ATLS im Rettungsdienst / Weisungsbefugnis

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Dr. A. Flaccus
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ATLS im Rettungsdienst / Weisungsbefugnis

Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.08.07, 08:22

Moin, moin,

man stelle sich vor, ein recht erfahrener Notarzt fährt bei einem Radrennen weit entfernt von der Heimat mit. Er kommt auf einen Unfall zu, ein KTW ist schon vor Ort.

Ein gestürzter Radfahrer liegt auf der Seite, mit folgenden Befunden

- insuffiziente Atmung (wohl Krampfanfall)
- erbrochen
- Linke Pupille weit, rechte eng
- Augelid links hängt (Ptosis)
- keine Reaktion auf Ansprache
- ungezielte Abwehrreaktion

Der Arzt gibt sich zu erkennen und seine Hilfe wird gern in Anspruch genommen. EIN NEF sei bereits alarmiert.

Das KTW-Team möchte den Pat. sofort ins Auto bringen, der Arzt hätte gern erst einen Zugang und Atemwegssicherung. Die wird mit dem Hinweis beantwortet:

Wir machen hier ATLS und kein "stay and play" - die Versorgung findet während der Fahrt ins Krankenhaus statt! Der Arzt weist darauf hin, daß hier eine Neurochirurgie dringend erforderlich ist - man befindet sich aber rund 30 km von der Großstadt entfernt...

Antwort: Wir machen das hier so!

Mittlerweile trifft der RTW ein, weiterhin wird große Hektik an den Tag gelegt: Sofort ins Auto, sofort Transport. Mehrfahr fällt das Stichwort "ATLS" - nicht bummeln sondern losfahren!

Während der Arzt am Kopfende assistiert beatmet (Zugang liegt noch nicht, KTW - Team scheint fachlich überfordert, Sättigung auf dem KTW nicht vorhanden, RTW kommt ohne alles zum vom Auto zum Unfallort, auch Sauerstoff fehlt bisher trotz zweimaliger Nachfrage) weist er nochmals auf die insuffiziente Beatmung und die möglichst zeitnahe neurochirurgische Versorgung hin. Er erklärt ausserdem, dass der Pat. möglichst schnell intubiert und beatmet werden müsse.

Letztlich wird doch ein Zugang gelegt und nach insgesamt ca. 15 min. trifft das NEF ein. Nach kurzer Übergabe setzt der Arzt das Radrennen fort, während er die Notärztin noch rufen hören: "Sofort einen Hubschrauber..."

Mein Fragen zu diesem Kasus:

1. Bedeutet ATLS im Rettungsdienst tatsächlich "einladen und losfahren" ? Auch bei ateminsuffizienten Patienten ? Wer weiß hierzu mehr ?

2. Wie weit hätte sich der Arzt bei dieser Sache aus dem Fenster lehnen sollen ? (Bin selbst erfahrener NA! Weiß was ich machen! Sofort Hubschrauber alarmieren! Wir versorgen hier vor Ort!) Schließlich befand er sich auf fremden Terrain und die KTW/RTW-Besatzungen schienen sehr um einen Algorhytmus bemüht...

Bin gespannt auf das Feedback.

Gruß

Dr. A. Flaccus
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Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 20.08.07, 12:04

Hallo,

freilich sollte man versuchen, die "golden hour of trauma" einzuhalten. Aber einem Patienten mit SHT und Ateminsuffizienz die ersten Buchstaben der Versorgung beim "ABC" (Atemwege + Beatmung) vorzuenthalten ist ein grober Behandlungsfehler.
Als Sichtungsergebnis bekäme dieser Patient eine "Rote" Markierung, d.h. Behandlungspriorität (vor Transportpriorität). Dieser Patient hätte erst nach Sicherung der Atemwege und Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung (= in diesem Fall Narkose mit Intubation + Beatmung) transportiert werden dürfen.

Der Sekundärschaden durch das "Nichtbeheben der Atemprobleme" dürfte immens sein.
Man kann eben doch nicht alles während der RTW-Fahrt erledigen, zumal ein RTH-Transport vorgesehen war und man dann bis Eintreffen des RTHs genügend Zeit für die Versorgung gehabt hätte. Der Patient ist vielleicht nach 20 Minuten schon im Krankenhaus, hat aber einen hypoxischen Hirnschaden oder einen Kreislaufstillstand wegen insuffizienter Versorgung bei Maskenbeatmung /Aspiration.

Anders sähe die Situation bei nicht beherrschbarer Blutung aus, z.B. der Patient ist im massiven Schock. Dann könnte man versuchen, alles auf der Fahrt zu erledigen - (Hat schon mal jemand während der Fahrt einem Schockpatienten einen großlumigen Zugang gelegt? wie wahrscheinlich ist das "Danebentreffen"??)


ATLS:
Ziele sind die schnelle und genaue Einschätzung des Zustandes des Traumapatienten, die prioritätenorientierte Behandlung und die Entscheidung, ob die eigenen Ressourcen zur Behandlung des Patienten ausreichen oder ein Transfer des Patienten zu erwägen ist. Über allem steht der Gedanke Sekundärschäden zu vermeiden

Es fehlten die Basics mit Sauerstoffversorgung, die ATLS-Ziele wurden Definitiv nicht eingehalten, der Patient wurde zwar als kritisch eingestuft, aber keine suffizienten Konsequenzen daraus gezogen. Priorität hatte das Atemwegsmanagement und eine suffiziente Oxygenierung. Das hätte vor Ort und vor Transport geschehen müssen.

Der SHT Patient ist doch gerade durch den Rettungsdienst vor Sekundärschäden wie die Hypoxie zu schützen.

Und dann sollte der richtige Patient zur richtigen Zeit im richtigen Krankenhaus sein - ein SHT-Maskenbeatmeter Patient ohne O2 über 30 km ins nächste Traumazentrum zu fahren, ohne Sicherung der Atemwege - das kann ein juristisches Nachspiel haben, bei dem die versorgende Besatzung eindeutig den Kürzeren zieht.

Ein Arzt ist einem RA/RS juristisch immer in medizinischen Dingen weisungsbefugt, d.h. der RS/RA müssen den medizinischen Anweisungen Folge leisten (außer es ist voll ersichtlicher medizinischer Quatsch). Als ersteintreffender Arzt müßte man sich in so einem Fall zu erkennen geben und ganz konkrete Anweisungen geben in klaren, einfach zu befolgenden Sätzen. Ein ruhiges, sicheres Auftreten unterstützt dabei das auch nicht verbal konkret ausgesprochene "Chef-des Einsatzes-Sein". Im Zweifel würde ich nochmal konkret meine Qualifikation aussprechen und eventuell in Erinnerung rufen, daß ein Arzt dem RA weisungsbefugt ist.


Ich hoffe, das ist nur ein fiktives Fallbeispiel,

Land-Ei

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 20.08.07, 12:11

Hallo Herr Flaccus,

sicher ein schlechtes Erlebnis, das man erstmal verdauen muss.

Um Begrifflichkeiten zu klären: ATLS bezieht sich auf den inner-
klinischen Bereich, die Varianten für die Präklinik sind PHTLS
(Prehospital Trauma Lifesupport) oder ITLS (International
Trauma Life Support).

Grundsätzlich gehen diese algorithmenbasierenden Lehrmeinungen
davon aus, dass das oberste Ziel der Traumaversorgung ein schnelles
Verbringen in eine (geiegnete) Klinik ist. Allerdings nicht ohne (suffiziente)
Behandlung. Auch unterscheidet man nicht (mehr) in "load and go" bzw.
"Stay and Play" sondern diese Lehraussagen beziehen sich auf ein "run
and treat" soweit ist es schon richtig, dass viele der Maßnahmen während
der Fahrt ergriffen werden.

Eine der wichtigsten Lehraussagen ist aber "Treat first, what kills first",
und somit ist klar, dass ein suffizienter Airway ganz oben bei den Maß-
nahmen steht.

Alles in Allem sieht es für mich so aus, als haben die Besatzungen ein
gefährliches Halbwissen zu diesem Thema.

Wie weit sich ein "privater" Arzt durchsetzen kann oder sollte in einer
solchen Situation ist sicher vom Einzelfall abhängig. Das Problem hierbei ist,
wiel sich der Arzt wirklich als solcher kenntlich machen kann/soll? Speziell in
einer solchen Situation ist bestimmt kein "Arztausweis" oder ähnliches greifbar.
Somit ist auch der zufällig anwesende Arzt (genauso wie höher qualifizierte
RD-Mitarbeiter) ein Stück weit auf das "goodwill" der anwesenden Kräfte
angewiesen.

Gruß Thomas

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 20.08.07, 12:12

Moin, moin,

Ich hoffe, das ist nur ein fiktives Fallbeispiel,


Leider nein. :(

Als ersteintreffender Arzt müßte man sich in so einem Fall zu erkennen geben und ganz konkrete Anweisungen geben in klaren, einfach zu befolgenden Sätzen.


Ja. Sehr gut.
Der Arzt bat um Sauerstoff, Zugang und Vorbereitung der Beatmung (Intubatation), konnte aber selbst vom Kopf des Pat. nicht weg... Außerdem: Wo suchen, im fremden RTW/KTW ?

Im Zweifel würde ich nochmal konkret meine Qualifikation aussprechen und eventuell in Erinnerung rufen, daß ein Arzt dem RA weisungsbefugt ist.


Okay, das tat der Arzt evtl. nicht deutlich genug, weil schon erhebliche Unruhe bei dem Einsatz aufkam. Die Rettungskräfte waren voll auf "ihrer" ATLS-Schiene und wurden dabei auch laut. Der Arzt hielt es für das Beste, bis zum Eintreffen des NEF einen Abtransport zu verhindern und die Atmung zu sichern...
Mehr Unruhe auf der Straße bei vielen Schaulustigen und dem Bruder des Pat. im Rücken :!: hätte der Einsatz nicht vertragen.

Bin gespannt auf weitere Meinungen.

Gruß

A. Flaccus
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FLindi
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Beitrag von FLindi » 20.08.07, 12:35

Ich habe eben mal einen Blick auf die Homepage des DBRD geworfen. In der Arbeitsgruppe Fortbildung arbeiten mehre ALS bzw. PHTLS - Instruktoren mit. Vielleicht sollte man hier mal eine Anfrage starten. http://www.dbrd.de

Wenn Interesse besteht, frage ich mal an (bin auch dort Mitglied).

FLindi
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Beitrag von FLindi » 20.08.07, 21:20

Ich habe gerade vom Vorsitzenden des DBRD eine Antwort per Mail erhalten. Er bestätigt die von Thomas und Land - Ei genannten Punkte. Da es momentan allerdings sehr viel (ähnlich) klingende Abkürzungen gibt, kommt es auch immer wieder zu Verwirrungen.

Die für den Rettungsdienst geeigneten Kurssysteme PHTLS bzw. ITLS besagen demnach, dass innerhalb der ersten 10 Minuten ab Eintreffzeitpunkt eine Grundversorgung nach dem ABCDE - Schema stattfinden soll und erst dann der Transport in eine geeignete Klinik. Alle weiteren Massnahmen folgen dann während des Transport.

Auch ein privat anwesender NA bleibt weisungsbefugt.

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 21.08.07, 08:37

Hallo FLindi,

sicher ist jeder Arzt dem Rettungdienstpersonal weisungsbefugt,
dieses Thema wurde hier im Forum schon an einer anderen Stelle
lang und breit diskutiert, ist der Arzt nicht in der Lage sich korrekt
als ein solcher auszuweisen, oder gar angetrunken oder ähnliches
sehe ich große Probleme.

Wir wissen schließlich alle, wieviele komische Menschen es gibt,
und wer kann ausschließen dass sich der Herr oder die Dame
nicht nur als Arzt ausgibt?

Nichts für Ungut, die o. g. Situation ist sicher sehr unglücklich gelaufen.
Ich für meine Person wäre sogar froh gewesen, einen Arzt an
der Seite zu haben, kenne aus eigenener Erfahrung eher dass man
zufällig anwesende Ärzte Richtung invasive Maßnahmen drängen
muss, als sie zu bremsen.

Gruß

FLindi
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Beitrag von FLindi » 21.08.07, 11:31

Moin Thomas,

da stimme ich dir voll und ganz zu. Letzten Sonntag hatte ich im Rahmen eines San - Dienstes aber auch ein anderes (wenn auch nicht benötigtes) Angebot erhalten. Ein uns bekannter (Not) Arzt (im Ruhestand) war eine Zeit lang unter den Besuchern. Für ihn ist ganz normal bei uns vorbei zu schauen und falls er gebraucht wird, ihn auch Bescheid zu geben. Klappt auch hervorragend, eigene Erfahrung. :D

Bis denne
Frank

Zoidberg
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Beitrag von Zoidberg » 31.08.07, 12:12

Ich empfehle zum Thema Weisungsbefugnis die Lektüre dieses Artikels von Lechleuthner et al.: http://www.wetterauer-rettungsdienst-ta ... er0212.pdf

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 01.09.07, 02:46

Hallo Herr Zoidberg,

danke für diesen Artikel.

Letztendlich sind wir uns ja alle im Klaren darüber,
dass der Arzt (medizinisch/fachlich) eine Weisungs-
befugnis gegenüber dem RD-Personal besitzt. Schwer
wird es nur den Arztstatus wirklich zweifelsfrei zu
erkennen, wenn der Arzt privat (sprich zivil), ohne
räumliche Nähe zur Arztpraxis oder sonsiten "Beweisen"
auftritt. In der Praxis nicht immer eine einfache Situation.

Gruß aus dem Nachtdienst

Zoidberg
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Beitrag von Zoidberg » 01.09.07, 19:13

Ist das so? Auf welcher rechtlichen Grundlage basiert das denn?

PS: Bitte keine Diskussion über Sinn- und Unsinn der rechtlichen Lage, ich persönlich bin froh über jeden Arzt, der seine Hilfe anbietet und nehme diese gerne an, aber das oft gepredigte "jeder Arzt ist dem Rettungsdienstpersonal gegenüber weisungsbefugt" ist meines Wissens nach rechtlich nicht haltbar.

Siehe auch den verlinkten Artikel:
Da der niedergelassene Arzt nicht Teil des Rettungsdienstes (öffentlich, gewerblich) ist, ist er arbeitsrechtlich auch dem Personal gegenüber - entgegen einer weit verbreiteten Ansicht - nicht weisungsbefugt. D.h. er kann dem Rettungsdienst zwar Vorgaben zur medizinischen Therapie und Überwachung machen, grundsätzlich aber keine Transport- oder Tätigkeitsanweisungen geben. Vielmehr ist er zwar als approbierter Arzt nach dem Heilberufegesetz zur Ausübung der Heilkunde (alleine) berechtigt, sein Tätigwerden am Patienten erfolgt allerdings aufgrund des Behandlungsvertrages, den er mit dem Patienten abgeschlossen hat.

Marc02
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Beitrag von Marc02 » 02.09.07, 09:39

Zoidberg hat geschrieben:Ich empfehle zum Thema Weisungsbefugnis die Lektüre dieses Artikels von Lechleuthner et al.: http://www.wetterauer-rettungsdienst-ta ... er0212.pdf


Sehr, sehr guter Link !!! Einiges wußte ich bereits, einiges nicht. Wirklich super erklärt !!!

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 02.09.07, 18:53

Interessante Diskussion.

Klar ist der zufällig anwesende Arzt dem RA arbeitsrechtlich nicht weisungsbefugt. Aber wie sieht es in medizinischen Dingen aus? Rein theoretisch müßte quasi nach "Ober sticht Unter" der Arzt aufgrund seiner viel längeren Ausbildung der höher qualifizierte sein (daß das in praxi oft nicht so aussieht, weiß ich leider selber :shock: ) und somit in medizinischen Dingen die Nase vorn haben. Der RA darf ja eigentlich auch "nur" Notkompetenzmaßnahmen ergreifen, der Arzt darf viel mehr.

Beispiel 1:
RA sieht Patient im cardiogenen Schock, Hausarzt möchte Beine hochlagern und aggressive Volumengabe. RA sieht den medizinischen Schwachsinn und verweigert.

Beispiel 2:
unser SHT-Patient, Arzt sieht Sicherstellung des Atemweges und Oxygenierung vor Transport. RA will "load and go" ohne Sicherstelung der Atmung vor Transport.

Beim Beispiel 1 hat der RA recht, beim Beispiel 2 der zufällig anwesende Arzt.
Wenn jetzt der Patient straf-/zivilrechtlich klagt, was dann?? Wer wird belangt?

Gibts hier Juristen?

Grüße,
Land-Ei

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 02.09.07, 19:07

Hallo Land-Ei,

ich bin zwar allenfalls Hobby-Jurist *g* versuche mich aber trotzdem mal:

Beispiel 1: Stellt m.E. nach einen klassischen Fall von Übernahmeverschulden dar. Der RA handelt wider besseren Wissens. Um juristisch aus der Sache fein rauszukommen, bleibt nur den Arzt mehrfach nachdrücklich über meine Bedenken aufzuklären. Besteht der Medizinmann auf seiner Aufforderung habe ich dieser Folge zu leisten. Schade für den Patient, aber zumindest vor dem Kadi ist der RA damit aus dem Schneider.

Beispiel 2: Ist juristisch wirklich vertrackt. Übernahmeverschulden spielt hier sicher mit hinein, aber schlussendlich kann ich vor Ort einfach nicht überprüfen ob Dr. Gert Postel oder ein echter Arzt vor mir steht.
Ich sehe nur einen Ausweg. Den zufällig anwesenden Arzt diese rechtliche Zwickmühle KURZ zu erläutern und auf der Nachforderung des zuständigen Notarztes zu bestehen. Dagegen wird sich dieser auch juristisch kaum erwehren können.

Gruß,
Erik Eichhorn
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Beitrag von FLindi » 02.09.07, 19:13

Zwei der drei Referenten des Wetterauer Referats gehören auch den Autoren des Rechtshandbuchs für Feuerwehr und Rettungsdienst an. In diesem Buch weisen sie darauf hin, dass es keine einheitliche Regelung bei der Weisungsbefugnis von Ärzten außerhalb des Rettungsdienst gibt. Näheres soll demnach in den Dienstanweisunger des zuständigen RD - Trägers stehen. Weiter empfehlen die Autoren, diese Dienstanweisung zur Einsicht anzufordern.

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