, solange sie noch selbst atmen ?
Wohl sitzend.

Sind die Patienten nackt ?
Meistens nicht.

Ergo: Hose + Unterhose runter und Patient zur Punktion hinlegen, hinterher noch Kompression der Leiste.
Ob das den Zustand des Patienten verbessert ?

Eine Punktion der Art. radialis - und da spreche ich als Anästhesist und Intensivmediziner aus Erfahrung - dürfte zumindest bei schlechten Kreislaufverhältnissen nicht immer einfach sein.

Unterm Strich wird Zeit verloren. Und dieser Verlust steht m.E. in keinem Verhältnis zum Erkenntnisgewinn durch eine BGA.

S_Steingrobe hat geschrieben:Ich finde wir sollten uns neuen Ideen nicht voellig von vornherein verweigern, sondern sie testen, Studien dazu anfertigen und bei eindeutiger Signifikanz, sie einsetzten.
Nur so bleiben wir nicht in Deutschland stehen.....


Ich habe nix gegen neue Ideen, aber wir sollten auch gucken, wie praxisrelevant diese sind. Schon jetzt platzen die NEF´s aus allen Nähten, weil für alle Eventualitäten Vorsorge-Materialien mitgeführt werden (die zum Teil regelmäßig ungenutzt nach Jahren verfallen).

Die Entscheidung zur Intubation wird vor allem mit klinischer Erfahrung getroffen. Dies sollte auch zukünftig so bleiben.

Was machst Du denn beim chron. COPD-Patienten (Heimsauerstoffgerät, 120 kg, Nachtschrank voll "Püster" und Medikamente) mit pO2 51 mmHg, und CO2 71 mmHg, der akute Atemnot hat ?
Wie hilft Dir hier die BGA bei der Entscheidung ? Welche Werte willst Du wissen und was leitest Du daraus ab ?
Oder ist das ein falsches Beispiel ?
Bei welchen Fällen vermisst Du denn ein BGA- Gerät ?

Im übrigen hat die zitierte Studie ja gezeigt, das eigentlich fast alle Rea´s gepuffert werden müssen:

"Zusammengefaßt hat unsere
Untersuchung ergeben:
– Die meisten Patienten (24 von 27)
hatten eine Azidose.
– Der Großteil der Patienten zeigte einen
erhöhten pCO2-Spiegel.
– Der metabolische Anteil, der für die
Gabe von NaBi als Puffer interessant
ist,war im Mittel sehr hoch (-13).
– In Einzelfällen bestand jedoch auch
keine Azidose."


Auch für solche Einzelfälle brauche ich kein BGA-Gerät.

Gruß
Alfred
Dr. A. Flaccus
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S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 08.11.08, 18:07

Hallo Alfred,

natuerlich moechte ich sachlich richtig diskutieren.
Kapillaere BGA:
Dieses Zitat kann ich derzeit leider noch nicht wiederfinden...bin aber noch dran, also kann ich diesen Beweis dir leider noch nicht erbringen. - Wir sprechen von einer arteriellen BGA!

Gehen wir weiter:
Indikationen:
Reanimationspatienten haben denke ich, meistens eine resp. Insuffizienz.
Je nachdem wie lange sie schon einen cardiac arrest haben, besteht, wie Du auch unten angegeben hast, eine metabolische Entgleisung die ueber den BE erfasst werden kann.

Auch die Studienpartner sowie Du bestaetigen, das fast jede REA gepuffert werden muss. Nun, aber eine Blindpufferung, ist jedoch nicht wirklich optimal und von allen großen Organisatioen als nicht geeignet eingestuft. Hier kann es sicherlich zu einer alkalischen Situation kommen, was wieder den Wirkungsbereich von Adrenalin deutlich einschraenkt und auch weiterhin andere Probleme mit sich bringt. Eine zu azidotische Situation schraenkt aber dergleichen auch den Wirkungsbereich des Adrenalins ein....was tun. Mit einer BGA kann ich sicher den BE erkennen und eine sichere NaBi - Gabe dem Patienten zufuehren.

Resp. Patienten.
Natuerlich sollte der Patient am besten eine Femoralispunktion bekommen. Was sicherlich hier auch nicht ganz einfach, in einer akuten Dyspnoe ist. Wenn aufgrund Deiner Erfahrung die radiale Punktion ausfaellt, bleibt uns ja nur noch die Femoralis. Ich denke ein Katheter der hinzukommend eingefuert wird, ermoeglicht gleichzeitig noch die arterielle RR-messung und verhindert das wir komprimieren muessen. Dieses ist dann der einzige Weg.

Wenn Du hier von Zeitverlust sprichst, interessiert mich, was du bei einem resp. Notfall, wie bei einem COPD Patienten etc. denn mehr der Dinge in der klinischen Notaufnahme machen kannst, als in der akuten Situation im RTW, wenn die BGA vorhanden ist?
Ich glaube das dieser Zeitverlust, bei langen Transportzeiten, in Kauf genommen werden kann, um eine optimale Beatmung des Patienten zu erreichen und das geht in dieser Patientengruppe nur, so hoffe ich das Du mir Recht gibst, mit einer BGA.

Was ich mit den Werten die ich dann erhalte wissen will:
Ich moechte die arterielle BGA wissen, wie sich der pO2 und der pCO2 verhalten. Gibt es eine deutliche Hyperkapnie und eine relative bis eindeutige Hypoxaemie? Dann muss der Patient ggf. beatmet werden. Sie gibt mir auch eine Aussage darueber, ob die CPAP-Maske die ich einsetze ausreichend ist, oder ich den Patienten doch ungewollter maßen intubieren muss. Gerade auch bei den COPD Patienten mit eingeschraenkter Resistance und Compliance sind diese Werte denke ich mal, um zu einer Entscheidung zu kommen sehr wichtig. Auch dann, um eine gute Beatmung weiterhin bis zur Klinik aufrecht zu erhalten, oder warum macht Ihr bei solchen Patienten regelmaeßig eine BGA, um die Beatmung zu ueberpruefen. Und diese Patienten sind meist ja nicht in dieser akuten Situation, wie wir sie vorfinden?!

Das die klinische Erfahrung hier die Entscheidung derzeit trifft, eine Intubationsnarkose, gerade beim COPD´ler oder auch anderen schwerwiegenden respiratorischen Notfaellen durchzufuehren sehe ich ein. Dennoch ist es fuer mich kein messbares Instrument, das einem ein Signal gibt, jetzt muss ich oder nicht.
Das heisst es obliegt der Erfahrung des NA, diese Indikation zu stellen oder nicht. Ich kenne viele sehr gute NA´s gerade aus dem Bereich Hildesheim mit denen ich jahrelang nur sehr gute Erfahrungen in ihren Entscheidungen gemacht habe. Diese Professionalitaet habe ich in einem anderen Bereich wiedergefunden. Dennoch ist es fuer mich keine evidence based medicine, sondern eben nur Erfahrungswerte.
Mit einer eindeutigen Diagnostik, bleibt dann nicht mehr die Fragestellung, die sich ein vielleicht nicht so versierter oder erfahrener Kollege stellt, ob er den Patienten intubieren muss. Er muss, vor allem um weiteren Schaden vom Patienten abzuwenden.
Es gibt also allen eine Moeglichkeit an die Hand, Ihre Erfahrungswerte und mutmaßlichen Diagnosen mit diagnostischen Fakten zu untermauern, um effizienter und zielgerichteter zu Handeln.
Derzeit kann mir kein Notarzt sagen, ob der Patient jetzt intubiert werden muss, weil seine Gase schlecht sind...oder wieviel NaBi ich einem Patienten geben muss, weil er einen BE hat, der von gut und boese ist. Das kann ich nur eindeutig sagen, wenn ich gemessene Fakten habe.


Wann vermiss ich ein BGA Geraet:
Reanimationen, Intoxikatioen, unklare Herzrhymthmusstoerungen gerade bei Dialysepatienten (Hyperkaliaemie), respiratorische und metabolischen Entgleisungen.
Ich finde das macht einen recht hohen Prozentsatz unserer Einsaetze aus.
Und wenn ich das Geraet in 2 Jahren nur 3 mal benutzt habe, so hat es mir 3 mal Sicherheit gegeben. Wenn es von den 3 Malen nur einmal ein Patientenleben gerettet hat, so hat es seine Sinnhaftigkeit bewiesen.
Wir halten nunmal viel Material fuer den Fall X vor. Das ist Rettungsdienst. Fangen wir erstmal eine solche Diskussion an, dann muessen wir viele Sachen von den Fahrzeugen verbannen, weil wir sie so gut wie nie benutzen....ob der Patient sie braucht, ist eine ganz andere Sache.

Lieben Gruß

Sascha
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 09.11.08, 07:45

Hallo Sascha,

ich denke, wir haben jetzt die wesentlichen Argumente ausgetauscht. Solange sich in diesem Thread sonst niemand beteiligt, kommen wir wohl nicht wirklich voran.

Gestatte mir dennoch ein paar Bemerkungen:
Kapillaere BGA:
Dieses Zitat kann ich derzeit leider noch nicht wiederfinden...

Kein Wunder. In dem von Dir zitierten Text, der mir im Original vorliegt, steht davon auch nix. Und ich hatte ja auch versucht, dieses Argument fachlich zu entkräften (Mikrozirkulationsstörung).

Ich denke ein Katheter der hinzukommend eingefuert wird, ermoeglicht gleichzeitig noch die arterielle RR-messung und verhindert das wir komprimieren muessen. Dieses ist dann der einzige Weg.

Hast Du schon mal einen Femoralis-Katheter gelegt ? Dies wird in Seldinger-Technik mit Lochtuch gemacht. Absolut steril und das aus gutem Grund. So etwas erledigt man nicht in ein paar Minuten.
Hier entfernst Du Dich mit Deiner Argumentation von einer praxisgerechten Vorgehensweise im RD.

Wenn Du hier von Zeitverlust sprichst, interessiert mich, was du bei einem resp. Notfall, wie bei einem COPD Patienten etc. denn mehr der Dinge in der klinischen Notaufnahme machen kannst, als in der akuten Situation im RTW, wenn die BGA vorhanden ist?

Gerade chronische COPD - Patienten haben oft "grottenschlechte" BGA´s. Würde man daran die Indikation zur Intubation festmachen, hätten wir in ganz Deutschland keine Intensivbetten mehr frei...
Im RTW wie in der Notaufnahme entscheidet der klinische Aspekt. In der Notaufnahme kommen dann noch weitere Aspekte hinzu: Ein zweiter Kollege (Zweitmeinung!), alte Akte ( alte Werte! ) und der Verlauf der z.B. letzten 15 min. (Wohin geht die Reise ? Besser / schlechter / gleich ).

Mit einer eindeutigen Diagnostik, bleibt dann nicht mehr die Fragestellung, die sich ein vielleicht nicht so versierter oder erfahrener Kollege stellt, ob er den Patienten intubieren muss. Er muss, vor allem um weiteren Schaden vom Patienten abzuwenden.

Ich glaube, hier liegt Dein zentraler Denkfehler vor. Eine Indikation zur Intubation ist nicht messbar.
Es ist sinnnvoll, auch einen COPD-Pat. mit schlechter BGA gerade nicht zu intubieren. Hier muß der NA vielmehr Zeichen der Erschöpfung erkennen und den aktuellen Status ins Verhältnis zur Gesamterkrankung setzen.
Man kann in der Medizin nicht für alles einen 100%-Algorhytmus formulieren.
Ein anderes Beispiel dafür ist der Betrunkene mit GCS < 8. Hier kann man formal nach der Regel vorgehen, das bei < GCS 8 intubiert werden muss -> Schutzreflexe...

Ich lege solche Pat. auf die Seite, packe einen Sauger daneben (man weiß ja nie :wink: ) und liefere den Pat. spontanatmend aber ohne Tubus im Krankenhaus ab. Meine Erfahrung sagt mir: Der wird in Kürze wieder "wacher", weil er ja keinen Alkohol mehr bekommt. Und zunehmende Nüchternheit bedeutet zunehmende Schutzreflexe, ´s ist halt ein Erfahrungswert...

In diesem Sinne noch einen schönen Sonntag nach Dubai

Gruss Alfred
Dr. A. Flaccus
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S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 09.11.08, 13:52

Hallo Alfred,

danke fuer deine Antworten. Finde ich gut, dass sich jemand an der Diskussion beteiligt und mir in diesem Sinne nicht nur positives Feedback gibt, sondern auch negatives, um die Situation aus einem anderen Blickwinkel zu beleuchten.

Zu der kapillaeren BGA noch kurz: es stand nicht in der Zeitschrift die Du zitiert hattest, sondern es waren andere diverse Herausgaben noch vorhanden, die von den Studienverfassern selber publiziert worden waren. Da habe ich das mal gelesen. Kann es leider derzeit nicht wiederfinden, da ich es damals nicht gespeichert hatte. Sei´s drum.

Nein. Ich habe derzeit noch keinen Femoraliskatheter gelegt, nur Radialis, da wir hier meist Intensivverlegungn von unserem Krankenhaus lediglich mit Radialis-Messung fahren. Das ist hier Paramedicaufgabe. Da habe ich, gut es waren noch nicht so viele, aber auch bei instabilen Patienten nicht die schlechtesten Erfahrungen mit gemacht. Vorausgesetzt, sie haben einen Radialispuls, klar.
Deshalb kann ich leider keine Erfahrungswerte in Bezug auf den Femoraliskatheter hervorbringen. Danke Dir aber fuer deinen Erfahrungsbericht bezueglich dessen. Wenn also Femoralis ausscheidet, ist die Frage, rein in der Reanimationssituation - by the way - ob da auch eine venoese BGA - nur hypotetisch gesprochen - einen Sinn machen wuerde. Diese Antwort wuerde mich nochmal von Dir interessieren.


Ich weiß nicht ob es ein Denkfehler ist. Mein Grundsatz ist es, soviele moegliche Parameter zusammen zu haben, um meine Entscheidung zu untermauern. Klar, ich gebe Dir Recht, das nur ein Wert nicht ueber die Entscheidung zur Intubation schweben sollte. Doch vielleicht ist es der Anhaltspunkt, der den NA dazu bewegt es doch zu machen und damit vielleicht die richtige Entscheidung getroffen zu haben. Wie in allem, ist ja auch das Notarztpersonal in Deutschland nicht einheitlich. Das heisst, das hier vielleicht auch der nicht so erfahrene Unfallchirurg dann mehr an die Intubation in einem entsprechenden Fall traut als es sonst vielleicht passiert waere.
Mit den COPD´lern gehe ich konform. Das ist sicherlich unumstritten, das keine diese Art von Patient intubieren moechte.

Auch mit den C2-Intox gehe ich konform, diese Art der Intoxikation ist wohl meist eher selten zu intubieren. Auch wenn uns hier das GCS es eigentlich vorschreiben wuerde.

Nun, danke erstmal fuer den Erfahrungsaustausch und Gedankenaustausch.
Ich werde mal sehen wie es weitergeht und sollte ich dann mal alle RD Bereich zusammen haben, die sich an der Studie beteilgen wollen, werden wir sehen, was es gebracht hat.

Lieben Gruß zurueck ins kalte Deutschland :)

Sascha
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Beitrag von VK-Retter » 06.12.08, 13:18

Gerade was die klinische Erfahrung der Notärzte angeht habe ich bis jetzt eher schlechte Erfahrungen gemacht. Bei uns fahren viele junge NAs, viele Internisten und Chirurgen und sehr, sehr wenige Intensivmediziner/Anästhesisten (genau einer regulär und einer als Leiharzt).
Die Indikation zur Intubtion wird also öfters nicht gänzlich erkannt/wahrgenommen, oder sogar heruntergespielt. Ein in meinem Augen sehr unzufriedenstellender Zustand.. nicht nur für das teilw. sehr motivierte/erfahrene RD-Personal, sondern natürlich vor allem für den Patienten. Ich sehe die präklinische BGA - mal von den durch euch schon ausführlich besprochenen Nachteilen abgesehen - hier als ein mögliches ZUSÄTZLICHES Kriterium welches bei Unsicherheiten in eine Entscheidung Beatmung Ja/Nein miteinbezogen werden könnte.

War es nicht so das in Italien BGA-Geräte auf den NEFs drauf waren/sind?
Oder erinnere ich mich da falsch.. wenn nein, kennt einer dazu Studien?
Was zusätzlich verlastete Dinge wie ein mobiles Ultraschallgerät angeht:
Ich sehe hier nicht die fehlende Anwendungsmöglichkeit als Problem, sondern wiederum eher die fehlende Motivation der NAs diese auch einzusetzen... :cry:
Quid pro quo?

S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 06.12.08, 14:43

Moin Moin,

zu deiner Frage:
Studien gibt es aus Frankreich und der Schweiz, dennoch sind sie nicht signifikant und aussagekraeftig, warum wir derzeit bemueht sind mit einer großen Herstellerfirma eine neue signifikante Studie auf die Beine zu stellen. Aber auch hier ist wie in meiner anderen Studie zu einem Analgetikum - Nalbuphin fuer den RA - leider die Motivation der aerztlichen Leiter gering gesaeht. Keine Ahnung warum, ich kann mir nur denken, das es hier mal wieder um standesduenkelleien geht und nicht darum professionelle Arbeit und Ergebnisse zu produzieren. Schade, das in Deutschland derzeit alles so den Bach runter geht und jeder macht was er will.
Es frustriert mich richtig, da ich mit meiner Arbeit nicht weiter kommen kann. Meines Erachtens muesste es eine Verpflichtung geben, an solchen Studien teil zu nehmen, um die Arbeit sicherer und qualifizierter zu machen.

Lieben Gruß
Sascha
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Beitrag von mbela » 06.12.08, 17:01

VK-Retter hat geschrieben:Gerade was die klinische Erfahrung der Notärzte angeht habe ich bis jetzt eher schlechte Erfahrungen gemacht. Bei uns fahren viele junge NAs, viele Internisten und Chirurgen und sehr, sehr wenige Intensivmediziner/Anästhesisten (genau einer regulär und einer als Leiharzt).
Die Indikation zur Intubtion wird also öfters nicht gänzlich erkannt/wahrgenommen, oder sogar heruntergespielt. Ein in meinem Augen sehr unzufriedenstellender Zustand.. nicht nur für das teilw. sehr motivierte/erfahrene RD-Personal, sondern natürlich vor allem für den Patienten. Ich sehe die präklinische BGA - mal von den durch euch schon ausführlich besprochenen Nachteilen abgesehen - hier als ein mögliches ZUSÄTZLICHES Kriterium welches bei Unsicherheiten in eine Entscheidung Beatmung Ja/Nein miteinbezogen werden könnte.


Könnten die unerfahrenen NAs eine BGA Aus- und Verwerten? Geht es nicht vielmehr um evtl. befürchtete Zwischenfälle alla Intubation nicht möglich, Ventilation nicht möglich oder Unsicherheit in der Narkoseführung? Womit wieder der Ruf nach einem FA für Notfallmedizin und der Reformation der Ausbildung des Rettungsfachpersonals laut wird Die Mühlen mahlen nunmal langsam.

Grüße

Markus Bela
Lehrrettungsassistent / ILS-Disponent / QMB
"Gut gemeint" ist nicht gut genug.
Skype: m.bela77

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