Frage an die NAs im Forum bezüglich ERC-ALS-Management

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mbela
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Frage an die NAs im Forum bezüglich ERC-ALS-Management

Beitrag von mbela » 12.10.08, 22:15

Ich habe eben mal wieder die Unterlagen des ERC-ALS Kurses durchblättert und nebenher gingen mir so die Reanimationen seit ich diesen Kurs besuchte durch den Kopf. Dabei kamen mir einige Gedanken und eine Idee.

Mag sein, dass ich dünnes Eis betrete (Behandlungsfreiheit der Ärzte), aber ich hoffe es fühlt sich niemand persönlich angegriffen.

Ein Rückblick auf die letzten Reanimationen:

- kein Atropin trotz PEA
- Defibrillation alsbald EKG-Interpretation trotz nichtbeobachtetem Kreislaufstillstand
- 14 mg Supra bei 20 Minuten CPR
- 45 Sekunden ohne CPR bis zur Entscheidung Defibrillation, "könnte ja ein feines Flimmern sein"

Ich könnte diese Liste noch erweitern, möchte aber lieber auch darauf hinweisen, dass es durchaus auch Reas gab die gut liefen und wo danach nicht viele Fragen im Raum standen.

Im ERC-Kurs war alles immer auf das Team bezogen, Qualifikation war eigentlich völlig egal, solange die durchzuführende Maßnahme beherrscht wurde. Der Leiter hatte immer den Überblick, machte die Fremdanamnese, überlegte reversible Ursachen (4H & 4T oder 4H & HITS), alles in allem, es war stimmig und lief.

Ich beobachte, dass unsere NAs immer weniger NA-Dienste monatlich haben, viele konzentrieren sich auf ihre Facharztausbildung, bei anderen meine ich, dass sie keine Lust mehr auf die Dienste haben. Andereseits sehe ich (über-?)Motiviertes Rettungsfachpersonal, welches sich Weiterbildet, Algorithmen sind nicht mehr wegzudenken (Med. Notfallmanagement angelehnt an AMLS, Traumamanagement angelehnt an PHTLS, ERC-ALS-Provider ...).

Das Rettungsfachpersonal bildet sich für den Beruf, den sie vermutlich ihr Leben lang ausüben werden. Der NA fährt meist nur einige Jahre. Somit fällt der Wunsch nach einer Kursteilnahme aller NAs an z.B. o.g. Kursen aus Kostengründen aus.

Nun die Frage an die NAs:

Könntet ihr euch Vorstellen, daß der NEF-RA das Management einer Rea übernimmt und Anhand der ERC-Algorithmen auf den Zeitpunkt der Maßnahmen etc. achtet?

Nun warte ich auf die Tomaten und Eier :)

Grüße

Markus Bela
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Beitrag von Land-Ei » 13.10.08, 22:26

erste Tomate von mir

allerdings primär an die Notärzte, die Patienten 45 sec lang ohne Zirkulation lassen, bis eine Entscheidung getroffen wird.
(warum drückt ihr nicht einfach weiter, wenn ein NA offensichtlich unsicher ist?)

die zweite Tomate geht an mbela:
Ich werde mir nie bei einem Einsatz und erst Recht nicht bei einer Reanimation das Heft aus der Hand nehmen lassen, bzw. mein Kommando abgeben, bin aber für Meinungen und Ratschläge offen. Ein Notarzt sollte das Kommando über den Einsatz behalten, schließlich haftet er auch für das, was dabei herauskommt.

3.Tomate an alle fitten RD ler:
wenn man erkennt, daß der eigentlich höher qualifizierte unsicher ist, kann man gerne in kollegialem Ton die weiteren Maßnahmen quasi so "mundgerecht servieren", daß der NA gar nicht mehr nein sagen kann :wink:


PS:
Atropin hat bisher meines Wissens immer noch keinerlei Evidenz, wird aber dennoch empfohlen. Die Dosierung ist je nach Amerikaner oder Europäer auch unterschiedlich... :shock:

zur Defibrillation:
es kommt darauf an, wie lange schon gedrückt wurde...

zum Supra:
Die beschriebene Dosierung dürfte wohl fast mindestens doppelt zu hoch gewesen sein

2.PS:
Man darf sehr wohl von einem Algorithmus abweichen. Meistens ist es ja auch sinnvoll und richtig, sich an die Leitlinien zu halten. Es gibt aber immer wieder Situationen, in denen man von den Leitlinien abweichen muss oder die man mit den Leitlinien gar nicht richtig beantworten kann oder einfach die ärztliche Kunst/Intuition einen davon abhält. (z.B., Pat mit ST-Hebung, trotzdem keine Lyse, kein Heparin, weil ungutes Gefühl beim Notarzt - später stellt sich Aortendissektion heraus-mit koronarer Beteiligung)

Ich hoffe, der Tomatensalat schmeckt trotzdem, faule Eier brauchts da nicht,

Grüße vom
Land-Ei

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Beitrag von mbela » 14.10.08, 00:53

mbela fängt galant die Tomate, scheint nicht faulig zu sein. "Danke" und beißt rein...

Okay, falscher Weg, oder falsch ausgedrückt.

Grundlegendes Problem, wer hier im Forum aktiv ist ist entweder Fit oder bemüht fitter zu werden.

Meine Vorstellung:

NA Airway/Beatmung
RA Assistenz Airway, EKG/Defi, Zugang, Medigabe, Ablösung HDM
RS HDM, Ablösung Defi/Medigabe

RA NEF: Zeitmanagement, Dokumentation, Ansage Medigabe/Maßnahmen laut Algorithmen

Oftmals funktioniert diese Vorgehensweise ja auch schon, anscheinend würdigen einige NAs meine privat bezahlten Fortbildungen oder sind gar froh mich dabei zu haben. Oftmals kann ich aber auch in den Kühlschrank reden, da hört zwar auch keiner zu, aber ich sehe zumindest was drin ist (Tomaten? Eier?).
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Beitrag von mbela » 14.10.08, 01:13

Land-Ei hat geschrieben:erste Tomate von mir

allerdings primär an die Notärzte, die Patienten 45 sec lang ohne Zirkulation lassen, bis eine Entscheidung getroffen wird.
(warum drückt ihr nicht einfach weiter, wenn ein NA offensichtlich unsicher ist?)


Könnte Blicke eines Notarztes töten, so hätte ich diesen Beitrag nicht schreiben können. Ich sagte: "Das ist eine PEA, weder Puls an der Carotis noch in der Leiste, Weiterdrücken!" Da eine Grundsatzdiskussion während der REA nur kontraproduktiv gewesen wäre lies ich es einfach. Der Versuch einer Nachbesprechung war frustran.

Land-Ei hat geschrieben:die zweite Tomate geht an mbela:
Ich werde mir nie bei einem Einsatz und erst Recht nicht bei einer Reanimation das Heft aus der Hand nehmen lassen, bzw. mein Kommando abgeben, bin aber für Meinungen und Ratschläge offen. Ein Notarzt sollte das Kommando über den Einsatz behalten, schließlich haftet er auch für das, was dabei herauskommt.


Manche ihrer Kolleginnen und Kollegen sind leider für Anregungen nicht offen.

Land-Ei hat geschrieben:3.Tomate an alle fitten RD ler:
wenn man erkennt, daß der eigentlich höher qualifizierte unsicher ist, ...


Darf das sein?

Land-Ei hat geschrieben:2.PS:
Man darf sehr wohl von einem Algorithmus abweichen. Meistens ist es ja auch sinnvoll und richtig, sich an die Leitlinien zu halten. Es gibt aber immer wieder Situationen, in denen man von den Leitlinien abweichen muss oder die man mit den Leitlinien gar nicht richtig beantworten kann oder einfach die ärztliche Kunst/Intuition einen davon abhält. (z.B., Pat mit ST-Hebung, trotzdem keine Lyse, kein Heparin, weil ungutes Gefühl beim Notarzt - später stellt sich Aortendissektion heraus-mit koronarer Beteiligung)


Der Gedanke an eine präklinische Lyse schliesst die zeitnahe Erreichbarkeit eines Herzkatheders aus. In diesem Falle war die Intuition Goldrichtig, aber was wenn es doch "nur" ein STEMI gewesen wäre? Aber ich gehe davon aus dass nicht nur die Intuition, sondern auch die Schmerzbeschreibung für die Aortendissektion sprach.

Grüße

Markus Bela
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 16.10.08, 18:03

Hallo !

Ist zwar offtopic :

Der Gedanke an eine präklinische Lyse schliesst die zeitnahe Erreichbarkeit eines Herzkatheders aus.


Es kommt auf das Alter, das Geschlecht Schmerzdauer und die Infarktlokalisation an, wieviel Zeitverlust zwischen Lyse und PCI gleiche Mortalität bedeutet.

Mann < 65, Vorderwandinfarkt < 120 min: bei einem Zeitverlust von 40 min zwischen möglicher Prähospitaler Lyse und Baloon time hat der Patient die gleiche Mortalität.
Dauert es länger bis zur PCI steigt die Mortalität.

Wie lange dauert es auch im Ballungszentrum, bis die Trage aus dem NAW/RTW vor Ort ist, der Patient schonend umgelagert ist, in den NAW/RTW gebracht werden kann, Fahrzeit bis ins KH, Aufnahmemodalitäten, Einschleusen zur Cor-Angio, Schleuse setzen, Infarktgefäß lokalisieren und intervenieren ?
Die Zeit rennt ab dem Zeitpunkt EKG geschrieben - bis zur Lyse dauert es mit allen Vorbereitungen 5 min, wie lange wird es bis zur PCI dauern ?

Auf der anderen Seite Frau > 65, HW-MCI, hier ist die Mortalität auch bei einem Zeitverlust bis zu 180 min gleich, also warum lysieren ?

mfG

Erbschwendtner
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Beitrag von mbela » 18.10.08, 17:04

Nur eine Meinung?
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fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 10.11.08, 10:34

Willkommen im Altag Mbela.
Finde dich damit ab oder geh wie ich ins Ausland und arbeite eigenverantwortlich.

Ich sehe die Positionierungen wärend einer Reanimation etwas anders. Der NA ist mit seinen Qualitäten und seinem Wissen am Besten bei der Angehörigen oder dem Pflegepersonal aufgehoben und verschafft sich gerade in den ersten Minuten einen Überblick über Vorerkrankungen, Medikation etc pp. Er sollte sein Team arbeiten lassen denn jeder weis was zu tun ist. Den Arzt eine Venenpunktion oder eine Intubation durchführen zu lassen ist reine Verschwendung von Resourcen. Sollten sich beim durchführenden Personal Schwierigkeiten auftun ist der Arzt ja in unmittelbarer Reichweite. Sollte der Arzt die Intubation (warum auch immer) dem Personal nicht überlassen wollen hat er eh mehr als genug Zeit da mit sinnvollem eingesetztem LT und Folgen des Algorhitmus diese in den ersten 6 - 8 Minuten eh nicht ansteht. In dieser Zeit kann er sein deutlich überlegenes Wissen nutzen um Reversible Ursachen aufzudecken oder deutliche Zeichen für einen frühen Abbruch.
Das Problem der meisten Notärzte ist der geringe Erfahrungsstand, hier nehme ich wirklich gerne die Ärzte heraus die mit Herz und Seele dabei sind, mit denen passieren solche Probleme eigendlich nicht. Fehlende Erfahrung führt zu Unsicherheit und solche bei den meisten Menschen zu einem Verstecken hinter Rang oder Position in einer arroganten art und weise. Ebenso führt es dazu sich ins Getümmel zu stürzen und die Unsicherheit "weg-zu-arbeiten" anstatt einen Schritt zurück zu treten und die Situation zu betrachten und zu dirigieren wie es ein Arzt tun sollte.

Ich werde mir sicher ein paar faule Tomaten einfangen speziell vom Land-Ei dessen Posting mich etwas überraschte. Mir wird fast übel wenn ich von "schlechtem Gefühl" oder wollen wir es Unsicherheit nennen höre welches dazu führt das ein Patient eine indizierte Therapie nicht erhält? Dann auch noch theatralisch anzumerken "und mit dieser Gott-ähnlichen-Vorahnung rettet er erneut ein Menschenleben...." *schüttelt sich* wie vielen Menschen hat diese Unsicherheit denn schon das Leben gekostet?

Wenn ich einen Patienten mit einem STEMI nicht vor Ort lysiere sollte sich keine wirkliche Kontraindikation darstellen würden mich Ärzte und Manager in der Luft zerreissen und ich fände mich vor einem audit wieder....mit Recht!


*kauft sich ein Tomatenfangnetz*

mfg Marcus

PS --> Mbela

Du hast vollkommen recht. Atropin ist indiziert und wenn ein Kommitee dies tut muss man schon ein sehr bornierter Mensch sein um zu denken das man es besser weis als Gremien wie ERC/AHA/ILCOR.... Folge weiter den Richtlinien und dem gesunden Menschenverstand dann hast du die Gewissheit das zumindest du Alles getan hast was sinnvoll war.

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Beitrag von Land-Ei » 18.11.08, 14:56

fa7x110 hat geschrieben:Ich werde mir sicher ein paar faule Tomaten einfangen speziell vom Land-Ei dessen Posting mich etwas überraschte. Mir wird fast übel wenn ich von "schlechtem Gefühl" oder wollen wir es Unsicherheit nennen höre welches dazu führt das ein Patient eine indizierte Therapie nicht erhält? Dann auch noch theatralisch anzumerken "und mit dieser Gott-ähnlichen-Vorahnung rettet er erneut ein Menschenleben...." *schüttelt sich* wie vielen Menschen hat diese Unsicherheit denn schon das Leben gekostet?

@Marcus
Ich glaube, Sie haben mich falsch verstanden.

Es gibt außerhalb der Algorithmen und des Großbuchstabengekürzels etwas, was sich ärztliche Heilkunst nennt. Und da gehört die ärztliche Intuition hin. Es ist keinesfalls vermessen, sich neben dem Wissen auch auf die Erfahrung und damit das "Bauchgefühl" zu hören.

Und das habe ich versucht, mit dem "unguten Gefühl" zu umschreiben.
Unsicher und unerfahren meine ich nach 14 Jahren Notarztdienst mit über 9000 Einsätzen nicht mehr zu sein.
Und ob eine Therapie indiziert ist, ist eine ärztliche Entscheidung, für die ich gerade stehen muß und sonst keiner.

Ein wenig Netiquette sollte schon auch sein, denn gottähnlicher als wir alle bin ich nicht. Und theatralisch auch nicht.

Haben Sie denn selber als Paramedix niemals das Gefühl gehabt "der hat was", ohne faßbare oder meßbare offensichtliche Beweise? Und der Patient "hatte dann etwas".
Wenn nicht, dann Sind Sie entweder Anfänger oder fehl am Platz.

So, und nun her mit den Ketchup-Flaschen, wir bekleckern uns jetzt gegenseitig...

Grüße,
Land-Ei

PS:
Warum sollte der Notarzt denn nicht aktiv bei der Reanimation dabei sein? Gehören Sie zu den Paramedix, die keine Notärzte wollen? Dann gehen Sie nach USA, aber hier halten Sie Sich bitte an die suffiziente Teamarbeit zwischen RA und NA

mbela
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Beitrag von mbela » 19.11.08, 11:32

@ fa7x110:

Vielen Dank,

Gruß

Markus

@ all:

Die ein oder andere Formulierung von fa7x110 ist etwas schroff, trifft den Punkt aber mit folgenden Sätzen ganz gut:

"Fehlende Erfahrung führt zu Unsicherheit und solche bei den meisten Menschen zu einem Verstecken hinter Rang oder Position in einer arroganten art und weise. Ebenso führt es dazu sich ins Getümmel zu stürzen und die Unsicherheit "weg-zu-arbeiten" anstatt einen Schritt zurück zu treten und die Situation zu betrachten und zu dirigieren wie es ein Arzt tun sollte. "

Und ich schrieb einst:
"Grundlegendes Problem, wer hier im Forum aktiv ist ist entweder Fit oder bemüht fitter zu werden. "

Eben das Problem, diejenigen dies betrifft, die erreicht man nicht übers Forum.
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Beitrag von fa7x110 » 19.11.08, 14:37

@Landei
Wie ich in meinem posting sagte ist ein Notarztbasiertes System nur mit hochqualifizierten Ärzten hochwertiger als ein Paramedic System. Da in Deutschland die Masse an Ärzten präklinisch nicht in dem Maße qualifiziert ist würde ich mir mehr Qualifikation für eben diese wünschen. Siehe mein posting in Fort- und Weiterbildung bezüglich des Facharztes für Präklinik. In England haben wir nur sehr selten und unregelmäßig Ärzte die ehrenamtlich zu gewissen Großen Lagen ausrücken. Der Rettungsdienst ist gerell arztfrei.
Ich sagte nicht das ein Arzt sich aus einer reanimation heraushalten sollte sondern wenn drei Menschen schon aktiv an einem Patienten arbeiten ist kaum Platz für einen vierten. Es ist aus meiner Erfahrung effektiver wenn der Arzt Informationen sammelt und sie bewertet als wenn ein RA mMedikamentenlisten und Briefe durchgeht und diese Informationen dann dem am Patienten arbeitenden Arzt durchgibt.
Natürlich kennen ich Bauchgefühl und Ahnung es ist aber ein zweischneidiges Schwert und ich fande ihre Aussage im oberen Posting einfach äußert theatralisch deshalb die Polemik meinerseits.
Nicht alle Notärzte sind unqualifiziert und schon gar nicht diese wenigen von mir geliebten (wo sie warscheinlich auch zu gehören würden wenn ich in ihrem Kreis arbeiten würde) die über lange Zeit aktiv sind und eben nicht nur in den 2 3 Jahren auf dem Weg zum Facharzt. Leider ist dies aber die Regel zumindest in dem Kreis in dem ich langjährig tätig war. Ich fand Mbelas Erlebnis erschreckend und ihre sachte Bewertung abschreckend. Ein Patient der ca 1mg Adrenalin pro Minute Reanimation bekommt wird nicht im Rahmen der Ärztlichen Kunst behandelt wie sie es so schön nanten sondern wird einfach fehlbehandelt. Exemplarisch war ihre sachte Kritik am Kollegen und die deutluiche Kritik an den RAs das sie doch das Ruder in die Hand nehmen hätten sollen. Sie haben wohl noch nie im Schein eines unqualifizierten unsicheren Arztes gestanden und gearbeitet der sinnlose und falsche Anordnungen trift und sich in seiner Schutzaroganz nichts aber auch gar nichts sagen lässt bis der Patient tot ist?
Profession kommt nicht durch ein Zeugnis oder eine Zusatzbezeichnung sondern durch Erfahrung. Ein frischer Notarzt hat ca 50 Einsätze und 2 Jahre klinische Erfahrung als Assistensarzt und ist in keinster Weise in der Lage und qualifiziert jeden Notfallpatienten zu versorgen, aber es wird von ihm verlangt. Patienten und Ärzte leiden unter dieser Situation und es wird nciht besser werden leider deshalb auch mein Wechsel in andere Gefilde.
Ich bin nach wie vor der Meinung das ein Arztbasiertes Rettungsdienstsystem jedem anderen überlegen ist aber leider ist es wohl nicht bezahlbar. Dem System in Detschland ziehe ich das englische aber auf jeden Fall vor. Wären die Ärzte im Schnitt besser qualifiziert und wäre es ihr beruflicher Fokus wäre ich der erste Fahnenträger für ein arztbasiertes System!

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Beitrag von Land-Ei » 20.11.08, 10:08

@fa7x110

ich glaube, wir sollten ein Bierchen miteinander trinken.

Ich habe mich wirklich nicht geschickt ausgedrückt.

Man bekommt als Notarzt und auch als Obmann nichts mit von den Einsätzen der anderen. Man hört einseitige Aussagen von dritten und das, was sich am Funk abspielt, bei dem man sich manchmal wundert.
Interessanterweise ist es oft an manchen Krankenhäusern es usus, daß ein "NA" gestellt wird. Aber welcher? Da fragt man sich, auf wen kann man denn mal 1-2 Stündchen im Haus verzichten? Facharzt? fitter Assistenzarzt? Lusche? - Vorsicht, provokativ.

Würden die RAs anständig bezahlt werden, könnte man auf einige NA-Einsätze verzichten und wenn als NAs nur fitte Notfallmediziner ausrücken, die wiederum auch anständig bezahlt werden würden, wäre in D viel gewonnen.
Ich kenne einige fähige RAs, die wieder in den alten Beruf zurückgingen und seither "nur" noch ehrenamtlich fahren, weil mit 1300€ keine Familie zu ernähren ist.

Ich befürchte, das Gesundheitssystem im D wird finanziell so ausgehungert, daß nur noch Verwaltung übrigbleibt.

Viele Grüße und Danke für Dein Posting!
Land-Ei

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Beitrag von fa7x110 » 21.11.08, 17:04

hmmm Bierchen wäre gut.... *g*
Das System hakt am Geld. Wenn ich als OA die Wahl habe, zB. i der Chirurgie den FA oder AA zum NEF Dienst abzustellen... wähle ich den der die Nacht den Laden wuppt und mich schlafen lässt, oder den der mich bei jedem zweiten Röntgen oder jeder komplizierten Y-Naht anreisen lässt, von OPs ganz zu schweigen?
In der Inneren, wo der AA im 3. Jahr NEF fährt im KH darf er nicht mal ohne Rücksprache eine feste Medikation einstellen und präklinisch muss er ohne Nachfragemöglichkeit einen multimorbiden Patienten mit 9 Medies auf der Liste, stenting KHK, COPD mit nun hypotensiver TAA behandeln.... viel Spaß.
Leider sind wir im Sinne von Bildung und Qualität im RD auf dem Absteigenden Ast, sinkende Löhne werden sicher nicht bessere Arbeitskräfte nach sich ziehen. Meine alte Arbeitsstätte hat Probleme die frei werdenden Stellen nach zu besetzen.... früher war die Liste lang an denen die als Aushilfe fahren wollten... so ändern sich die Zeiten im Bereich der gGmbHs...
Deutschland muss die Kurve kriegen. Berufspolitik beiseite, Standesgehabe beiseite und einen guten Konsens für den Patienten finden. Fitte hochqualifizierte Spezialisten auf das NEF mit adequater Bezahlung die auch wirklich nur zu lebensrettenden Einsätzen ausrücken, nicht zum betrunkenen "bewsutlosen" Streuner und hoch qualifizierte Retter, die den gängigen Notfall sicher und selbstständig abarbeiten können.

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Beitrag von Land-Ei » 22.11.08, 14:10

fa7x110 hat geschrieben:hmmm Bierchen wäre gut.... *g*
Das System hakt am Geld.
...
Deutschland muss die Kurve kriegen. Berufspolitik beiseite, Standesgehabe beiseite und einen guten Konsens für den Patienten finden. Fitte hochqualifizierte Spezialisten auf das NEF mit adequater Bezahlung die auch wirklich nur zu lebensrettenden Einsätzen ausrücken, nicht zum betrunkenen "bewsutlosen" Streuner und hoch qualifizierte Retter, die den gängigen Notfall sicher und selbstständig abarbeiten können.


stimmt!

Das wäre ein sehr gutes System!

Grüße,

Land-Ei

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