Einsatz unklare Bewußtlosigkeit

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Dr. Ch. Erbschwendtner
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Einsatz unklare Bewußtlosigkeit

Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 12.04.07, 16:24

Hallo !

Mal wieder ein Fall zur Diskussion:

Alarm für NAW: Mann, ca. 45, unklare Bewußtlosigkeit

Situation vor Ort:

Mann liegt neben Gerüst am Boden, blaß, kaltschweißig, sichtbar (und riechbar) Sezessus. Wirkt deutlich verlangsamt, klagt über heftige Brustschmerzen.

Wurde von Freunden initial bewußtlos gefunden, Notfallgeschehen selbst wurde nicht beobachtet. Auf den ersten Blick keine Verletzungszeichen.

So jetzt seid Ihr mal dran.

mfg

Erbschwendtner
Dr.Ch. Erbschwendtner
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mbela
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Beitrag von mbela » 12.04.07, 18:19

Viel Platz für Phantasie...

Fangen wir mal Standardmässig an:

Erste erhobene Vitalfunktionen währen noch interessant gewesen :)

mögliche Verletzungen / Erkrankungen...

1.) SHT nach Sturz
2.) Krampfanfall + 1.)
3.) Infarkt mit brdaycarder Herzrhythmusstörung mit folge 2.) & 1.)

Hypoglycämie würde ich mal Aufgrund der intitialen Bewußtlosigkeit und der späteren verlansamten Reaktion ausschliessen, natürlich würde der BZ trotzdem gemacht. Aber man kann hier ohne weitere Anamnese wirklich viel bis zum Entzugsdelier sich einbilden. Hat das Gerüst wirklich bedeutung in diesem Fallbeispiel, kam es zu einem Sturz und dadurch zu eine Thoraxtrauma oder ging der Mann nur am Gerüst vorbei und bekam eine LEB oder nen MI. Hat er ein bekanntes Krampfleiden, hat er überhaupt gekrampft? Tablettenintox? AP bei WPW-Tachycardie oder sonstige Rhytmusstörungen, es ist einfach noch zu viel Möglich.

Dennoch Spannend, ich warte auf weitere Infos :)

Gruß,

Markus Bela
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d-i-n

Beitrag von d-i-n » 12.04.07, 20:30

Hallo Christian,

da gibst Du uns ja wieder was zu knabbern... :shock:

Bei Sezessus (unwillkürlicher Harn- und Stuhlabgang) wäre mein erster Gedanke schon mal cerebraler Krampfanfall. Dazu würde die Verlangsamung passen, aber natürlich nicht die heftigen Brustschmerzen +kaltschweissig... hmmmm.

Nun mutmaße ich mal -ausgehend von der Richtigkeit eines Krampfanfalles- über die Ursachen, die einen solchen Anfall provoziert haben könnten.

1. Eine bekannte Epilepsie: müßten normalerweise der Patient oder die Bekannten wissen, ist also sehr unwahrscheinlich. Brustschmerz/ kaltschweissig nicht erklärt.

2. Ein Sturz vom Gerüst mit SHT und Thoraxtrauma: wäre möglich, hier würde ich aber doch sichtbare/ tastbare (Rippen/ Sternum) Verletzungen erwarten. Oder habt ihr eine von hinten im Rücken steckende Metallstange übersehen??? :? Thoraxschmerz kann man durch Abtasten ja auch recht gut differenzieren zwischen verletzungsbedingt und kardial. Ausserdem gehört ein Krampfanfall nicht unbedingt zu den Leitsymptomen bei SHT.
-> Lunge frei? Bodycheck auffällig? Neurologie auffällig?

3. Hypoxämie als Ursache für einen Krampfanfall -> da beiß ich mich jetzt als Internistin mal dran fest! 8)
Was also könnte zum Sauerstoffmangel mit hypoxämisch verursachtem Krampfanfall geführt haben und macht Brustschmerzen und kaltschweissig?

-schwere bradykarde Rhythmusstörung oder intermittierendes Kammerflimmern/-flattern auf Basis einer kardialen Minderperfusion (A.pektoris/ Infarkt)
-> wie sieht das EKG aus?

-massive Lungenembolie ->hier würde ich mir als Leitsymptom allerdings schwere Dyspnoe erwarten
-> Sättigung? Vorgeschichte mit OP/Thromboseneigung/ dikes Bein?

- rupturiertes, thorakales Aortenaneurysma
-> Blutdruck? abnorme Blässe als Hinweis auf Blutverlust?

Naja, jetzt bin ich aber echt gespannt!! Gib doch mal ein paar Untersuchungsbefunde raus, dann können wir weiterrätseln!!!

Gruß von doc-in-not :wink: !

Dr. Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 12.04.07, 21:31

Hallo !

Kommen ja schon, war das was auf den ersten Blick ersichtlich war.

GCS 13, Zugang + Blutzucker (normal), keine klinischen Verletzungszeichen.
EKG: SR 85/min, diskrete Rechtsverspätung, ST-Strecke unauffällig
SaO2 unter O2 100 % (fällt allerdings immer wieder aus)
peripherer Puls flach
automatische RR Messung: ohne Ergebnis abgebrochen

So jetzt gehört er wieder euch ;-)
Dr.Ch. Erbschwendtner
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d-i-n

Beitrag von d-i-n » 12.04.07, 21:48

Hmmmm... spannend! :lol:

Ich bleib erstmal bei kardialer Genese... könnte echt ein rupturierendes thorakales Aneurysma sein. Ist in der Vorgeschichte irgendwas eruierbar?
Medikamente?

Dr. Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 13.04.07, 07:29

in der Vorgeschichte irgendwas eruierbar?

Gerüchteweise Vater mit MCI verstorben (Sani erinnert sich daran ;-))

Medikamente?


Konnten keine erhoben werden, bzw. (später erfragt) gelegentlich ein Aspro

Ich bleib erstmal bei kardialer Genese


:D Wir alten Internisten denken doch immer nur an das eine 8) :lol:
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d-i-n

Beitrag von d-i-n » 13.04.07, 08:27

Dr. Ch. Erbschwendtner hat geschrieben:
:D Wir alten Internisten denken doch immer nur an das eine 8) :lol:


Ja, wir kennen ja auch nix anderes!!! :D :roll: :oops:

Wie hat sich der Patient denn so im Verlauf entwickelt? Eher wacher und klinisch besser oder Verschlechterung dessen, was ich als beginnenden kardiogenen Schock DD: Volumenmangelschock werten würde?

Muß wohl mal warten, was die anderen so dazu meinen :idea: , mir fällt echt nichts mehr ein... :cry:

Gruß von doc-in-not :wink:

Dr. Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 13.04.07, 16:11

Also 2 x großlumige Zugänge rein.
1000 Ringer und 500 Voluven.
Vom ersten meßbaren Druck (40 sys) Anstieg auf 65 / 40.
Analgesie mit MO 10 mg.
Patient weitgehend schmerzfrei und schläfrig.
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d-i-n

Beitrag von d-i-n » 13.04.07, 19:42

Ahaaaaaa 8) Bei dem Verlauf bleib ich bei "meinem" rupturierten Aortenaneurysma... DD an 2.Stelle ein ausgedehnter Nicht-Hebungsinfarkt -ist aber unwahrscheinlich, denn wenn der Infarkt so groß ist, daß er zu einem kardiogenen Schock führt, müßte man ihn im EKG eigentlich sehen.

Aaaaaber, weil Christian ja das Gerüst erwähnt hat und ich als Internist auch fachfremd denken muß... :wink:

An 3.Stelle habt ihr doch irgendeinen Fremdkörper übersehen, der im Thorax steckt und ein großes Gefäß perforiert hat :?: :arrow: aber das kann ich mir bei unserem Doc Erbschwendtner eigentlich nicht vorstellen... :D

Dann vielleicht noch in Erwägung zu ziehen noch eine traumatische Ursache in Form einer WS-Fraktur BWS (Thoraxschmerz) mit spinalem Schock (würde auch Harn- und Stuhlabgang erklären), aber hier hätte man bei einigermaßem wachem Patienten eigentlich die Symptome der Querschnittlähmung feststellen müssen? :?: Ausserdem hätte ich mir da auch mehr Effekt von 1,5 Liter Infusion erwartet.

Also jetzt bin ich mit meinem Latein am Ende :? und sehr gespannt, was letztlich rauskam!

Gruß von doc-in-not :wink:

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Beitrag von Franko » 14.04.07, 06:22

Hallo zusammen,
eine sehr interessante Fallbeschreibung. Doc-in-not hat ja das Feld möglicher Verletzungen/Erkrankungen schon ganz schön "abgeräumt" :)
Wenn Dr. Erbschwendtner schreibt, keine klinischen Verletzungszeichen, ist damit auch eine fehlende abdominelle Abwehrspannung eingeschlossen?
Nach den bekannt gemachten Erhebungen gehe ich erst einmal von einer Kombination von mind. 2 Verletzungen / Erkrankungen aus. ( SHT/ WS-Trauma; evtl. Milzruptur/ AMI)
Eventuell bekommen wir ja als "Wochenendbonus" eine Antwort auf die Fragen von Doc-in-not nach neurologischen und pulmologischen Symptomen.

Bin sehr gespannt, wie es weitergeht.
mfg
Frank

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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 14.04.07, 07:36

Hallo !

Also Wochenendbonus:
;-)

mit keinen klinischen Verletzungszeichen, habe ich natürlich nach entsprechendem Traumacheck auch die Extremitäten geprüft und die waren alle frei beweglich.

Lunge war auskultatorisch frei.

Zur weitern Therapie hat der Patient dann Noradrenalin erhalten.
für Internisten 4 ml/h (10 mg auf 50 ml)
für Anästhesisten: 13,3 µg/min

Damit war er um 90 - 100 syst. zu halten und ohne neurolgische Auffälligkeiten.

Aber jetzt die eine oder andere Gegenfrage:

Schmerzfrei auf 10 mg MO bei rupturierendem Aortenaneurysma ?

Weiteres Vorgehen ?
- Transport ins nahegelegene KH (Grundversorgung) ca. 10 min Fahrzeit
- Transport ins nächste Schwerpunkt KH ca. 30 min
- Transport ins Zentrum (mit Herz- Thoraxchirurgie) ca. 70 min Fahrzeit

Auflösung und Diskussion (aus meiner Sicht) folgt
Dr.Ch. Erbschwendtner
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DocL
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Beitrag von DocL » 14.04.07, 18:15

Hallo Forum,

ür Internisten 4 ml/h (10 mg auf 50 ml)
für Anästhesisten: 13,3 µg/min


Danke ;-)

Weiteres Vorgehen ?
- Transport ins nahegelegene KH (Grundversorgung) ca. 10 min Fahrzeit
- Transport ins nächste Schwerpunkt KH ca. 30 min
- Transport ins Zentrum (mit Herz- Thoraxchirurgie) ca. 70 min Fahrzeit


Hat das Haus der Grundversorgung ein CT? Dann würde ich mit dem kreislaufinstabilen Patienten wohl primär dahin fahren in den Schockraum zur weiteren Sofortdiagnostik und den Patienten dann gezielt weiterverlegen.

Zur Diagnoseraterei möchte ich noch die akute Aortendissection der AO-ascendens mit Einschränkung der Coronardurchblutung und evtl. ischämischen Schäden im Bereich des ZNS (sowohl spinal und/oder cerebral). Jaja, ich weiss sehr abgehoben, aber es war sicher nicht "nur" der MI oder die Aortenruptur,..

bin schon auf die nächste "Folge" gespannt..

GRTX
DocL

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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 15.04.07, 14:53

Hallo !

Okay das war`s:

primär hypoxisch bedingter GM Anfall bei insuffizienter cerebraler Durchblutung (RR 40/-)

subvalvuläres Aortenaneurysma mit intakter Aortenklappe, aber zunehmendem Hämatopericard (mit präoperativer Tamponade)

Transportlogistik
Im Grundversorgungshaus gibt es ein CT, allerdings dann muß erst ein Sekundärtransport organisiert werden, Bett gesucht und so weiter, das kennen ja alle.

Entscheidung für Transport primär ins Zentrum mit Herzchirurgie, warum:
Diagnose + Probleme Transferierung + erschwerend halbe Stunde vor sunset.

Während Versorgung Anforderung eines NAH, der trifft ca. 5 - 10 min nach Alarmierung ein, Versorgung gerade abgeschlossen und hat 17 min Flugzeit --> großer Zeitgewinn.

Auf Grund der raschen Progredienz wäre der Umweg über das Grundversorgungshaus möglicherweise letal ausgegangen.

Differentialdiagnose vor Ort:
- initial Auschluß eines Traumas
- Auschluß eines Infarktes (blandes EKG und schwerer Schock nicht wirklich wahrscheinlich)
- Pulmonalembolie (unwahrscheinlich, schwerer Schock, normfrequenter Sinusrhythmus, gute Sättigung, keine gestauten Halsvenen)
- Aortenaneurysma

Verlauf
Pat kommt ins Zentrum, initial noch kurz stabil, nach wenigen Minuten Verschlechterung, CT dank 64-Zeiler schon fertig, notfallmäßig ad OP, Entlastung Pericardtamponade, Interponat des Aortenaneurysmas (ascendens). Beatmung über 12 h, dann Extubation, keine neurologischen Defizite.
Dr.Ch. Erbschwendtner
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Beitrag von mbela » 15.04.07, 21:25

Verbeuge mich, sehr interessant, hat mir viel Kopfzerbrechen bereitet :)

Gruß

Markus Bela
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d-i-n

Beitrag von d-i-n » 17.04.07, 13:22

Super Bericht!!! Vielen Dank für Deine Mühe, Christian!!! Der Patient hatte ja wirklich Riesenglück, daß er das überlebt hat!

Ich gebe zu, ich hab mir eben doch im Überschwang ein bißchen stolz auf die Schulter geklopft (keiner da außer mir... 8) ), daß ich trotz schiftlicher Schilderung der wirklichen Diagnose so nahe kam -so langsam kommt die langjährige NA-Erfahrung doch sehr zugute. Das mit der Erfahrung schreib ich auch, weil ich eventuell junge oder unerfahrene Miträtsler nicht entmutigen will, das war echt eine schwierige Fallkonstellation mit sehr seltener Diagnose.

Ich finde, man sah an der Fallaufarbeitung und den Nachfragen sehr schön, daß man sich durch Ausschließen von Symptomen und möglichen Ursachen sowie das Abwägen von Wahrscheinlichkeiten an Diagnosen auch "herantasten" kann. Fatal ist es, wenn man von Anfang an auf eine bestimmte (in der Auffindesituation am wahrscheinlichsten anmutende) Diagnose versteift, wie hier z.B. das Mutmaßen einer traumatischen Ursache, weil der Patient neben einem Gerüst lag.

Christian hat aber auch sein Bestes gegeben :wink: , uns auf falsche Pfade zu lenken und in vielen Notfälle tun das Patient bzw. Angehörige unbeabsichtigt auch. Durch unvollständige oder bruchstückweise Angaben oder durch einen ersten (völlig falschen) Eindruck, den wir in der Auffindesituation gewinnen.

Ich finde gerade dieses detektivische Rätseln bei den Einsätzen, dieses Eingrenzen und Ausschließen durch Anamnese und Befunderhebung, diese ganze Differnentialdiagnostik, manchmal auch als Diagnostikmaßnahme einen Therapieversuch "ins Blaue hinein" eine der interessantesten Anforderungen im NA-Dienst. Man trifft auf Patienten, die wie ein leeres, unbeschriebenes Blatt vor einem liegen und man füllt das Blatt mit seinen vor Ort gewonnenen Erkenntnissen.

Ich hoffe, daß wir hier noch viele interessante Fälle auseinanderklamüsern können!!!

Gruß von doc-in-not :wink:

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