Prüfungsfrage?

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Nils.Kahmann
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Prüfungsfrage?

Beitrag von Nils.Kahmann » 27.12.07, 14:41

Bei einem Abschlussgespräch stellte der prüfende Arzt folgente Aufgabe:

Notfall: Ein 7 Jahre altes Kind mit 20% verbrannter Körperoberfläche, 2. bis 3. gradige
Verbrennungen.

Frage: Welche Maßnahmen führen sie als Rettungsassistent in den ersten 7 Minuten vor
eintreffen des NA durch?
Wann und wieviel Volumen wird im laufe der Volumentherapie gegeben?
Warum ist Cortison in den ersten Therapieminuten kontraindiziert?
Warum ist eine HAES-Infusion kontraindiziert?

Viel Spaß.
War ich das etwa??

nebel
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Beitrag von nebel » 05.01.08, 12:04

Hallo Nils.Kahmann,
hoffe sie haben ihr Abschlussgespräch erfolgreich bestanden?

es wäre vielleicht erstmal ganz interessant ihre Antworten bei ihrem Abschlussgespräch zu hören und danach könnte man dann noch Ergänzungen oder andere Lösungen (wenn es denn überhaupt nötig ist :) ) diskutieren.

Würde mich freuen

nebel
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Beitrag von nebel » 13.01.08, 22:40

Hallo,
schade, da ich unbeantwortete Fragen nicht so recht mag, probiere ich es mal:
Welche Maßnahmen führen sie als Rettungsassistent in den ersten 7 Minuten vor
eintreffen des NA durch?
Stichpunktartig meine Maßnahmen in den ersten 7 Minuten:
- Kind von Brandquelle entfernen und Kleidung löschen (falls noch nicht geschehen)
- Anwesende mit der Nachalarmierung eines Hubschraubers oder wenn nicht möglich zumindest eines Notarztes. Hubschrauber wegen dem schnellen Transport in ein Verbrennungszentrum
- BAP: Bewusstsein, Atmung, Puls kontrollieren
- Wunden mit ca. 17 °C kalten Wasser ca. 15 Minuten kühlen (falls durch Anwesende noch nicht geschehen)
- Inspektion von Rachen, Nase (nur mit den Augen)
(im folgenden gehe ich von einem kleinen Patienten aus, der ansprechbar, eine normaler Atmung aufweißt und einen gut tastbaren Puls hat)
- Sauerstoffgabe über Sauerstoffmaske (15 Liter)
- Standardmonitoring: Blutdruck, EKG, Puls
- beruhigend das Kind betreuen
- Körper vorsichtig entkleiden; Kleidung, die sich in den Wunden befindet dort belassen.
- auf Wärmeerhalt achten
- versuchen einen Zugang zu legen (möglichst großlumig, am besten direkt zwei) und Volumensubstitution
- Intubation vorbereiten

...so 7 Minuten sollten um sein


nächste Frage...


Wann und wieviel Volumen wird im laufe der Volumentherapie gegeben?
Würde versuchen die Parkland Formel einzuhalten: 4ml x verbrannter Körperoberfläche (2.+3.Grad) x kgKg; davon die Hälfte in den ersten 8 Std.
Ein 7 jähriges Kind sollte so 25 kg wiegen (da ich das nie richtig einschätzen kann, versuche ich immer ein schlaues Buch dabei zu haben), 20% verbrannter Körperoberfläche (2.+3.gradig) = 4ml x 20% x 25kg = 2000ml = 2 Liter kristalloidale Infusionslsg.
Also 1000ml in den ersten 8 Stunden.



Warum ist Cortison in den ersten Therapieminuten kontraindiziert?
...tut mir leid, weiß ich leider nicht...würde ich aber gerne wissen :)
Warum ist eine HAES-Infusion kontraindiziert?
Bei Verbrennungen wird die Permeabilität der Blutgefäßwände erhöht, wodurch dann auch groß molekulare Teilchen die Blutgefäße verlassen können.
HAES - Infusionen zählen zu den kolloidalen Lösungen, weil sie eben große Moleküle beinhaltet. Würde man dies dann bei Verbrennungen infundieren, würden sie die Blutgefäße verlassen und der Effekt, der sie eigentlich erzielen soll, wird umgedreht: Die dann großen Moleküle außerhalb der Blutbahnen ziehen Flüssigkeit aus den Blutbahnen....und das ist schlecht.


Wäre für eine Antwort auf die nicht gewusste Frage sehr dankbar und meine Antworten dürfen natürlich auch noch ergänzt oder verbessert werden.

nebel
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Beitrag von nebel » 15.01.08, 22:38

Ok...eine mögliche Antwort auf die Aussage: "Kortison=kontraindiziert bei Verbrennungen" ist:

Eine Nebenwirkung von Cortison haltigen Medikamenten ist, dass sie immunsuppressiv sind...heißt, dass diese Medikamente die Abwehrreaktion des Körpers abschwächen.
Ein Brandverletzter besitzt viele Wunden, offene Tür für Bakterien bzw Viren, und bildet zudem für diese einen guten Nährboden. Würde man nun die Abwehrreaktionen des Körpers durch die Gabe von Cortison haltigen Medikamenten schwächen, würde dies das Leben der Bakterien und Viren erleichtern.

Lediglich bei Rauchgasvergiftungen oder isoliertem Inhalationstrauma kann man über die Gabe von Cortison nachdenken.

Wunden von Brandverletzten sind im übrigen ca. 24 Stunden als steril zu betrachten.

Ich warte immer noch auf ein Feedback auf meine gegebenen Antworten, hoffe es gibt mir jemand?? :roll:

schönen Abend

Nils.Kahmann
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Beitrag von Nils.Kahmann » 17.01.08, 13:10

Sorry die späte Antwort. Ich hatte zwar schon mal geschrieben, aber das is wohl nich angekommen.

Also die ersten beiden Fragen hätte ich auch so beantwortet, wollte eben mal wissen ob nich doch noch was fehlt. Scheint aber doch alles vollständig zu sein.
Zu dem Cortison hab noch eben ein neues Thema eröffnet, da kam bis jetzt aber leider noch nichts :?: mal schaun.

Zu HAES: AHA, das war es was ich wissen wollte, konnte mir nämlich partou keiner erklären. Danke.

Und zum letzten Beitrag: Wäre durchaus eine Erklärung, mal schaun was noch so kommt. Nur eine Frage noch, den Satz:

"Wunden von Brandverletzten sind im übrigen ca. 24 Stunden als steril zu betrachten."

versteh ich nich wirklich. Heist das das eine Brandwunde 24 h steril ist, auch ohne Abdeckung oder das die Wunde 24 h steril gehalten werden muss.
War ich das etwa??

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 17.01.08, 19:53

Guten Abend Zusammen,

klingt ja nach einem kleinen Horroreinsatz. Ich gehe einfachmal davon aus, das bei einer solchen Meldung der NA dazu alarmiert wurde.

Deshalb hier meine Maßnahmen in den ersten 7 Minuten:
- Kind von Brandquelle entfernen und Kleidung löschen, ist klar, aber ich denke das dies bereits geschehen ist. Schließlich sollte ein 7 Jahre altes Kind nicht unbeaufsichtigt in der Nähe von offenem Feuer oder Zündquellen sein.
- Mutter und Kind beruhigen und betreuen, kein Kind der Welt wird sich nach einem solchen Trauma, in Anwesenheit einer (verständlicher Weise) hysterischen Mutter, von einem wildfremden Rettungsassisten, behandeln lassen.
- Bewusstsein, Atmung, Puls und Temperatur kontrollieren. Häufig wird gerade letzteres vergessen, weshalb viele Brandverletzte schon unterkühlt die Klinik erreicht haben.
- Wenn die Temperatur noch im Normbereich ist, und falls durch anwesende Ersthelfer noch nicht geschehen könnte man erwägen ein Kühlung mit Wasser durch zu führen. Prinzipiell stehe ich dem Nutzen gegenüber dem Schaden (Unterkühlung, weitere Kapillarschäden und damit schlechtere Wundheilung) einer Kaltwassertherapie eher kritisch gegenüber.
- Inspektion von Mund - Nasen - Rachenraum
- O2 Gabe
- Standardmonitoring: Blutdruck, EKG, Puls, SaO2, Temperatur
- Körper sofern möglich vorsichtig entkleiden.
- auf Wärmeerhalt achten
- i.v. Zugang legen ( blau, rosa, wäre denke ich für die Präklinik ausreichend und vermeidet eine Überinfusion "im Schuß")


Generell würde ich erstmals mit den minimal invasivsten Maßnahmen anfangen um das vertrauen des Kindes zu gewinnen, vor qualvollen Punktionsversuchen sollte auch eine gründliche Inspektion der Venenverhältnisse durchgeführt werden, im Zweifelsfall sollte man lieber auf den NA warten und ggf. eine "kleine" Analgesie mit einem Ben-u-ron Supp. in Erwägung ziehen, oder ein i.o. Zugang unter LA (durch NA).

Soweit mein Vorschlag, der Rest wurde ja schon richtig beantwortet. Aber eine Gegenfrage habe ich auch:

Wunden von Brandverletzten sind im übrigen ca. 24 Stunden als steril zu betrachten.
Wer sagt den sowas, oder besser wo steht das :?:

schönen Abend noch...

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

blackylein
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Beitrag von blackylein » 17.01.08, 21:16

nebel hat diesen Satz weiter oben geschrieben.

nebel
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Beitrag von nebel » 17.01.08, 22:51

:D ...genau diese kleine Aufregung wollte ich mit diesem Satz erreichen ...sehr schön... ich konnte mir nämlich auch nicht so recht einen Reim drauf machen.

Text in dem ich ihn gefunden habe:
Notfall-OP durch verbranntes Gebiet

Wegen der instabilen LWK-Fraktur lag eine Notfall-Operationsindikation vor. Holger wurde laminektomiert und mittels Fixateur intern stabilisiert. Der operative Zugang zur Wirbelsäule führte durch verbranntes Areal, das in den ersten 24 Stunden nach der Verbrennung als steril anzusehen ist. Spätere Eingriffe durch solche Areale sind wegen erheblicher Kontaminationsgefahr problematisch! Bei Holger kam es zu einer primären Wundheilung.
gefunden auf einer eigentlich ganz verlässlichen Seite:
http://www.thieme.de/viamedici/medizin/ ... nnung.html


Erklären könnte ich mir diese Aussage dadurch, dass die hohe Hitze, die auf eine Brandwunde eingewirkt hat und die zwar geringer aber durch das "After-Burning" + nicht kühlen weiterhin bestehende hohe Temperatur in der Wunde, eine Ansiedlung von Bakterien oder Viren verhindert. Ob es stimmt ....weiß ich leider nicht....aber fände es super, wenn wir das hier klären könnten ??

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 18.01.08, 08:49

Guten Morgen,


ich bin im März auf einem Symposium in einer Verbrennungsklinik. Werde mich dort mal schlau machen.

LG

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

Nils.Kahmann
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Beitrag von Nils.Kahmann » 18.01.08, 14:19

Ich hab da noch 'ne ganz tolle Therapie. Ich weis zwar nich ob man das in den ersten 7 Min. schafft, aber wie wär es den mit: "WATER-JEL".
Das habe Kollegen von mir letztens bei einem Einsatz benutzt, soll wohl ganz gut sein.
War ich das etwa??

nebel
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Beitrag von nebel » 18.01.08, 17:33

Hallo,

@ Uwe Hecker: Das wäre super klasse. Vielen Dank

@Nils.Kahmann:

Ich habe es selber noch nicht Kennenlernen dürfen, jedoch habe ich erfahren, dass einige Verbrennungszentren eine Water-Jel Behandlung nicht gerade für die Präklinik empfehlen und auch nachher in der Klinik nicht bevorzugen.
Grund: Das verwendete Gel wird zwar als steril bezeichnet, jedoch ist es ein weiterer Stoff in einer Wunde, der die Beurteilung der Wunde eher verschlechtert und eine Ansiedlung von Bakterien und Viren nicht verringert.

Ob es stimmt...?...wie gesagt habe es leider noch nicht verwendet. Aber vielleicht haben andere Forummitglieder mehr Erfahrung und interessante Meinungen zu diesem Produkt ?

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 18.01.08, 20:51

Hallo liebe Diskutanten,

ich mische mich mal noch kurz in die Diskussion ein. An meiner alten Dienststelle hatten wir regelmäßig Kontakt zu den Verbrennungsspezialisten....

Sterilität: in der Tat wird bei schweren Brandverletzungen die Oberfläche allein durch die Hitze steril, nach 24 h steigt dann die Keimbelastung wieder an und es wird für den Patienten gefährlich, weil die Keime jetzt beinahe ungehindert über die defekte Hautbarriere ins Innere gelangen.

Water Jel: Sehen die Verbrennungsspezis nicht mehr gerne. Der Grund wurde schon richtig genannt, es bringt fast nix, verklebt die Wunde und macht die Beurteilung des Ausmaßes deutlich schwerer.

Und nun dürft Ihr wieder :-)
Erik Eichhorn
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Beitrag von VK-Retter » 18.01.08, 21:26

Mich irritiert ein wenig die Formulierung der Cortison-Frage.
Warum wird Wert auf die Kontraindikation während der ersten paar Minuten gelegt?
Cortison hat einen stark verzögerten Wirkungseintritt und ist daher während der Initialteraphie sowieso "wirkungslos"...
oder gibt es da ein neues Wundermittel das mir unbekannt ist?
Ansonsten würde aber auch ich auf die imunsuppremierende Wirkung tippen - bzw. die pot. Gefahr, dass die Aktivität der Fibroblasten vermindert wird, bzw. Zellwachstum- und teilung generell gehemmt werden, was zu einer verschlechterten Gewebsreparatur führt.
Quid pro quo?

CYP3A4
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Beitrag von CYP3A4 » 23.01.08, 23:04

Hallo,

ich wollte kurz noch eine Kontroverse einführen (wahrscheinlich schon oft diskutiert, aber trotzdem...):
Es gibt ja jetzt ein schönes neues (2008) Notfallmedizinbuch aus dem Thieme-Verlag, Herausgegeben u.a. von Jens Scholz, Peter Sefrin u.a.

Dort schreiben auf Seite 117 ein Herr Prim. Dr. Helmut Trimmel aus Wien und ein Univ.-Prof. Dr. Wolfgang G. Voelckel aus Innsbruck:

" Wichtig: Für die präklinische Behandlung des Verbrennungstraumas kommt überwiegend Ringer-Laktat-Lösung zum Einsatz. Kolloide (Insbesondere HES) sind jedoch unter dem Aspekt einer geringeren Ödembildung und besseren Kreislaufstabilisierung auch in der initialen Schockphase nicht kontraindiziert. Unter berücksichtigung etablierter Formeln zur Flüssigkeitssubstitution sollte eine Individualisierung der Volumentherapie angestrebt werden."

Ich hätte auf die Frage nach der KI von HES nur Antworten können: "Kolloide sind für mich kontraindiziert, da ich auch im Rahmen der Notkompetenz diese nicht anwenden darf. Für den behandelnden Notarzt besteht bezüglich der HES-Gabe nur eine relative Kontraindikation wobei dieser die mögliche (nur lokale?!) Verstärkung des Verbrennungsödems mit dem Nutzen einer Kreislaufstabilisierung abwägen muss."

Übrigens verstehe ich nicht, wieso die Autoren Ringer-Lactat empfehlen. Ich würde wegen der Erhöhung des O2-Bedarfs in der Leber durch Lactat, dem sowieso im minderperfundierten Gewebe anfallenden Lactat und der dadurch zerstörten Möglichkeit die Lactat-Konzentration im Serum als Hypoxie-Marker verwenden zu können auf eine Ringer-Lösung ohne Lactat ausweichen. (Zumindestens solange es auf dem Markt nichts besseres gibt).

Gruß,

Fabian

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Beitrag von CYP3A4 » 23.01.08, 23:27

PS: Es wird Zeit für eine randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie Kolloid vs. Kristalloid beim Verbrennungstrauma in der Präklinik :!: :lol:

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