Fallbericht: Unklares Abdomen

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Thomas H.
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Fallbericht: Unklares Abdomen

Beitrag von Thomas H. » 11.08.07, 14:40

Hallo,

ich möchte euch heute ein Fallbeispiel darstellen, das ich ganz zu Anfang meiner
"Rettungsdienstkarriere" erleben durfte. Da dies schon ein paar Jahre zurückliegt
bitte ich um Verständnis, dass ich ggf. nicht jede Frage genau beantworten kann.

Nun die Situation:

Alarmierung eines RTW mit dem Einsatzstichwort: "Unklares Abdomen, eigentlich
für den KV-Arzt, aber der hat so viel zu tun". Anfahrt erfolgte ohne Sonderrechte.

Beim Eintreffen finden wir einen ca. 35-40 jährigen Mann in der Wohnung seiner
Mutter. Erliegt auf einem zum Bett umfunktionierten Sofa, ist schwer erweckbar
und macht einen leicht verwahrlosten Eindruck (Kleidung, Rasur, Hygiene). Die
Mutter gibt einen bek. Alkoholabusus an, weitere Vorerkrankungen und
Medikationen verneint sie.

Hinzu kommt, dass dem Kollegen der Patient bekannt ist, und er auf der Anfahrt
meinte "Dies sei eh ein Simulant". Sicher nicht der Hauptgedanke, wenn man in
eine solche Situation kommt, aber man hat es doch im Hinterkopf.

So und jetzt ihr.

Bitte habt Verständnis, dass ich nicht alle paar Minuten schauen kann, ob eine
Antwort da ist. :-)

Gruß

d-i-n

Beitrag von d-i-n » 11.08.07, 16:13

Tja, ich hab zwar schon einen Verdacht, aber den verrate ich noch nicht!

Bei schwer erweckbar würde ich mal die Vital-Parameter bestimmen, den Blutzucker und einen Blick in die Pupillen riskieren. Dann die Hand auf den Bauch und gucken, on der hart oder weich ist und der Patient Druckschmerz hat.

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 11.08.07, 23:04

Hallo,

hier mal die erhobenen Parameter:

RR: 100/60 mmHg
HF: 110-120 bpm, rhythmisch
BZ: Normbereich
Pupillen: unauffällig

Das Abdomen ist weich aber druckschmerzhaft. Wenn der Patient wach ist,
ist er orientiert, zeigt aber jedes mal auf eine andere Stelle, an der es genau
weh tun soll. Ein EKG wird geschrieben, ein unauffälliger NSR mit og. leichter
Tachycardie ist festzustellen.

Sobald man nicht mehr mit dem Pat. spricht dämmert er wieder weg.

Wiel Spass beim weiterraten.

Gruß

d-i-n

Beitrag von d-i-n » 12.08.07, 17:06

Ach Gottchen :shock: , meinen akuten Bauch hab ich ja ganz vergessen!!! :?

Hmmm... der Patient hat nicht zufällig eine Riesen-Leber und gelbe Skleren? :wink: Dann würde ich nämlich auf ein beg. Leberausfallskoma tippen.

Gefäßwrack (wegen Frage Mesenterialinfarkt)?

Erbrechen? Stuhlgang o.B.?

Magengeschwür/ Gastritis bekannt?

Pankreatitis ist eher unwahrscheinlich, da würde er einem bei Druck auf den Oberbauch ja ins Gesicht springen :lol: !

Also ganz ehrlich... ich hätte den Patienten ja schon längst eingepackt und in die Klinik gefahren... :D

Gruß von doc-in-not :wink:

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 12.08.07, 22:16

Hallo,

ein Ikterus ist nicht feststellbar.

Der Gefäßstatus, wie andere Vorerkrankungen, ist für uns kaum abklärbar, fremdanamnestisch ist nicht herauszufinden.

Kein Erbrechen, Stuhlgang weiss ich nicht mehr, war aber wohl unauffällig.

Folgende Fragen stellen sich uns:
Die Leitstelle geht bei einer solchen Alarmierung davon aus, dass wir uns
einen kurzen Überblick verschaffen, ggf. die Indikation des KV-Arztes be-
stätigen oder einen Transport durchführen.

Außerdem geistert mir die Aussage des Kollegens noch durch den Kopf,
und die doch recht unspezifische Symptomatik scheint diese noch zu
bestätigen. Wir führen nun eine eingehende körperliche Untersuchung durch.

Als absolute Überraschung für uns entpuppt sich, dass das linke Bein über
die komplette Länge deutlich angeschwollen ist. DMS o.B, Temperatur gleich
dem rechten Bein, die Schwellung ist vollkommen schmerzfrei.

Folgende Optionen stehen uns zur Verfügung:
-> Abrücken, KV-Arzt anfahren lassen (vll. 2-3 Stunden später)
-> Transportieren, trotz unklarer, eigentlich unkritischer Symptomatik
(Uniklinik in ca. 5 Fahrminuten)
-> NA-Nachforderung (aber wieso? wegen der dezenten,
evtl. gespielten Bewusstseinseintrübung?)

Gruß Thomas

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 12.08.07, 22:51

Hallo,

frei aus dem Bauch heraus gesagt, würde ich den Patienten ins Krankenhaus transportieren.
Der eher niedrige RR, aber vor allem der erhöhte Ruhepuls könnten ein Schockgeschehen anzeigen, z.B. bei einem Alkoholiker im schlimmsten Fall eine Ösophagusvarizenblutung (er hat halt nur noch nicht blutig erbrochen...)

Ich hätte beim Zuhauselassen eines fraglich schockigen, bewußtseinsgetrübten Patienten ein recht ungutes Gefühl.

Sah er sehr blaß aus? Zyanose? Atemnot?

Ein einseitiges Dickes Bein mit viel Schmerz kann auf eine Thrombose/Lungenembolie hinweisen - also alles Dinge, die lieber stationär geklärt gehören.

Viele Grüße vom
Land-Ei

d-i-n

Beitrag von d-i-n » 13.08.07, 07:51

Den Mutmaßungen von Landei schließe ich mich komplett an. Die milde Tachykardie, keine Atemnot und fehlende EKG-Veränderungen sprechen zum Glück gegen eine fulminante Lungenembolie. Dennoch sollte der Patient unter dem Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose auf keinen Fall aufstehen, sondern in der Wohnung auf die Trage umgelagert werden und Beine leicht hoch. Kann man rauskriegen, wie lange das Bein schon dick ist?

Alternativ würde ich aufgrund Alkoholismus/ Ungepflegtheit noch an eine Wundinfektion oder Erysipel (müßte man eigentlich am Erythem sehen) des Beines denken, wogegen allerdings die fehlende Überwärmung des Beines spricht. Dann könnte man mal Fieber messen, da Bewußtseinstrübungen und Schläfrigkeit gerne mal von hoher Temperatur verursacht werden.

Ob hier ein NA nachgefordert werden muß? Nunja, wenn es tatsächlich eine tiefe Beinvenenthrombose ist, besteht natürlich gerade beim Umlagern die Gefahr, daß sich ein Thrombus losreißt und eine fulminante LE verursacht. Wenn ich RA/RS wäre, würde ich unter dieser Annahme vermutlich den NA nachfordern.

Jetzt bin ich aber gespannt!

Gruß von doc-in-not :wink:

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 13.08.07, 19:59

So, mal hier die Auflösung:

Wir transportierten den Patienten in normaler Fahrt ohne NA-Nachforderung
in die chirurgische Aufnahme (wg. unklarem Abdomen) der nahen Uniklinik.
Der Transport gestaltete sich dann wie folgt:

Auf halber Strecke fängt der Patient an Atemaussetzer zu bekommen, andere
Werte, insbesondere die Sättigung blieben lange Zeit (unter steigender Sauerstoff-
applikation) konstant. Kurz vor dem Eintreffen in der Notaufnahme stellte der
Patient nun leider das Atmen ganz ein, so schlugen wir nun ohne Voranmeldung
mit einem beatmungspflichtigen Patienten in der Ambulanz auf.

Einen Tag später, auch von Selbstvorwürfen geplagt, besuchte ich die aufnehmende
Intensivstation um mehr über den Patienten zu erfahren. In der vorhergehenden Nacht
ist der Patient auf dern AnInt verstorben. Er hatte eine Azidose von 6,7!! Die Ursache
konnte man uns damals nicht nennen, da noch keine Obduktion vorgenommen war.

Im Nachhinein, und mit etwas mehr Erfahrung, frage ich mich ob der Patient keine
Kussmaulsche Atmung hatte, und man zumindest die Azidose hätte bemerken
können/müssen.

Ich habe diesen Fall hier mal puplik gemacht, um zu zeigen wie man sich doch von
Aussagen Dritter und vermeitlich einfachen Einsatzstichwörtern in die Irre leiten
lässt.

Gruß

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