Implantierter Defi (ICD) -erstmals "live" erlebt

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d-i-n
Topicstarter

Implantierter Defi (ICD) -erstmals "live" erlebt

Beitrag von d-i-n » 12.08.07, 10:07

Hallo Forum,

im letzten Dienst hatte ich einen seltenen Fall, den ich mal erzählen will, weil ich denke, das könnte Euch auch interessieren! :lol:

Einsatzmeldung um 21 Uhr: ICD dreimal ausgelöst!

Wir finden eine 73-jährige, sehr rüstige Patientin auf dem Sofa sitzend vor. Voll orientiert, aber kaltschweißig und blass bei RR 80/?, Puls arrhytmisch, keine Dyspnoe, Sätt. ohne O2 94% . Die Angehörigen berichten, der erst vor 6 Wochen implantierte ICD habe schon dreimal innerhalb 30 min ausgelöst. Grunderkrankung ist eine dilatative CMP.

Im EKG finden sich andauernde ventrikuläre Tachykardien (VT) von 10-20 Schlägen Dauer, dazwischen immer nur 5-8 normale Schläge (AA). Während ich einen Zugang lege, höre ich schon am Monitor-Ton, daß eine lange VT auftritt, die Patientin sagt "oh, es geht wieder los!", verdreht die Augen und, wird ohnmächtig und krampft ganz kurz. Dann "Zisch" und der ICD feuert ab! :shock: Man sieht es übrigens, wenn er den Stromstoß gibt. die Schultern der Patientin zuckten, es sieht aus, wie wenn wir von außen defibrillieren, nur weniger ausgeprägt. Ich hatte übrigens die Hände am Arm der Patientin (weil ich den noch nicht festgeklebten Zugang retten wollte :wink: ) und habe selbst nichts von dem Stromstoß gespürt. 5 sec nach der Defibrillation ist die Patientin wieder wach. Den Schlag selbst hat sie nicht gespürt (soll ja ziemlich wehtun!).

Mittlerweile habe ich rausgefunden, daß sie antiarrhytmisch mit ß-Blocker +Amiodaron behandelt wird und marcumarisiert ist. Ich entschließe mich zu Ajmalin, da das orale Amiodaron ja offensichtlich nicht ausreichte. Bevor ich zum Spritzen komme, tritt erneut eine lange VT auf und der ICD schießt ab. Diesmal haben wir den Drucker laufen. Der Stromstoß stellt sich exakt wie eine Eichzacke dar.

Nach 1 A. Ajmalin und 2,5 mg Diazepam sistieren die VT komplett, die Patientin hat Eigenrhythmus, eine AA und einen RR vom 120/70. Ich entschließe mich zu einem Bodentransport in die 90 km entfernte Klinik, in der der ICD implantiert wurde. Geschätzte Transportzeit 60 min, da viel Autobahn. Die nächste, näher gelegene Kardiologie wären 30 min Transportzeit gewesen.
Wird jetzt sicher einige wundern... aber die Patientin war dort m.E. am allerbesten aufgehoben, sie war dort erst 6 Tage vorher entlassen worden, nachdem eine zusätzliche SM-Sonde gelegt worden war. RTH (da hätte ich Nachtflugbereitschaft gebraucht und der braucht 20-30 min, bis er da ist) war für mich keine Option, da die Patientin bei ICD-Versagen oder Unwirksamkeit der Defibr. rea-pflichtig hätte werden können.

Die einzige Unsicherheit, die ich hatte war, wie oft so ein ICD defibrillieren kann, bis die Batterie leer ist :roll: (-> hab später in der Klinik gefragt, mindestens 50 Mal :D ). Daher haben wir sicherheitshalber den externen Schrittmacher angelegt, des weiteren einen Ajmalin-Perfusor (250 mg über 60 min). Ging auch bis 15 km vor der Klinik alles wunderbar, dann bekam die Patientin erneut eine lange VT. Hab natürlich sofort den Drucker angemacht und den Rest Ajmalin aus dem Perfusor reingedrückt. Dann war es hochinteressant, die VT ging nämlich mit 90/min los und steigerte sich dann langsam in der Frequenz, ca. 3 min lang :? . Bei 120 sagte die Patientin "es geht wieder los", bei 140 wurde der Blick starr, bei 150 wurde sie bewußtlos .... und ich dachte die ganze Zeit "oh Sch...., warum geht denn der ICD nicht los??? Ich rief dem RA-Fahrer, er solle anhalten (bin ja alleine mit dem Patienten, der 2.Mann fährt das NEF) und lud schon unseren Defi hoch, da schoß der Defi doch noch ab. Nach ca. 30 sec Frequenz >160.

Des Rätsels Lösung (hab mich natürlich in der Klinik schlaugemacht). Die Patientin hat wirklich etwas seltenes, nämlich eine sog. SLOW VT, eine sehr langsame Kammertachykardie. Der ICD war darauf programmiert, bei VT-Frequenzen über 160 (mit einigen Sekunden Latenzzeit) einzuspringen, deshalb hat er trotz VT nicht defibrilliert, solange die Patientin mit der Frequenz <160 war. Die Klinik war sehr angetan von meinen klinischen Beobachtungen in Abhängigkeit von den Frequenzen. Die können zwar den ICD auslesen, da sehen sie aber halt nicht, daß die Patientin bereits lange vor der Defibrillation bewußtlos ist. Der ICD muß jetzt auf niedrigere VT-Frequenzen eingestellt werde... sicher kein einfaches Unterfangen!

So, das wars, ich fand es jedenfalls echt ein Erlebnis, mal einen ICD in Aktion zu erleben! 8)

Gruß von doc-in-not :wink:

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 12.08.07, 10:22

Hallo Doc-in-not,

danke für den neuen Fallbericht. Beim Lesen musste ich an diesen hier denken.

Gerade kurz nach Implantation eines Aggregates oder neuer Elektroden kommt es doch häufiger zu solchen Ereignissen. Die Elektroden sind zum Teil noch nicht gut eingewachsen, es kann auch zu verminderter Empfindlichkeit durch Medikamente kommen uvm....

Wichtig ist zu wissen, dass für das Personal keine Gefahr besteht. Ich habe es schon mehrfach erlebt, dass sich Kollegen fürchterlich erschrocken haben und sich nicht mehr getraut haben, den Patienten anzufassen.
Echte Fehlfunktionen des Aggregates sind sehr, sehr selten. Persönlich halte ich es dennoch für vorteilhaft einen Ringmagneten auf dem RTW/NEF mitzuführen um das Gerät notfalls abschalten zu können.
Bei der Vielzahl an Geräten und Herstellern ist darauf zu achten, wirklich eine Klinik anzufahren, die mit dem Gerät auch was anfangen kann. Meist beschränken sich die Kliniken auf ein oder zwei Hersteller. Deswegen war Euer Gedanke in die Klinik zu fahren, die den ICD implantiert hat auch wirklich goldrichtig !

Fazit: Eine der Pearls and Highlights im Rettungsdienst. Glückwunsch zum gelungenen Einsatz.
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 12.08.07, 15:50

Hallo Erik,

danke für den Link, den sehr interessanten Thread kannte ich noch gar nicht!!! Hätte ich ihn gekannt, hätte ich gewußt, daß ich mir nach 5 Defibrillationen noch keine Sorgen um den Batteriestatus des ICD hätte machen müssen! :wink:

Ich habe eben mal mit meinem Bruder telefoniert (Oberarzt Kardiologie) und noch folgende Zusatzinfos:

1. er empfiehlt, auch bei mit Amiodaron aufgesättigten Patienten erstmal bis zu 2 A. Amiodaron zu spritzen und erst bei Erfolglosigkeit auf Ajmalin zu wechseln, wenn das auch nichts bringt, noch einen ß-Blocker dazu. Wenn die SM-Funktion des ICD normal fuktioniert, ist der Patient ja gegen Bradykardien geschützt.

2. es scheint häufiger nicht zu gelingen, einen (fälschlich defibrillierenden) ICD per Magnet abzuschalten :shock: . In diesen Fällen schnellstmöglicher Transport in die Klinik und eine Analgosedierung oder sogar ITN für den Patienten (auch zur Unterdrückung des Sympathicotonus). Man könnte zwar prinzipiell die SM-Kabel durchtrennen, dies sollte man aber wirklich nur im Worst Case (sprich auf einer Eisscholle ohne Klinik in der Nähe) machen... normalerweise geht nach 50-75 Defis die Batterie alle.

3. Wann immer möglich, den Patienten in die Klinik transportieren, in der der SM gelegt wurde. Falls nicht möglich, bei der anvisierten Klinik mit den Angaben aus dem SM-Ausweis anfragen, ob die dieses Modell auch auslesen/ programmieren können. Es nützt dem Patienten nichts, in einer Klinik zu sein, die den SM nicht umstellen kann!!!

Gruß von doc-in-not :wink:

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