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Verfasst: 13.08.07, 10:02
von Dr. A. Flaccus
Moin, moin!

Ich will noch mal in Kürze auf ein paar Dinge eingehen:

1. Crush-Induktion:

Ich verzichte (außer beim Kaiserschnitt) nie auf das Opiat, zumal das in der Literatur auch sehr umstritten ist. Mein Credo: Ausreichende Narkosetiefe ist alles! Da braucht man im Zweifel auch das Relaxans nicht - aber bei der Crush-Induktion.

Ich habe zu FoBi-Zwecken mal einen Dia-Vortrag (Narkoseeinleitung im Rettungsdienst) dazu gemacht, falls Erik einverstanden ist, könnte man den hier doch einstellen, oder ?

2. Schutzreflexe:

...sind für mich kein "hartes" Kriterium. Gerade diese Punkte erfordert m.E. viel Erfahrung und im Zweifel ein "breites Kreuz". Wichtig: Dokumentation!
Im vorliegendem Fall hätte ich wohl ähnlich gehandelt, aber ich hätte nicht zwei Stunden auf der Strasse verbracht... :wink:

3. Anmeldung / Anfahren Zielklinik

Obwohl wir gute RAs auf dem NEF haben, kenne ich es nur zu gut: Die Anmeldung in der Zielklinik kommt nicht so an, wie ich es mir gewünscht hätte, weil
  • - der RA nicht alle medizinische Fragen beantworte/übermitteln kann
    - die Zielklinik die Infos des RA nicht ernst nimmt oder überinterpretiert
    - das ganze über Dritte (Leitstelle) abgewickelt wird
Unser NEF hat ein eigenes Handy mit den programmierten Nummern aller in Frage kommenden Notaufnahmen. Mit diesem Handy telefoniere ich selbst! So viel Zeit muß sein...

Und was die Anfahrt der nächstmöglichen Klinik angeht:

Nehmen wir mal an, die Angehörigen der Pat. hätten die Dame ins Auto gepackt und sie selbst in die Klinik gefahren. Das kommt öfter vor, als man denkt.
Dann hätte die Klinik auch nicht "abmelden" können :arrow: Es besteht eine Versorgungspflicht!

Nur weil der Rettungsdienst so "nett" ist, und Pat. vorher "anmeldet" kommt es oftmals zu Ablehnungen. Wo steht eigentlich geschrieben, daß wir "anmelden" müssen ?

Die Notaufnahme ist rund um die Uhr zur Aufnahme verpflichtet! Sicher - es ist schön, wenn schon alle da stehen bei der Ankunft, aber wenn meine Anmeldung benutzt wird, um die Annahme zu verweigern, dann melde ich zukünftig lieber nicht mehr an und warte fünf Minuten in der Notaufnahme.
Das ist allemal besser, als zwei Stunden auf der Strasse zu warten, oder ?

Ich begleite notfalls auch selbst bis zum CT und ich intubiere auch, falls nötig, im Krankenhaus, falls kein Arzt zu Verfügung steht. Aber ich bin es mittlerweile leid, immer wieder Diagnostik-/ und Behandlungsverzögerungen hinzunehmen, nur weil ein Intensivbett fehlt, das in der ersten Stunde noch gar nicht benötigt wird!

Tja - und am Ende, oh Wunder, ist da plötzlich doch ein Bett...

Man darf es sicher nicht übertreiben, mit solchen Aktionen, aber in diesem Beispiel hätte ich sicher genauso gehandelt.

Gruß

Dr. A. Flaccus

Verfasst: 13.08.07, 12:11
von d-i-n
Hallo Dr.Flaccus,

und wieder mal herzlichen Dank für die informativen und vor allem auch sehr pragmatischen Antworten!!!
Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Mein Credo: Ausreichende Narkosetiefe ist alles! Da braucht man im Zweifel auch das Relaxans nicht - aber bei der Crush-Induktion.
Ich halte es bei den Notfall-Intubationen bei gut präoxygenierten Patienten (wenn man also ein bißchen Zeit hat) so, daß die Succi nach dem Spritzen von Opiat und Hypnotikum vom RA auf den Zugang aufgesetzt und auf Zuruf "abschußbereit" gehalten wird. Dann stelle ich vorsichtig und noch nicht unter "vollem Zug" ein, sehe ich "Gegenwehr" oder Kehlkopf-/ Stimmritzenbewegungen, wird das Succi gespritzt.
Ich habe zu FoBi-Zwecken mal einen Dia-Vortrag (Narkoseeinleitung im Rettungsdienst) dazu gemacht, falls Erik einverstanden ist, könnte man den hier doch einstellen, oder ?
Her damit!!! :shock: :D
2. Schutzreflexe:

...sind für mich kein "hartes" Kriterium. Gerade diese Punkte erfordert m.E. viel Erfahrung und im Zweifel ein "breites Kreuz". Wichtig: Dokumentation!
Hier möchte ich nochmal nachfragen: wenn ich richtig verstehe, siehst Du fehlende Schutzreflexe nicht als hartes Intubationskritierium -dem würde ich auch zustimmen, gerade bei den Patienten, die sich mit hoher Wahrscheinlichkeit schnell verbessern oder bei denen man sich aus anderen Gründen (5.Apoplex bei Pflegefall) eine Beatmung ohnehin überlegt.
Aber wie ist es andersrum? Sind für Dich erhaltene Schutzreflexe ein Kriterium, nicht zu intubieren, bzw. unter welchen Kriterien intubierst/ beatmest Du trotz erhaltender Schutzreflexe? Das sind nämlich genau die Patienten, bei denen ich mir mit der Intubationsindikation so schwer tue :roll: !
Im vorliegendem Fall hätte ich wohl ähnlich gehandelt, aber ich hätte nicht zwei Stunden auf der Strasse verbracht... :wink:
Es spricht mir aus der Seele, was Du zu der Problematik der Bettensuche geschrieben hast!!! Und die Lösungen sprechen mir auch aus der Seele! :!:

Bei uns wird leider sehr restriktiv gehandhabt, daß die Leitstelle weisungsbefugt ist, auch dem NA gegenüber. Jeder Transport in die Klinik wird vorher von der LS dort angemeldet. Ich werde aber sobald als möglich klären, unter welchen Umständen ich gegen diese Weisungen verstossen kann und welche rechtlichen Konsequenzen das seitens des Landkreises für mich hätte (wenn es nicht gleich eine Kündigung ist, würde ich das zum Wohle des Patienten nämlich in Kauf nehmen!!!).

Im erwähnten Fall war es tatsächlich so, daß ich sagte "wir fahren los in diese nächstgelegene Klinik mit Maximalversorgung und melden unterwegs an". In das nur 15 km entfernte Haus der Grundversorgung zu fahren, ist völlig sinnlos, die würden einen tatsächlich erst gar nicht aus der Garage ins Haus lassen (da steht dann eine "Phalanx" aus Schwester, Assistenz- und Oberarzt) und der niedergelassene Arzt, der das CT im Haus betreibt, würde ein Notfall-CT verweigern.
Direkt nach dem losfahren hat der NEF-Fahrer also gemeldet, daß wir das Krankenhaus XX anfahren, Patientin wach aber verwirrt, SHT, CT nötig. Und dann hat uns eben die Leitstelle mittendrin gestoppt, er müße uns erst anmelden, wir sollen stehenbleiben und die Dinge sprich Bettensuche nahmen ihren äußerst unguten Verlauf...
Nach dem Einsatz habe ich einen ziemlichen Anschnauzer des LS-Disponenten bekommen, daß ich nicht einfach mit einem Patienten losfahren kann, ohne Anmeldung durch die LS ginge gar nichts. So wie ich die "Politik" in den aufnehmenden Häusern kenne, würde auch ein persönlicher Anruf da nichts bringen, auch wenn die rechtliche Lage ganz klar sagt, die müssen Erstversorgung machen.
Nehmen wir mal an, die Angehörigen der Pat. hätten die Dame ins Auto gepackt und sie selbst in die Klinik gefahren. Das kommt öfter vor, als man denkt.
Dann hätte die Klinik auch nicht "abmelden" können :arrow: Es besteht eine Versorgungspflicht!
Mußte eben lachen, das wollten die Angehörigen der ICD-Patientin aus dem anderen Thread nämlich tun...
Ich begleite notfalls auch selbst bis zum CT und ich intubiere auch, falls nötig, im Krankenhaus, falls kein Arzt zu Verfügung steht.


CT-Begleitung müssen wir zwar nicht machen, aber in dem Haus der Grundversorgung, das mit Beginn des Nachtdienstes gerne noch schnell seine Problemkinder in andere Häuser verlegt, kommt es immer wieder vor, daß der NA dort die Narkose macht, weil der Anästhesist im OP ist und sein Hintergrund keine Lust hat, zu kommen... :evil:
Man darf es sicher nicht übertreiben, mit solchen Aktionen, aber in diesem Beispiel hätte ich sicher genauso gehandelt.
Du hast mir mit Deinem Post wirklich die Augen geöffnet, daß das unhaltbare Zustände sind, gegen die ich jetzt aktiv angehen will!!!

Bin übrigens gespannt, was Christian uns hierzu über die österreichischen Zustände berichten kann!

Vielen herzlichen Dank und Gruß von doc-in-not :wink: !

Verfasst: 13.08.07, 13:48
von Dr. A. Flaccus
Hallo!
sehe ich "Gegenwehr" oder Kehlkopf-/ Stimmritzenbewegungen, wird das Succi gespritzt.
...was ja bedeutet: Narkose nicht tief genug! Aber in solch einer Situation hilft Succi natürlich am schnellsten... :wink:
Sind für Dich erhaltene Schutzreflexe ein Kriterium, nicht zu intubieren, bzw. unter welchen Kriterien intubierst/ beatmest Du trotz erhaltender Schutzreflexe? Das sind nämlich genau die Patienten, bei denen ich mir mit der Intubationsindikation so schwer tue
Nöööö....erhaltene Schutzreflexe schützen noch lange nicht vor einer Intubation.
Polytraumen oder sehr schmerzhafte Verletzungen intubiere ich sehr großzügig - hier ist der Vorteil eine frühen Intubation in Studien gut dargestellt.
Alles andere ist schwer zu beschreiben...oftmals ist es ein "Bauchgefühl"...
Bei uns wird leider sehr restriktiv gehandhabt, daß die Leitstelle weisungsbefugt ist, auch dem NA gegenüber. Jeder Transport in die Klinik wird vorher von der LS dort angemeldet. Ich werde aber sobald als möglich klären, unter welchen Umständen ich gegen diese Weisungen verstossen kann und welche rechtlichen Konsequenzen das seitens des Landkreises für mich hätte
Hm, bin sehr überrascht. Gibt es da eine schriftliche Anweisung des Landkreises ? Auf welcher gesetzlichen Grundlage soll diese denn basieren ? Da hätte ich gern mehr gewußt!
Im Zweifel würde ich es wirklich drauf ankommen lassen - das Leben des Pat. ist eindeutig das höhere Gut und man kann ja auch frech sein und sagen, der Empfang im RTW sei nicht gut gewesen. Man hätte verstanden "kann aufnehmen"... :wink:

Wie wird das anderswo gehandhabt ?

Gruß

A. Flaccus

Verfasst: 13.08.07, 14:16
von murphy
Guten Tag,

zu der Aufnahme von Notfallpatienten, auch nur zur vorübergehenden Diagnostik kann ich nur aus unseren Sächsischen Krankenhausgesetz zitieren... §30 Absatz 1 "Das Krankenhaus ist verpflichtet, eine seiner Aufgabenstellung entsprechende Dienst- und Aufnahmebereitschaft zu gewährleisten. Unbeschadet der Aufnahmekapazität ist das Krankenhaus verpflichtet, Notfallpatienten zum Zwecke einer qualifizierten ärztlichen Erstversorgung aufzunehmen und gegebenenfalls die anschließende Weiterleitung zu veranlassen" :!: Ich denke damit könnte sich das erste Haus der Maximalversorgung, was Du anfahren woltest, sich nicht aus der Verantwortung ziehen!!! Das gilt natürlich nur für den Fall, dass das dortige Landeskrankenhausgesetz einen ähnlichen Paragraphen besitzt.

Desweiteren habe ich in unserem Landesrettungsdienstgesetz und Rettungsdienstplanverordnung gestöpert. Das die Leitstelle bezüglich der Zielklinik dem NA weisungsbefugt ist, steht dort nirgends geschrieben. Ich denke, es wird in anderen Bundesländern nicht anders sein. Auch aus meiner Ausbildung höre ich noch die Worte, dass der, wer die medizinsche Verantwortung trägt auf dem Auto, über die Zieklink entscheidet.
So viel zu meinen Überlegung zum Thema Zielklinik und Patientenaufnahme.

Gruß murphy

Verfasst: 13.08.07, 15:19
von d-i-n
Danke für die hilfreichen Hinweise.

Hmmm, ich hab schon so ein bißchen befürchtet und Dr.Flaccus bestätigt das jetzt auch mit seinem Post, daß es sehr schwer ist, "harte" Intubationskriterien bei "weichen" Fällen festzulegen. Dennoch ist es für mich sehr interessant, anhand von praktischen Beispielen zu erfahren, wann Kollegen intubieren und wann eher warten.

Wegen der Logistik hab ich jetzt mal ein bißchen gegoogelt, danke für die Hinweise, wo man suchen muß, Murphy! Im Niedersächsischen Krankenhausgesetz wird überhaupt nicht dezidiert auf die Pflichten eines Krankenhauses eigegangen, es dürfte mit nur 14 Paragraphen, in denen es vornehmlich um Trägerschaft und Finanzierung geht, auch eines der kürzesten in Deutschland sein :( . Bringt mich also leider nicht weiter...

Die Befugnisse der Leitstelle sind im Nieders. Rettungsdienstgesetz beschrieben:

§
6 Rettungsleitstelle
(1) Die Rettungsleitstelle ist die Einsatzzentrale für den gesamten
Rettungsdienst eines Rettuilgsdienstbereichs. Für mehrere
Rettungsdienstbereiche kann eine gemeinsame Rettungsleitstelle betrieben
werden.
(2) Die Rettungsleitstelle nimmt Hilfeersuchen entgegen und veranlaßt,
koordiniert und lenkt entsprechend der ihr gemeldeten Lage den Einsatz
aller Rettungsmittel. Sie ist gegenüber den im Rettungsdienstbereich tätigen
Personen weisungsbefugt, jedoch während eines Einsatzes nicht gegenüber
der Notärztin oder dem Notarzt in medizinischen
Angelegenheiten
und nicht gegenüber der Pilotin oder dem Piloten in
lugtechnischen Angelegenheiten. Die Rettungsleitstelle darf den Einsatz von
Rettungsmitteln anderer
Rettungsdienstbereiche, die sich in ihrem Zuständigkeitsbereich
befinden, nur anordnen, wenn sonst die Versorgung von lebensbedrohlich
Erkrankten oder Verletzten gefährdet wäre.
(3) Die Rettungsleitstelle wird mit dem Personal und den Führungs- und
Fernmeldemitteln ausgestattet, die zur sachgerechten Aufgabenerfüllung
erforderlich sind. Sie muß über die allgemeinen Notrufe ständig erreichbar
sein
und ständige Fernmeldeverbindungen zu sämtlichen Einrichtungen des
Rettungsdienstes im Rettungsdienstbereich, zu benachbarten
Rettungsleitstellen und zu den für den Rettungsdienstbereich zuständigen
Einsatzleitstellen des Katastrophenschutzes und der Gefahrenabwehr
haben. Die Rettungsleitstelle soll auch Fernmeldeverbindungen zu den
Krankenhäusern des Rettungsdienstbereichs
haben.
(4) Die Rettungsleitstelle führt Verzeichnisse der für die Durchführung des
Rettungsdienstes bedeutsamen medizinischen und pharmazeutischen
Dienste und Einrichtungen: sie kann von den Krankenhausträgern, den
Kammern und anderen Dritten die für die Führung der Verzeichnisse
notwendigen Auskünfte verlangen. Die Krankenhausträger im
Rettungsdienstbereich gewährleisten, daß der
Rettungsleitstelle laufend die Anzahl der freien Betten gemeldet wird.
(5) Für den Einsatz von Rettungsluftfahrzeugen ist die Rettungsleitstelle des
Stationierungsortes zuständig. Wird die Einsatzlenkung einer anderen
Rettungsleitstelle übergeben, so unterrichtet diese die Rettungsleitstelle des
Stationierungsortes ständig über den Aufenthaltsort des
Rettungsluftfahrzeuges.
Hmmm, kann man jetzt natürlich trefflich streiten, ob die Wahl des Krankenhauses eine medizinische Angelegenheit ist? Ich werde das in Zukunft so auslegen und das Haus im Zweifel selbst aussuchen! :wink: Als starkes Argument dafür ist auch anzuführen, daß bei uns nur 2 LS-Mitarbeiter fachlich überhaupt qualifiziert sind, sprich eine richtige Disponenten-Ausbildung haben. Der Rest ist völlig berufsfremd (Elektriker und so was) eingearbeitet worden und die meisten sind noch nie selbst Rettungsdienst gefahren. Ja, der Landkreis spart schon merklich und auf Kosten der Patientenversorgung... :roll:

Gruß von doc-in-not :wink:

Verfasst: 13.08.07, 16:52
von Dr. A. Flaccus
Hallo!

Nun, da steht aber nix von Krankenhaus-Auswahl etc. in bezug auf die Leitstelle.

Und die Wahl des Krankenhaus ist eindeutig eine medizinische Angelegenheit!

Die Leitstelle kann das aus der Ferne doch gar nicht beurteilen. Wenn der Arzt sagt, es geht nach X, dann geht es nach X - basta! Die Leitstelle kann hierzu gerne Informationen geben und beraten, zu entscheiden hat sie da gar nichts.

Aber irgendwoher müssen ihre "Richtlinien" doch kommen - oder gilt hier nur das Motto: Ham´ wer schon immer so gemacht ?
Was sagt Ihr Träger ?
Was sagen die RD-Mitarbeiter ?
Gibt es Dienstanweisungen ?

Forschen Sie bitte weiter und berichten hier - danke!

Gruß
A. Flaccus

Verfasst: 13.08.07, 18:25
von d-i-n
Dr. A. Flaccus hat geschrieben:Hallo!
Forschen Sie bitte weiter und berichten hier - danke!
Klar, mach ich. Hab allerdings erst Ende des Monats wieder Dienst. :D