Indikation zur Intubation/ Beatmung -ich tu mir oft schwer!

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d-i-n
Topicstarter

Indikation zur Intubation/ Beatmung -ich tu mir oft schwer!

Beitrag von d-i-n » 08.08.07, 19:51

Hallo Forum,

ich würde mich gerne mal mit Euch über Intubation beim Notfallpatienten austauschen. Ich bin mittlerweile durch Kommentare der Hubschrauber-Notärzte sehr verunsichert, ob ich diese Indikation nicht oft genug bzw. zu spät stelle. Und zwar nicht, weil ich aufgrund mangelnder Kenntnis vor Intubation/ Narkose zurückschrecke (hab 2 Jahre Anästhesieweiterbildung), sondern weil ich mir vielleicht zu viele Gedanken über mögliche Komplikationen/ Konsequenzen mache???

Ich bin hier auf dem Lande in einer völlig anderen Situation, als in der Stadt, wo man innerhalb 5-10 min eine Klinik erreicht und selten den Hubi braucht. Wo man in zweifelhaften Fällem aufgrund der Kürze des Transportes die Intubationsentscheidung eher in die Klinik verlagern kann. Transportwege von 30-60 min sind hier Normalfall, deswegen auch öfters die RTH-Anforderungen.

Es geht mir nicht um eindeutige Fälle mit Ateminsuffizienz, sondern vornehmlich um Fälle

1. mit erhaltener und ausreichender Spontanatmung, bei denen Neurologie/ Bewußtseinslage des Patienten eventuell eine Intubation mit Narkoseeinleitung zur Atemwegssicherung erfordern

2. internistische Patienten mit kardiologischer/ pulmonaler Grunderkrankung und Ateminsuffizienz

Vorausschicken möchte ich meine subjektiven Bedenken zu Intubationen:

Ich sehe Intubation und Beatmung als ganz gravierenden Eingriff mit einem Bündel an Risiken und Nebenwirkungen, die man sich damit einhandeln kann. Einerseits haben wir "draußen" fast nur Nicht-Nüchtern-Intubationen mit Patienten (vor allem SHT), die per se schon ein erhöhtes Risiko zu Erbrechen aufweisen). Andererseits schlechte äußere Bedingungen: räuml. Verhältnisse, mangelnde Präoxygenierung, weniger Alternativen bei nicht intubierbarem Patienten usw. Ich bin daher immer wieder erstaunt, mit welcher "Leichtigkeit" sich Anästhesisten draußen zu Intubationen entscheiden, die drinnen einen Patienten wegen eines Schlucks Tee erstmal 6 h ausnüchtern lassen würden...

Dann sehe ich -vor allem bei alten, geschwächten und adipösen Patienten- auch aus eigener Erfahrung aus der internist. Intensivstation- die möglichen Risiken wie Pneumonie, extrem langwierige Entwöhnungen, vermehrt schwere Durchganggssyndrome (mein subjektiver Eindruck) usw.

Bei neurologischen Patienten verbaue ich durch die Narkose für lange Zeit die Beurteilbarkeit (Pupillen, Reflexe ect.).

Bei internistischen Erkrankungen tue ich mir mit der Entscheidung etwas leichter -hier intubiere ich bei Nicht-Ansprechen auf konservat. Therapie (Lungenödem, Astmaanfall) und drohendem Links- bzw. Rechtsherzversagen. Es würde mich aber interessieren, wo ihr hier die Grenze zu "jetzt muß ich intubieren!" festlegt.

Ganz schwierig empfinde ich Patienten mit SHT, V.a. ICB, Medikamentenintoxikationen, verlängerter postiktaler Dämmerzustand, Alkoholintox. oder mit andern unklaren Bewußtseinsstörungen,

-die zwar momentan ausreichende Atmung und Schutzreflexe haben, sich aber ganz individuell und schlecht vorhersehbar verschlechtern oder verbessern könnten (z.B. Intox. mit Medis, die zu Bewußtseinsstörungen führen können, SHT mit Pup. differenz, verwirrte Commotios mit initialer Bewußtlosigkeit ohne neurol. Ausfälle)

. die momentan nach Glasgow-Kom-Scale mit <8 zwar eigentlich zu intubieren wären, die sich im Normalfall aber binnen kurzer Zeit so verbessern, daß sie den Tubus wieder ausspucken (Alk., Epis),

... eine Frage der Zeit also, in welche Richtung es sich wendet. Hier entscheide ich mich, wenn ich selbst transportiere, eher fürs Abwarten, denn intubieren kann ich unterwegs immer noch.

Wenn ich für solche Patienten den RTH anfordere (bei Alk u. Epi transportier ich selbst), narkotisiert und intubiert der RTH-NA fast regelmäßig vor dem Transport und ich bekomme den verständnislosen Vorwurf, warum dieser Patient denn noch nicht längst intubiert sei !!! Die RTH-Flugzeiten zu den Kliniken betragen ca. 8-12 min.

Woran macht ihr in diesen Fällen die Entscheidung zur Intubation fest? Erlebt ihr als bodengebundene NA auch diese "Vorwurfshaltung" der RTH-NA, die ja meist Anästhesisten sind? Die NA-Kollegen meines Standortes, mit denen ich mich zum Thema unterhalten habe, erleben die RTH-NA ähnlich wie ich und meinten meist "laß Dir nix erzählen, die intubieren immer!"

Tut mir leid, daß das jetzt eher Fragen sind, die für RS/RA nicht so interessant sind! Ich bin außerordentlich gespannt auf Eure Einschätzung, vor allem auch auf die von Christian, der ja auch RTH fliegt und seine Position aus dieser Sicht darstellen kann!

Wie schätzen die Anästhesisten unter Euch die Komplikationsrisiken bezügl. Aspiration/ nicht intubierbrer Patient zwischen drinnen und draußen ein? Sehe ich die Gefahr hier vielleicht als zu groß?

Vielen Dank und Gruß von doc-in-not :wink:

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 08.08.07, 20:00

Lieber doc-in-not,

ohne zu diesem Zeitpunkt in die Diskussion einsteigen zu wollen: Warum immer diese Bescheidenheit??? Der fachlich interessierte RS / RA (und das sind wohl die, die hier mitlesen) wird aus diesem Thread sehr wohl seinen Nutzen ziehen und lernen, dass der alte Merkspruch "GCS von sieben, musst du einen Tubus schieben" aus ärztlicher Sicht viel differenzierter zu betrachten ist.

Und dann haben mal wieder ALLE was gelernt. Klasse, oder?
Erik Eichhorn
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DocL
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Beitrag von DocL » 09.08.07, 08:28

Nur ganz kurz (da ich gerade aus dem Nachtdienst komme und hundsmüde bin) ein kleiner Gedanken Anstoss:

Die räumlichen Verhältnisse in den RTH sind oft bescheiden, selbst in der EC 135 ists noch recht eng, so dass man sich vor Transportbeginn überlegen muss, welche Maßnahmen können nötig werden, auch wenn der Kreislauf instabil wird, oder der Patient in der Folge Rea-pflichtig wird, kann man schlecht rechts ran fahren und den Patient jetzt intubieren, bzw reanimieren/stabilisieren..

waren nur kurz ein paar Gedanken, wenn ich nachher wach bin will ich schauen, ob mir sonst noch was g´scheites einfällt´...

GRTX
DocL

Franko
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Beitrag von Franko » 09.08.07, 21:16

Lieber Doc-in-not,
auch wenn hier sicherlich die ärztliche Sicht der Thematik eher gefragt ist, möchte ich doch meinen rettungsassistentlichen Senf dazugeben.
Als nebenberufliches Teammitglied eines medizinischen Simulationszentrums sind mir die im Beitrag genannten Bedenken zur präklinischen Intubation durch "nichtanästhesiologische" Notärzten nur allzugut bekannt. Hier kommt der Mediziner oft mit folgender Problematik nicht klar:
"Mein Notfallpatient ist vital bedroht (wegen wegfalls des Bewusstseins), er atmet mit erhaltenen Schutzreflexen. Warum soll ich Ihm eine zweite vitale Funktion (Atmung) nehmen? Die Bedenken der Ärzte werden dabei sehr Ernst genommen. Danach besprechen wir im Debriefing die Vorteile frühzeitiger Intubation bei den entsprechenden Indikationen und wägen sie mit den Risiken und der Verhältnismäßigkeit ab.
Es ist also kein persönliches (alleiniges) Problem wofür man sich schon gar nicht entschuldigen muß!
( Klingt so`n bisschen durch :( )
Hier also meine - nichtärztliche- Meinung:
Ich bin mit Sicherheit kein Vertreter der "In jedes Loch `nen Schlauch" Theorie, möchte mich aber trotzdem für eine frühzeitige Intubation für SHT-Patienten aussprechen. Die GCS ist dabei sicherlich eine gute Hilfestellung, aber die Klinik des Patienten spielt hierbei eine ebenso Große wenn nicht noch größere Rolle. Wenn m.E. diese Patienten bereits neurologische Symptome aufweisen, ist doch i.d.R. im Kopf schon der Teufel los.
Hier kann ich doch durch eine frühzeitige Narkose Folgeschäden von meinem Notfallpatienten abwenden. Zur Beurteilung raumfordernder Prozesse gibt es doch sehr schöne bildgebende Diagnostik.
Während der Vorbereitung der Narkose + Intubation achte ich z.B. darauf, das der Patient vernünftig präoxygeniert wird, alle Hilfsmittel zur Intubation übersichtlich plaziert werden, Absauggerät einsatzbereit ist und alternative Atemwegsicherungsmöglichkeiten (bei uns der LT) bereitliegen. Dann erfolgt nochmals eine Teamabsprache und los geht`s.
Bei Epis und/oder Alk.-abusus mit Atmung und Schutzreflexen lege ich die Patienten in die stabile Seitenlage. Alk.-Intox wird bei uns intubiert.

Doc-in-not hat geschrieben:
Ich bin mittlerweile durch Kommentare der Hubschrauber-Notärzte sehr verunsichert, ob ich diese Indikation nicht oft genug bzw. zu spät stelle.


Ja, ja, die flying Doctors...
Sie sind sicherlich immer dort gefragt, wo die Sch.... am dampfen ist. Sie haben sehr viel Erfahrung und machen auch einen sehr guten Job! Hier ist aber meine Erfahrung, das sie im kollegialen Verhalten zum bodengebundenem Retter noch nachsitzen sollten.
Was die meisten RTH-Notärzte vergessen, dass bei schlechtem Wetter der bodengebundene wieder gut genug ist! :?

Nicht Kirre machen lassen, sondern das leisten, wozu man sich
1. in der Lage fühlt und
2. was man selbst jederzeit beherrscht und verantworten kann

Ich hoffe, nicht allzu geschwollen geschrieben zu haben und freue mich auf andere Meinungen.

MfG
Frank

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 09.08.07, 21:58

Hallo Franko,

danke für dieses ermutigende Posting!!! Man merkt sofort, daß Du Dich mit der Problematik von Notfallintubationen gut auskennst und vor allem auch die Sicht der bodengebundenen Notärzte gut nachvollziehen kannst! Es tut mir gut, zu wissen, daß scheinbar nicht nur ich da Probleme zu haben scheine.

Bei mir "krankt" es denke ich gar nicht so sehr an mangelnden anästhesiologischen Fähigkeiten. Ich habe nach meinem internist. Facharzt noch knapp zwei Jahre Anästhesie-Weiterbildung in einem Haus der Maximalversorgung gemacht, wobei ichdavon 2 Monate im MKG-OP und 3 Monate im HNO-OP war und auch viele Crash-Einleitungen bei Sectios sowie Kurznarkosen mit Larynxmaske gemacht habe. Also auch viele Kleinkinder und schwierige Intubationen.

Ich glaube, was ich am meisten fürchte, ist Erbrechen mit Aspiration während der Intubation. Die Vorstellung, daß z.B. ein Patient an einer Aspirationspneumonie verstirbt, dem ich bei SHT "lediglich" wegen starker Agitiertheit und Verwirrtheit eine ITN verpasse. Ein Patient, der vielleicht nach 10 oder 15 min Zuwarten langsam von selbst wieder klarer wird (in meinem Fall aber leider eine Mini-SAB u- kleine Kontusionen hatte bei einem Leitersturz aus 50-70 cm Höhe... :( )
Oder der Patient mit Gesichtsverletzungen, fragl. Mittelgesichtsfrakturen, der bei unserem Eintreffen schon seit 1/2 h auf dem Bauernhof herumläuft und seine Brille sucht, die ihm der Pferdekopf, der auch sein Gesicht so hart traf, von der Nase schlug.Hier war das Hauptproblem dann unstillbares Nasenbluten.

Das waren eigentlich meine 2 letzten Fälle, bei denen ich jeweils völliges Unverständnis des RTH-NA erntete. Mir ist schon klar, daß der RTH eine sehr viel engere Indikation zur Intubation stellen muß, als der Boden-NA, weil er in der Luft fast nichts mehr machen kann. In beiden Fällen war ich selbst aber der Meinung, daß es
1. der RTH-NA entscheiden muß, ob ihm der Patient mit oder ohne Narkose lieber ist
2. ich es für den Patienten sicherer finde (vor allem weil ich als "Personal" eben nur einen RS+ einen RA dabei habe), wenn dann zwei Ärzte und 4 RS/RA zusammen die Narkose machen.

Ich bin heute leider etwas schlapp nach einen 48-h-Dienst, werde aber die zwei Fälle noch genauer beschreiben, so daß wir anhand dieser Fakten vielleicht mal diskutieren können, was für/wider Narkose sprach?

Es würde mich aber interessieren, für was für ein mediz. Simulationszentrum Du tätig bist und ob es sowas wie NA-Kurse zu meiner spez. Fragestellung gibt? Also nicht "Intubieren lernen", sondern "Indikation zur Indikation sicherer stellen lernen". Von einem "normalen" NA-Refresher-Kurs letztes Jahr an der Rettungsdienstschule in Goslar habe ich leider überhaupt nicht profitiert.

Vielen Dank schon mal und Gut`s Nächtle! :roll:

doc-in-not :wink:
Zuletzt geändert von d-i-n am 12.08.07, 09:14, insgesamt 1-mal geändert.

Thomas H.
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Beitrag von Thomas H. » 11.08.07, 14:07

Hallo,

auch ich will mal eine weitere nichtärztliche Sicht anbringen.

Bei einem vorherigen Posting ist es schonmal angeklungen:
auch die stabile Seitenlage ist eine adäquate Möglichkeit des
Aspirationsschutzes, solange der Patient nicht beatumgspflichit
ist. Hier ist ohne (vielleicht nicht nötige) invasive Maßnahmen
eine Verlaufsbeurteilung möglich. Sollte der Patient nun im Laufe
des Transportes nicht aufklaren, oder sich sogar noch weiter
verschlechtern, ist die ITN dann sicher indiziert.

Zu dem "Problem" mit den Hubschrauber-NAs: Sicher haben sie
eine engere Indikationsstellung. Sollte allerdings alleine die Platz-
und/oder Transportverhältnisse zu einer Intubation führen, so
sollte diese Indikation auch der Arzt stellen, der genau diese Ver-
hältnisse auch kennt. Ich habe immer wieder auch (auf dem Land)
erlebt, dass der zugerufene Hubi-NA nicht intubiert hat, obwohl
ich es eigentlich erwartete.

Eine ähnliche Problematik kenne ich bei "grenzwertigen" NA-Nach-
forderungen. Wenn ich mir nicht ganz sicher bin mit dieser Indikation,
beobachte ich zumindest einen "Miniverlauf" (zB. Transport in den RTW)
und anhand diesen Verlaufs treffe ich dann meine Entscheidung.
Ich denke dass dies eine adäquate Möglichkeit ist, Grenzindikationen
zu stellen, und vor allem ggf. (später) auch zu begründen.

Gruß

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 11.08.07, 16:08

Thomas H. hat geschrieben:Wenn ich mir nicht ganz sicher bin mit dieser Indikation,
beobachte ich zumindest einen "Miniverlauf" (zB. Transport in den RTW)
und anhand diesen Verlaufs treffe ich dann meine Entscheidung.
Ich denke dass dies eine adäquate Möglichkeit ist, Grenzindikationen
zu stellen, und vor allem ggf. (später) auch zu begründen.


Hallo Thomas,

volle Zustimmung... ich denke, bei nicht ganz eindeutiger Situation bzw. der Möglichkeit, daß ein Patient sich in den nächsten Minuten wieder verbessert (z.B. postiktaler Dämmerzustand nach epil. Anfall, Alkoholrausch) kann man schon einige Zeit zuwarten, wie es sich entwickelt.
Bei internistischen Notfällen wie z.B. Asthmaanfall oder Lungenödem, braucht die Medikation ja auch schon einige Zeit um zu wirken. Solange die Sättigung noch einigermaßen akzeptabel ist (wobei ich das nicht nach der puren Zahl, sondern auch an der Ansprechbarkeit des Patienten festmache), halte ich das für ein sinnvolles Vorgehen, da gerade diese Patienten nur sehr schwer wieder von der Maschine zu bekommen sind. Ich fahre in diesen Fällen dann teilweise schon los (da ich im RTW leider weder "Herzbett-Lagerung" noch NIV-CPAP anbieten kann), lasse aber vorher Intubation und Narkose herrichten. Das NEF bleibt dann stehen und der NEF-Fahrer bleibt mit mir beim Patienten. Diese Patienten transportiere ich auch selbst (auch wenn sie beatmet sind), wenn ich in den umliegenden Häusern ein Intensivbett/ Beatmungsplatz bekomme. Den RTH hole ich bei internist. Beatmungen eigentlich nur bei akutem Infarkt, wenn ich in der 25-35 min entfernten Klinik kein Bett bzw. Notfall-Katheter-Platz bekomme, oder wenn absehbar ist, daß eine Herz-OP nötig wird, wie bei einer schwer dekomp. Ao.stenose ect. (da sind die Häuser mit Kardiochirurgie zu weit weg).

Da ich den RTH sofort bestelle, wenn klar ist, daß ich in der Nähe kein Bett bekomme oder er die beste bzw. schnellste Transportlösung ist, landet der oft schon 6-10 min nach Anforderung. Also zu einer Zeit, zu der ich selbst erst seit wenigen Minuten beim Patienten bin und bei nicht akut vital bedrohten Patienten evtl. noch den Therapieerfolg oder eine spontane Besserung abwarte. Klar, der RTH-NA denkt dann "Mensch, was eiert der Boden-NA da rum", weil er denkt, ich bin schon ewig da...
Ich glaube, die RTH-NA können oft gar nicht nachvollziehen, welche Probleme man auf dem Land hat... zumindest sind sie sehr erstaunt (wenn sie denn mal fragen :roll: ), was für Strecken wir auf dem Boden bewältigen müssen. Die meisten arbeiten an Großkliniken in größeren Städten, wo man binnen Minuten ein Haus der Maximalversorgung erreicht und denken nicht dran, daß das auf dem Land eben nicht selbstverständlich ist.

So, jetzt aber mal zu meinen "Fällen", die ich näher beschreiben wollte:

Unstillbares Nasenbluten - das ist der Fall aus diesem Thread:

http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewtopic.php?t=63543&partner=rettmed

Hier war der RTH-NA ein sehr bedachter Ex-Kollege von mir und hat auch eine Weile überlegt, ob intubieren, oder nicht. Bin mir aber sicher, wenn das jetzt der übliche Trauma-Manager gewesen wäre, daß auch wieder ein "warum ist der denn noch nicht längst intubiert!" gekommen wäre.

Erst vor wenigen Tagen, bei dem Einsatz, der mich auch zu diesem Thread veranlasste, ging aber auch wirklich so ziemlich alles schief, was schiefgehen konnte :roll:

Patientin Jg.58, völlig gesund, stürzt von einer Leiter vor dem Haus, wo sie einen Kranz abnehmen wollte. Keiner hat den Sturz gesehen, waren vermutlich aber nur 2 oder 3 Leiterstufen hoch. Nachbarn hören den Schrei und sind 1 min später dort. Die Frau ist nicht ansprechbar, angeblich 5 min lang, dann wacht sie auf, dreht sich selbst von der Seite auf den Rücken und will unbedingt aufstehen, woran sie von den Ersthelfern gehindert wird.

Wir treffen ca. 10 min nach dem Sturz ein. Die Frau liegt echt saudumm :( auf einer ca. 30 cm breiten Treppenstufe am Hauseingang, die Beine oberhalb einer Säule (man kann sie also nicht einfach auf eine danebengelegte Vakumatratze ziehen), Kopfplatzwunde okzipital mit mäßiger Blutung, die bereits steht. Problem ist, daß die Dame dermaßen "durch den Wind" und aggressiv-agitiert ist, daß man sie kaum untersuchen kann, sie wehrt sich mit Händen und Füßen und will unbedingt aufs Klo gehen. Ich kann also erstmal nur sagen, sie bewegt alles, spricht völlig verständlich (reagiert aber nicht sinnvoll auf Ansprache oder Anweisungen) hat einen gut tastbaren und regelmäßigen Puls. Das Anlegen eines Stiffnecks oder auch nur RR-Messen/Pulsoxymetrie sind einfach nicht machbar. Selbst das Legen eines Zugangs ist extrem schwierig und zeitaufwendig, weil sie sich so wehrt!

Ich spritze erstmal langsam 10 mg Diazepam, hieraufhin wird sie nur minimal ruhiger und wir schaffen es, den Stiffneck anzulegen und sie auf die Vakumatratze zu lagern. RR und Sättigung ohne O2 sind hervorragend, keine neurol. Auffälligkeiten bis auf den Umstand, daß man keinen Kontakt mit ihr aufnehmen kann.

Ich gehe davon aus, daß wir ca. 30-35 min Transportzeit in die nächste Klinik mit MRT/Neurochir. haben und die Patientin, wie bei Commotios oft der Fall, langsam klarer wird. Wir laden ein und fahren los, nach 3 min kommt die Meldung, daß noch nicht klar ist, ob wir in dieser Klinik ein Bett kriegen und die Leitstelle noch auf Rückmeldung wartet.

Wir halten auf der Landstraße an. Ich muß immer wieder Valium spritzen, da die Patientin extrem rumtobt. Nach 15 min endlich die Meldung "kein Bett in dieser Klinik!" Da klar ist, daß die nächste Klinik 50-60 min Fahrtzeit bedeuten, ordere ich gleich einen RTH, der optimale Landebedingungen hat und normalerweise innerhalb 10 min da ist. Die Patientin erbricht mittlerweile riesige Mengen Wurstsalat.Schutzreflexe voll erhalten, Vitalparameter weiter gut, Pupillen gut, nur eben nicht kontaktierbar.

Im Nachhinein ist mir klar, daß ich spätestens jetzt hätte intubieren müssen. :? Ich bin aber mit einem RS alleine im RTW, da der RA mit der Polizei einen Landeplatz sucht. :shock: Er blieb übrigens 20 min verschwunden und war ohne Bescheid zu sagen einfach weg. Ich weiß, das klingt verrückt, aber ich sag ja, es ging alles schief was nur konnte... der RA ist bereits 60, fachlich sehr inkompetent (halt so ein "Ritterschlag-RA" mit San-Ausbildung) und extrem langsam. Ich muß ehrlich sagen, daß ich sehr davor zurückscheute, mit diesem "Team" bei einer extrem aspirationsgefährdeten Patientin, die sehr gut atmete, zu intubieren. Ich wollte auf den RTH-NA warten und das dann zusammen machen. Nur kam der nicht... zu dieser Zeit waren alle norddeutschen RTH im Einsatz und wir mußten warten, bis endlich einer vom 100 km entfernten Standort anfliegen konnte, an dem wir dann auch schließlich ein Bett bekamen. Insgesamt hatten wir bis zum Eintreffen des RTH dann 1,5 h Bodenversorgung gemacht... 2 h nach dem Sturz war die Patientin endlich "in der Luft". In dieser Zeit habe ich der Patientin 50 mg Valium gespritzt, natürlich immer titriert, sie hat das einfach so weggesteckt (keine Alkoholanamnese), die Sättigung war immer 98-99% (mit 4 l 02 per Maske).

Rückblickend habe ich mit der Nicht-Intubation eine Fehlentscheidung getroffen. Es war für mich nur irgendwie nicht vorauszuahnen, daß wir dermaßen große zeitliche Verzögerungen kriegen würden. Die Patientin hatte eine traumatische SAB und kleine Kontusionsblutungen, alles nicht OP-bedürftig. Ich habe die Verletzungsschwere aufgrund der geringen Fallhöhe einfach unterschätzt. Der RTH-NA hat sich zwar mir gegenüber wenig geäußert (auch Blicke können töten!), aber ist wohl in der aufnehmenden Klinik extrem und auch mit falschen Aussagen über meine völlig inkompetente Versorgung hergezogen. Das habe ich bei einem Anruf in der Klinik erfahren und fand es schon reichlich unverschämt!!!

Aber seit diesem Einsatz bin ich wirklich extrem verunsichert, ob ich meinen Job gut genug mache und ausreichend Fachwissen habe... Ich will sobald als möglich eine Weiterbildung "neurologisch-neurochirurgische Notfälle" machen, das wird aber leider kaum angeboten.

Daher eben auch hier die Frage nach praktischen Tipps und Hilfen, wie man am besten die Indikation zur Intubation/ Beatmung abwägt bzw. wie ihr das macht?

Gruß von doc-in-not :(

murphy
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Beitrag von murphy » 12.08.07, 07:23

Guten Morgen,
zu den letzten Beispiel kann man nur sagen, dass Du genau so gehandelt hast, wie es Thomas beschrieben hat und ich es von einen guten Notarzt erwarte. Sich erstmal ein Bild machen von der Situation machen und an Hand des Verlaufes die Entscheidung zur Intubation treffen, denke ich, ist der richtige Weg. Wenn natürlich dann Murphys Gesetz zu schlägt :lol: und Du mit inkompetenten Personal zu so einen Einsatz fahren musst, macht die Situatiun nicht gerade einfacher. Aber ich habe bei mir auch einige Notärzte, die in dieser Situation garantiert panisch gewurden wären und versucht hätten, diesen Hochrisikopatienten (Aspirationsgefahr) mit nur einen einen RS als Hilfe, zu intubieren. Diese Tatsachen den HubiNA zu erklären, ist natürlich nicht so einfach.

Schöne Grüße und einen sonnigen Sonntag! :)

Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 12.08.07, 10:39

Moin, moin!

Ich will die Sache mal aus der Sicht eines rein-bodengebundenen Anästhesisten darstellen, der zudem noch viele Jahre Intensiverfahrung hat (auch das ist wichtig, bei bestimmten Entscheidungen).

Wenn ich als NA eine Entscheidung zur Intubation stelle, steht mir in der Regel folgender "Bachground" zu Verfügung:

    - der RA der mich fährt und den ich gut kenne
    - der RA auf dem RTW, davon kenne ich die meisten
    - ein RS vom RTW


Das ist schon mal recht komfortabel, finde ich :)

Dennoch gehöre ich zu denen, die nur sehr selten intubieren - Gründe dafür gibt es reichlich und vieles wurde hier auch schon genannt.

Die für mich wichtigsten Kriterien sind:

- Reicht die Atmung langfristig aus, oder droht eine Erschöpfung ? Hier spielt Erfahrung eine große Rolle
- Gelingt es schon vor Ort, die Ursache zu behandeln und damit evtl. Verbesserungen herbeizuführen ? (Stichwort: Lungenödem)
- Welche Prognose hat der Patient ? Inbesondere bei internistischen "Polytraumen" muß man sich die Frage stellen, ob er in der Klinik auch noch beatmet würde. Durch die Beatmung legt man fest, daß erstmal ein Intensivbett belegt wird!
- Sind Schutzreflexe vorhanden ?
- Wie groß ist das Aspirationsrisiko, daß durch eine Narkoseeinleitung entsteht ? Macht es Sinn, diese Entscheidung in die Klinik zu verlagern ?
- Sind Intubationsrisiken zu erwarten (Mittelgesichtsfraktur, Adipositas, Fehlbildungen) ?

Die Entscheidung ist dennoch nicht immer einfach und ich habe es mir zur Regel gemacht, meine Entscheidung im DIVI-Protokoll zu begründen, etwa so:

Keine Intubation trotz GCS 7 bei Z.n. kürzlicher Nahrungsaufnahme und SAO2 durchgehend > 95 % ...


Die schriftliche Fixierung ist m.E. sehr wichtig! Sie schützt oft nicht nur vor dummen Rückfragen oder Vorverurteilungen (aaah...wieder so´n Internist, der nicht intubieren kann), sondern kann im Zweifel auch juristische Konsequenzen vermeiden!

Noch ein konstruktiv-kritisches Wort zum Fallbeispiel:

Ich halte die über zweistündige Verzögerung bis zur Klinikaufnahme für schlecht.
Wichtig ist nicht das "Bett", sondern die Erstversorgung: CCT, Röntgen, BGA und ggfs. sofortige Intubation. Die Verwirrtheit kann duraus Folge eines Hirnödems sein und dann wurde hier wertvolle Zeit verschenkt.

Also: nächstliegende Klinik anfahren, Diagnostik machen und dann ggfs. sekundär weiterverlegen. So wie es hier beschrieben wurde, ist es m.E. falsch gelaufen - aber aus der Ferne sagt sich das leicht...
Manchmal entwickeln Dinge eine sehr ungünstige Eigendynamik :(

Gruß

Dr. A. Flaccus
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 12.08.07, 14:43

Hallo Forum,

vielen Dank für die bisherigen Antworten, die mich nun doch ein bißchen beruhigen!!! Klar, der letzte Einsatz ist echt schiefgelaufen, das Team, die Logistik, meine Fehlentscheidungen... keine Frage!

Und bevor hier eine Diskussion über den inkompetenten RA losgeht... alle wußten, daß er eigentlich nicht mehr fit ist, ich selbst habe vor 6 Monaten ein sehr ernstes Gespräch mit ihm geführt, weil es bei einer REA ähnlich schief lief. Er war unter anderem (während ich mit der RS in einem Laden reanimierte) 10 min im RTW verschwunden, um Dormicum zu suchen. Ich hatte blöderweise Dormicum (hatten wir früher jahrelang im "Original" auf dem Wagen gehabt) und nicht Midazolam gesagt und er hat es nicht gefunden. Damals habe ich die Sache bereits dem Lehrrettungsassi und dem Wachenleiter gemeldet und es ist nichts passiert. Auch die RS, die mit ihm fahren, beschweren sich massiv bzw. haben die Muffe, das was schiefgeht, zumal der Kollege sich auch nicht gerne was sagen lässt und als RA nunmal das Kommando hat.
Im Prinzip mögen wir alle den Kollegen wirklich gerne, ist ein feiner Kerl, aber keiner wollte der "Buhmann" sein, der ihn aus dem Verkehr zieht. Ich habe jetzt den Verwaltungsleiter informiert und der sucht eine Lösung, wie der Kollege die letzten 3 Jahre bis zur Rente noch eingesetzt werden kann. Mit dem RA hab ich natürlich auch gesprochen und er schien mir sogar erleichtert, daß eine Entlastungsmöglichkeit für ihn gesucht wird. Er ist bei solchen "Fehlaktionen" ja auch nicht ganz aus dem Schneider (vor allem, wenn kein NA mit dabei ist), was die Haftung betrifft.

Ich habe aber ganz ehrlich im Nachhinein bei dem Einsatz drei Kreuze gemacht, daß ich diese Patientin nicht sofort intubiert habe, denn sie hat 2 randvolle und eine halbe Nierenschale Wurstsalat gek... und auch zum Schluß wurde das Ganze nicht "dünner", der Magen muß randvoll gewesen sein!!! Möchte mir nicht ausmalen, was passiert wäre, wenn der Mist während der Intubation hochgekommen wäre... :shock:

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:]Moin, moin!
Ich will die Sache mal aus der Sicht eines rein-bodengebundenen Anästhesisten darstellen, der zudem noch viele Jahre Intensiverfahrung hat (auch das ist wichtig, bei bestimmten Entscheidungen).


Bin sehr dankbar, daß Du Dir die Zeit nimmst! Genau solche Meinungen wollte ich gerne hören!

- Reicht die Atmung langfristig aus, oder droht eine Erschöpfung ? Hier spielt Erfahrung eine große Rolle


Das kann ich zum Glück glaube ich ganz gut beurteilen, sind ja meist internistische Patienten.

- Gelingt es schon vor Ort, die Ursache zu behandeln und damit evtl. Verbesserungen herbeizuführen ? (Stichwort: Lungenödem)


YEP! Bei behandelbaren Erkrankungen (Lungenödem/ Asthma) fällt mir die Entscheidung zur Intubation auch deutlich leichter, auch durch meine Klinikerfahrung. Beim Asthmatiker mit Cor pulmonale intubiere ich z.B. recht zügig, die können binnen 2-3 min ins Rechtsherzversagen rutschen und werden reanimationspflichtig!

- Welche Prognose hat der Patient ? Inbesondere bei internistischen "Polytraumen" muß man sich die Frage stellen, ob er in der Klinik auch noch beatmet würde. Durch die Beatmung legt man fest, daß erstmal ein Intensivbett belegt wird!


Volle Zustimmung!!! Ich hab als Innere-Intensivärztin mal eine 89-jährige, pflegebedürftige Patientin bekommen, die bei Apoplex mit Hemiparese (sie war wach!!!) von der NÄ zum Aspirationsschutz intubiert wurde. Sie ist nach 10 Tagen an der Beatmungsmaschine gestorben (Pneumonie), war wegen augeprägter Schwäche der Atemmuskulatur einfach nicht abzutrainieren. Ohne die Beatmung hätte sie vielleicht eine Chance gehabt.

- Sind Schutzreflexe vorhanden ?


Wie "hart" ist dieses Kriterium für Dich? Meine Patientin hatte sehr gute Schutzreflexe, auch unter Sedierung. Beim Erbrechen hat sie den Oberkörper aufgerichtet und das Erbrochene aktiv ausgespuckt. Dennoch war sie nicht kontaktierbar... was wiegt da schwerer? Verdacht auf Blutung/ Hirnödem oder erhaltene Schutzreflexe? Ich weiß, es ist aus der Ferne schlecht zu beurteilen, aber zu welchem Zeitpunkt hättest Du bei meiner Patientin die Intubation erwogen? Es war nicht bekannt, wann sie gegessen hatte, aber um 14 Uhr war ein Mittagessen im Bauch zu vermuten.

- Wie groß ist das Aspirationsrisiko, daß durch eine Narkoseeinleitung entsteht ?


Gibt es eigentlich irgendwelche Statistiken über das Erbrechen-/Aspirationsrisiko bei Nicht-Nüchtern-Einleitungen? Ich kann es sehr schwer abschätzen, wie hoch das Risiko eigentlich ist. Hatte bisher einmal bei einem alkoholisierten Polytrauma massives Erbrechen beim Einstellen, zum Glück trotz Null-Sicht den Tubus noch reingekriegt und keine Aspirationspneumonie. Deshalb hab ich auch total die Muffe vor Erbrechen, Du hast in 1 sec keine Sicht mehr und mit unseren kleinen Saugern kriegt man größere Mengen Essen, die in Rückenlage sozusagen als See bis zur Außenkante Lippe stehen, gar nicht mehr raus... :roll:

Die Entscheidung ist dennoch nicht immer einfach und ich habe es mir zur Regel gemacht, meine Entscheidung im DIVI-Protokoll zu begründen, etwa so:

Keine Intubation trotz GCS 7 bei Z.n. kürzlicher Nahrungsaufnahme und SAO2 durchgehend > 95 % ...


Das ist ein sehr guter praktischer Tipp!!! Danke!!!

Ich halte die über zweistündige Verzögerung bis zur Klinikaufnahme für schlecht.


Ja, das war eine Katastrophe. Zunächst hat der RA den Funk abgewickelt und (wie ich im Nachhinein von der Leitstelle weiß) wichtige Infos, vor allem daß das mit dem RTH noch dauert, nicht weitergegeben.

Wichtig ist nicht das "Bett", sondern die Erstversorgung: CCT, Röntgen, BGA und ggfs. sofortige Intubation.


Genau das waren auch meine Gedankengänge... da nichts voranging, hab ich dann selbst mehrfach mit der LS gesprochen, daß ich zunächst mal nur ein CT/ MRT brauche und die Patientin bis auf extreme Agitiertheit von Neurologie und Vitalparametern her unauffällig ist. Nur haben sich scheinbar alle in Frage kommenden Kliniken geweigert, die Patientin in die Notaufnahme zu nehmen, mit der Begründung "wenn sie eintrübt, brauchen wir ein Intensivbett!". Würdest Du in dem Fall einfach ein Haus anfahren, daß eigentlich ablehnt? "Darf" ich das?

So wie es hier beschrieben wurde, ist es m.E. falsch gelaufen - aber aus der Ferne sagt sich das leicht...
Manchmal entwickeln Dinge eine sehr ungünstige Eigendynamik :(


Neee, ich stimme Dir voll zu, das ist alles andere als gut gelaufen, daher ja auch meine Bitte um "Beratung" hier, damit sowas nicht nochmal passiert! Ich hab leider -da ich nicht in der Klinik bin- wenig Rücksprachemöglichkeit mit Kollegen, daher bin ich unheimlich froh, daß es dieses Forum hier gibt!!! :D

Also gerne auch Manöverkritik -ich verpack das schon!!! :wink:

Gruß von doc-in-not (hab meinen Namen ja wirklich alle Ehre gemacht :( )

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 12.08.07, 16:53

Per PN habe ich eben noch diese Tipps bekommen:

Titel: Hilfestellung

Thema Notfallintubation und Erbrechen/Aspiration.
Vielleicht hilft es Ihnen so als Tipp. Wenn Sie 20mg Paspertin i.v. vor der Intubation geben, dann erhöht dies den Spincterdruck von Magen zum Ösophagus.
Die klassische RSI Intubation kennen Sie ja im Ablauf nehme ich an. Es gibt widersprüchliche Aussagen punkto Schmerzmittel/Opiatgabe bei der RSI. Ich würde das Opiat vor der Intubation weglassen, aus dem einfachen Grunde, dass bei vielen Patienten der durch Opiat verursachte Schwindel schon Übelkeit verursacht.

LG xxx


Frage: was gibt man statt den Opiaten? Meiner Erfahrung nach führen die Opiate sehr selten zu Übelkeit, wenn man sie langsam genug spritzt. Und ohne ausreichende Narkosetiefe riskiere ich doch erst recht Aspiration und Laryngospasmus?

Daß MCP über Öffnung des Pylorus zu einer schnelleren Magenentleerung führt, wußte ich. Aber daß eine Erhöhung des Drucks in oberem/ unterem Oesophagussphinkter den Mageninhalt "unten hält", wenn erbrochen wird, kann ich mir irgendwie nicht vorstellen?

Gruß von :wink: doc-in-not

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 12.08.07, 17:20

Schade, dass sich der Autor der PN nicht hier im Forum zu Wort gemeldet hat.

Ich hab mal fix nachgesehen, was das Standardwerk der Anästhesiekunst (Larsen) dazu schreibt:

Zu Analgetikagabe vor RSI steht da schonmal gar nix :shock: Das könnte man dahingehend interpretieren, dass um die Gefahr des Erbrechens zu mindern, das Analgetikum erst NACH der Einleitung gespritzt wird.
Wichtig ist auf alle Fälle die Exzitationsphase so kurz wie nur möglich zu halten. Nach guter und gründlicher Vorbereitung (großzügige Präoxygenisierung, dicklumige Absaugkatheter usw...) soll die Narkoseeinleitung "überfallartig" passieren. Sofort nach Bolusapplikation des Hypnotikums soll das Muskelrelaxans gespritzt werden. Thiopental bietet sich aufgrund seines schnellen Wirkeintritts an. Wer hat kann sicherlich auch Propofol verwenden.
Succinyl als Muskelrelaxanz wird kontrovers diskutiert. Zwar besteht die Gefahr von Muskelfaszikulationen mit Auslösen von Erbrechen. Allerdings soll der Sphinktertonus stärker ansteigen als der intragastrale Druck. Manche Autoren empfehlen deswegen eine Präcurarisierung mit nichtdepolarisierenden Relaxantien. Damit macht man sich aber den Zeitvorteil von Succi zunichte und schwächt die Intensität der Blockade.
Danach wird sofort endotracheal intubiert. Keine Maskenbeatmung !
Ich meine mich auch zu erinnern, dass der Sellick-Handgriff zur Aspirationsprophylaxe nicht so wirksam ist, wie man lange Zeit vermutete.

Bin mal gespannt, was Alfred dazu schreibt.
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 12.08.07, 18:06

Hallo Erik,

ja ich finde es auch schade, daß die Diskussion teilweise per PN geführt wird -sollen ja alle was davon haben!!!

Habe jetzt nochmal eine PN von dem Autor bekommen, die ich hier anonym einstelle und in Rot beantworte. Einen Teil der Antworten hast Du ja netterweise schon gegeben! :D

Jeder TraumaPatient gilt als Nicht nüchtern ist klar :wink:
, also CrushIntubation oder Sie können auch hochdosiert mit Ketalar.
Hier wird die klassische Crushintubation bevorzugt.
D.h.

Präoxigenieren
5mg Esmeron oder Tracrium zum präcurarisieren
5 mg Esmeron (Rocuronium) sind wohl etwas wenig, oder. Empfohlen zur Präcuraisierung bei 70 kgKG sind 20-40 mg. Für Atracium stimmts dann mit 5 mg als Obergrenze. Aber wir haben auf dem RTW eh nur Vercuronium. :wink:

(Sie sind mit dem Lyst dann schneller)

Sicher? Eigentlich ist der Wirkungseintritt von Succi nach Präcurarisierung dann langsamer, wie Erik schon andeutet.

Sie beatmen während der ganzen Zeit NICHT, sondern warten auf den Medianschlag unter Krikkoiddruck. Also da muß ich jetzt leider passen, das hab ich noch nie gehört! Was ist das?

Intubation, CO2 Kontrolle, Thorax hebt sich (?), auskultation, Tubus fixieren, Krikkoiddruck loslassen. CuffKontrolle nicht vergessen.

Ja 8) , ich versuchs!

Opiate brauchen Sie bei einer Crushintubation nicht unbedingt, allerdings schreiben Anästhesielehrbücher da verschiedenes. Ich würde bei Einleitung eines wachen Patienten nicht darauf verzichten, da eine ausreichende Narkosetiefe mir verschiedene Komplikationen ersparen kann. Kann man aber sicher drüber diskutieren.

Reflux wird nicht durch Schmerz verursacht, sondern ist ein Reflex, oder Sie haben zuvor den Magen mit Luft aufgepumpt.

Reflux ist eher ein "mechanisches" Problem durch (langsamen) Rückfluß von Magensaft-/ inhalt im Öesophagus Richtung Mund und bei nicht geblockter Trachea eben auch dorthinein. Das Problem für mich ist richtiges Erbrechen, das ja angeblich durch einen Rückenmarksreflex bei der Intubation ausgelöst wird und nicht durch "direkte Manipulation" am Rachen, wie der Vagusreflex.

Es ist wichtig, auch beim nüchternen Patienten, dass Sie einen Spitzendruck von 20 beim Maskenbeatmen, auch an der Larynxmaske nicht überschreiten.

Es gibt ein Haufen Anästhesisten, welche eine Crushintubation (und nur eine Crushintubation) ohne Opiate durchführen. Testen Sie mal z.b. Sufenta oder Fentanyl am wachen Patienten. Den meisten wird schwindlig. Schwindel provoziert Übelkeit. Die meisten PONV Patienten haben die sog. Reisekrankheit......Auch postoperativ erbrechen viele Patienten bei Opiatgabe, resp. ihnen wird schlecht.
Sie können das Schmerzmittel ja grad im Anschluss an die Intubation geben.

Sehe ich etwas anders. Erbrechen durch Opiate wird eigentlich über spez. Rezeptoren im Gehirn ausgelöst und nicht primär durch Schwindel. D.h. auch ein Patient, der nur während der Narkose, also nie im Wachzustand Opiate bekam, kann das typische Opiaterbrechen bekommen. Opiate hemmen bei rascher Anflutung nach i.v.-Gabe sogar das Brechzentrum. Das gleiche gilt eingeschränkt auch für Succi, wie Erik schon schrieb sind die Ansichten etwas divergent, einige Autoren gehen auch von einem Aspirationsschutz durch Succi aus.

Ich verstehe Ihre Bedenken und Ängste. Ich hatte schon eine Aspiration bei Intubation mit letalem Ausgang. Sie können es auf Hypnos Anästhesieforum nachlesen. Allerdings ist uns ein gravierender Fehler unterlaufen. (bei einem NotfallTraumaPatienten) Das ist kein tolles Gefühl. Ich hab mir lange Vorwürfe gemacht.


Das kann ich gut nachvollziehen und es tut mir wirklich leid!!! Ich hoffe, daß mir sowas nie passiert! Vielen Dank für die Informationen aus den PN.

tricolor
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Beitrag von tricolor » 12.08.07, 21:18

Hallo Doc

Thema Schmerzmittel
Eine ausreichende Narkosetiefe erreichen Sie nicht mit Analgetica, sondern mit Anästhetika. D.h. sie sollten das Anästhetika, z.b. Propofol hoch genug dosieren.

Präkurarisieren zur RSI

RSI Intubationen werden bevorzugt mit Succinylcholin durchgeführt, Succinylcholin macht aber eine ausgeprägte Muskelfaszikulation und postOp haben solche Patienten oft Muskelkater. Um das zu vermeiden gibt man eine geringe Dosis Nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans vorab, das besetzt die Acetylcholinrezeptoren ohne klinisch wirksam zu werden. D.h. Sie müssen so dosieren, dass Ihr Patient im Wachzustand keine Atemnot bekommt. Wir geben 5mg Esmeron oder Tracrium, in der Dosierung bekommt der Patient Schluckbeschwerden und die Augenlider werden schwer.

Die Intubationsdosis für eine normale Intubation bei Esmeron ist 0.6mg/kgKG, d.h. Ihr 70kg schwerer Patient bekommt für eine normale Intubation 42mg i.v. Das geben Sie aber ohne präkurarisieren. Präkurarisieren ist keine Intubationsdosis.

Wenn Sie jetzt mit Esmeron alleine RSI intubieren, dann müssen Sie die Intubationsdosis erhöhen. Aus dem einfachen Grund, weil Sie sonst mit Esmeron zu langsam sind. Je höher dosiert, desto schneller werden Sie mit Esmeron. Die Intubationsdosis für Esmeron zur Crush/RSI Intubation ist 0.9mg/kgKG. Präcurarisiert haben Sie dann nochmals den Vorteil, dass einige Rezeptoren eben schon besetzt sind und das Relaxanz eben nicht mehr alles besetzen muss, d.h. Sie sind schneller. Das gilt nur für Esmeron/ Rocuronium. Die Anschlagzeit von Tracrium können Sie nicht über eine erhöhte Dosis verkürzen.

Beim Succinylcholin werden Sie nicht langsamer, eine Präkurarisierung reduziert die Wirkung von depolarisierenden Muskelrelaxanzien. D.h. Sie müssen Succinylcholin höher dosieren. 1,5mg/kgKG.

Thema Beatmung/ Krikkoiddruck

Crush oder auch RSI Intubationen werden ja beim aspirationsgefährdeten nicht nüchternen Patienten durchgeführt.
RSI Intubationen sind grundsätzlich ohne Zwischenbeatmung, deshalb ist ja eine gute Präoxygenierung so wichtig.
Nun könnte ich mir vorstellen, dass man auf der Strasse evt. nicht immer 3-5 min präoxygenieren kann, ich würde HighRiskPatienten trotzdem unter Apnoe intubieren. Also wir reden jetzt aber von dem noch ansprechbaren oder selbstaendig atmenden Patienten.
Beim nicht nüchternen Patienten kann ein Atemstoss ausreichend sein um ein massives Erbrechen mit Aspiration auszulösen. Deshalb überhaupt macht man ja eigentlich RSI Intubationen.
Krikkoiddruck, richtig appliziert erreichen Sie gemäss Lehrbuch einen Verschlussdruck von 100mbar. Der Ringknorpel wird mit dem Daumen und dem Zeigefinger gefasst, gegen die Pharynxhinterwand gedrückt. Das schützt vor Regurgitationen. Bei aktiven Erbrechen müssen Sie wieder loslassen, sonst kann es zur Ösophagusruptur kommen. Aber das wirklich aktive Erbrechen haben Sie bei einem vollrelaxierten Patienten nicht, es können nur noch grössere Mengen passiv zurückkommen, für das haben Sie eben den Krikkoiddruck und den Oberkörper 30° oben. Ausserdem wartet man die Anschlagzeit des Relaxans (Succinylcholin 45 sec und Esmeron hochdosiert 9mg/kgKG 60sec) in Apnoe ab, dass ganz sicher kein aktives Erbrechen ausgelöst wird. (ich hoffe Dr. Flaccus ist damit einverstanden :-))
Der Krikkoiddruck wird erst losgelassen, wenn der der intubiert hat bestätigt, dass der Tubus korrekt liegt und der Tubus gecufft ist.

Wichtig ist noch, dass Sie Schlafmittel und Muskelrelaxans hintereinander schnell d.h.ZÜGIG applizieren. Man wartet nicht erst, bis der Patient eingeschlafen ist, weil dies wiederrum die Zeit der Apnoephase verlängert. Übrigens schreiben Lehrbücher auch, dass die Muskelfaszikulation durch Succinylcholin das Risiko einer Aspiration erhöhen können, da Succinylcholin den Druck im GI System erhöht. (das wird mit einer Präcurarisierung auch abgeschwächt)

Thema Vagusreiz/ Reflex ect
Ich hab noch nie, bei keiner Intubation, keiner Crushintubation einen vagalen Reiz beobachten können, und ich intubiere nicht erst seit gestern.
Hingegen habe ich nach 5mcg Sufenta und ich glaub 120 mg Propofol waren es (angepasst auf den Patienten) glaub, mit dem ersten Atemstoss (und ich konnte am Respi sehen was für Spitzendrücke ich bewirke) ein massives Erbrechen mit Aspiration und letalem Ausgang bewirken können. Wir haben nichts gemacht, ausser den Kopf eines schlafenden Patienten zu positionieren und einen Atemstoss gegeben. Der Patient war nicht relaxiert.
Mit einer RSI Intubation sind Sie da auf der sicheren Seite, da es keine Beatmung gibt.

Und nochmals zum Opiat.
Übelkeit und Erbrechen werden über direkte opioidinduzierte Stimulation der Chemorezeptoren - Triggerzone irgendwo in der Medulla oblongata, und vestibuläre Stimulation (Schwindel z.b.) provoziert.
Auch schreibt der Larsen, dass wenn Sie einer schmerzfreien Versuchsperson äquipotente Dosen von Opioiden erstmals verabreichen, dann kommt es häufig zu Übelkeit und Erbrechen.

Ich finde die Variante der Opiatgabe im Anschluss an die Intubation bei einer RSI Intubation sicherer.

Ist das so verständlich ?

VG
tricolor

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 13.08.07, 08:09

Hallo Tricolor,

seien Sie mir bitte nicht böse, wenn ich das jetzt etwas abkürze. Ihr Fachwissen in allen Ehren 8) ... man könnte sicher trefflich und seitenlang über Narkosen und Pharmaka diskutieren, aber mir ging es bei meiner Fragestellung nicht darum, wie ich eine Crush-Einleitung bzw. Intubation durchführe, sondern wann bzw. bei welcher Indikation.

Hierzu freue ich mich weiter auf praktische Ratschläge und Erfahrungen!

Gruß von doc-in-not :wink:

PS: mein "Unwissen" bezog sich übrigens nicht auf den Krikoiddruck, davon hatte ich tatsächlich schon gehört :roll: , sondern auf den Ausdruck "Medianschlag", womit sie (wie mir bei erneutem Lesen klar wurde), wohl den Wirkbeginn der Narkose meinten...

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