Unstillbares Nasenbluten -Tricks?

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d-i-n
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Unstillbares Nasenbluten -Tricks?

Beitrag von d-i-n » 30.03.07, 22:41

Hallo Forum,

ich hatte einen ziemlich blöden Einsatz... wollte mal um Rat und Tipps fragen, was man hätte anders oder besser machen können:

Patient, 67 Jahre (wirkte wie 75), KHK mit 3-fach-Bypass, z.n. 2 Schlaganfällen ohne Residuen, Hypertonie, Adipositas.
Ganz ungewöhnliches Trauma, er ist Bauer, stand auf der Weide vor einem grasenden Pferd, als dieses unerwartet den Kopf hochriß. Der seitliche Pferdekopf traf den Mann mit voller Wucht an der gesamten linken Gesichtshälfte. Kein Sturz, keine Bewußtlosigkeit, als wir nach ca. 15 min eintrafen lief der Mann klar und orientiert auf dem Hof herum, Gesicht blutüberströmt, starkes Nasenbluten, mäßige Blutung aus beiden Gehörgängen, Gesicht völlig "verquollen", Augen fast ganz zugeschwollen (erhebliche Lidödeme).

Kreislaufstabil (RR 170/110), Atmung stabil, neurologisch o.b., Nasenbeinfraktur an der Nasenwurzel (Nase erheblich geschwollen und instabil, Rißwunde am Nasenrücken), gr. Rißwunde Kinn, V.a. Unterkieferfraktur links, offenes SHT (Blut aus Gehörgängen so dünnflüssig, daß ziemlich sicher Liquor drin war).

Problem war zunächst das unstillbare, stärkere Nasenbluten aus beiden Nasenlöchern -wie zwei Bächlein lief es da raus, hellrot. 2 Versuche, die Nase zu tamponieren, Druck von Außen, Eisbeutel im Nacken... führten nicht zu einer Blutstillung (tägl..Herz-ASS-Einnahme), es lief dann hinten im Hals herunter. Wir versuchten, durch Dauerabsaugung über den Mund, das Blut "einzufangen", es war aber davon auszugehen, daß der Patient viel davon auch schluckte. Ich legte eine Magensonde, über die reichlich Blut aus dem Magen ablief.

Ich hatte bereits zu Beginn des Einsatzes den Hubi angefordert, da nächstes Haus mit Neurochirurgie und Kieferchirurgie mind. 45 Fahrminuten entfernt liegt. Da der Patient zunehmend über erschwerte Atmung klagte und die Sättigung mittlerweile trotz Sauerstoff abfiel, entschieden der nach 10 min eintreffende Hubi-NA und ich uns zu einer Intubation, die trotz schwieriger Bedingungen (keine Sicht, kein Hals, Mallampati 3) meinem Kollegen, einem sehr erfahrenen Anästh.-Facharzt gelang. Der Patient war bis zur Narkoseeinleitung bewußtseinsklar. Er hatte bereits in den Minuten vor der Intubation ein uns völlig unerklärliches Hautemphysem im unteren Halsbereich und über den Schlüsselbeinen entwickelt (symmetisch beide Seiten). Mein erster, gründlicher Bodycheck hatte lkeinerlei Verletzungen im Thoraxbereich erbracht, Lunge allzeit seitengleich und gut belüftet.

Ich habe den Fall noch nicht weiterverfolgt, weiß nur, daß der Patient gut in der weiterversorgenden Klinik ankam. Meine Fragen:

Gibt es noch irgendwelche Tricks, das Nasenbluten zu stillen???

Hat irgendjemand eine Idee, durch welchen Veletzungsmechanismus das Hautemphysem zustandekommen konnte?

Irgendelche Vorschläge, wie man anders hätte vorgehen können?

Sobald ich in der Aufnahme-Klinik mehr über die Verletzungen und den Verlauf rauskriege, melde ich hier nochmal zurück.

Danke und Gruß von doc-in-not :wink:

frequenzkatastrophe
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Beitrag von frequenzkatastrophe » 30.03.07, 23:42

Was als "ultima ratio" ganz gut funktioniert ist ein mit Suprarenin (1:10) getränkter Tupfer in die Nase. Ich werd jetzt bestimmt von einigen Kollegen zerissen, von wegen off label use, resorption und kardiovaskulären Nebenwirkungen, Nase fault ab weil Endstromgebiet... ;-) aber ich muss sagen, dass ich damit bisher (wenn auch selten angewendet) gute Erfahrungen gemacht habe und noch keine negativen Veränderungen beobachtet habe.
Jedes Ding ist Gift, allein die Dosis macht, das ein Ding kein Gift ist.

Erik Eichhorn
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Beitrag von Erik Eichhorn » 31.03.07, 08:36

Hallo Frequenzkatastrophe,

ja aber,
von wegen off label use, resorption und kardiovaskulären Nebenwirkungen, Nase fault ab weil Endstromgebiet...
:-)

Ganz im Ernst: Bei ganz wildem Nasenbluten und erträglichen RR-Werten, hab ich das auch schon getan.

Gruß,
Erik Eichhorn
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Beitrag von Dr. Ch. Erbschwendtner » 31.03.07, 09:41

Hallo Doc-in-Not !

Das Hautemphysem erscheint mir nicht ganz so unerklärlich, wobei ich aus der Ferne natürlich nur Vermutungen anstellen kann.

"verschwollenes Gesicht", unstillbares Nasenbluten bei Nasenbeinfraktur, Blutung aus den Ohren, direktes Trauma im Gesichtsbereich.

Da liegt der Verdacht auf eine Verletzung der NNH mit konsekutivem Luftaustritt doch sehr nahe, je nach Druckverhältnissen entweicht die Luft eben Richtung Haut des Halses oder Gesicht/Augenbereich.

Interessant wäre eine klinische Auskunft über das Verletzungsmuster, ob sich diese Annahme auch klinisch und radiologisch bestätigen ließ.

mfG

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DocL
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Beitrag von DocL » 31.03.07, 10:36

Hallo Forum,

das hört sich nach einem sehr starken Traumamechanismus an, denn ein Unterkiefer frakturiert nich so leicht. Auch der Traumamechanismus legt eine starke Beschleunigung des Kopfes und der Halsweichteile nahe. Ich denke, dass man auch an schwerere Taumen im Bereich der Atemwege denken muss, wie z.B. eine Trachealverletzung oder evtl. doch einen Pneumothorax durch "Zereisung" von Lungenparenchym. Denn ich habe den Eindruck, dass es schon einiges an Luftaustritt benötigt um ein so großes Emphysem zu verursachen. Die Velretzung der NNH wurde ja schon angesprochen. Auch der Abfall der SaO2 und die Atemnot sind bei einem bewusstseinsklaren Patienten (hat ja volle Schutzreflexe und sollte eigentlich eine Aspiration von größeren Flüssigkeitsmengen fast ausschließen, oder stand der ganze Rachen vol? War der Patient initial bewusstseinsgetrübt?) denke ich nicht durch Blutverschlucken zu erklären sondern legen eine Schwellung/Verlgegung/Verletzung des Atemtraktes nahe.
Zur Blutungsminderung aus der Nase wäre mir vielleicht noch die Drucksenkung auf normotone bis leicht erhöhte Werte eingefallen. An das Tamponieren hätte ich mich wahrscheinlich wegen des V.a. offenes SHT bei Verletzung der NNH nicht rangetraut.
Aber das ist vorm heimischen Rechner immer so leicht zu sagen, aber wenn man dann in solch eine Situation kommt, weiss ich auch nicht, ob ich auf die schlauen Gedanken gekommen wäre.
Aber mal wieder ein spannender Einsatzbericht, bin mal gespannt, was es wirklich war.

Grüße
DocL

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 31.03.07, 12:46

Hallo Forum,

erst mal danke für das "Mitdenken" und Mitkommentieren, ist echt hilfreich, zu hören, was andere in der Situation getan hätten.

Ich will mal die Situation vor Ort und meine Gedanken genauer beschreiben:

Als wir zum Notfallort, einem großen Bauernhof mitten in der norddeutschen Pampa kamen, lief der Patient auf dem Hof rum und drückte ein Handtuch auf die Nase -alles blutig. Der Unfall war zu dieser Zeit mindestens 15-20 min her, genau konnte das aber keiner sagen, da der Patient von der einige hundert Meter entfernten Weide durch einen Nachbarn auf den Hof gebracht wurde und die beiden zunächst noch die verlorengegangene Brille des Patienten gesucht hatten. Sah also erstmal alles gar nicht so dramatisch aus.

Wir brachten ihn in den RTW, wo er uns genau erzählte, was passiert war. Er war in allen Qualitäten orientiert, hatte nur bei Druck auf Nase und linken Unterkiefer Schmerzen, Pupillen und Neuro völlig unauffällig. Da er trotz des offenem SHT, das ich aufgrund der leichten Blutung aus beiden Gehörgängen diagnostizierte, völlig klar und stabil war, dachte ich zunächst nicht, daß sich die Lage noch so verschlechtern könnte. Im Vordergrund stand erstmal das Nasenbluten, das auch im Liegen nicht nachließ.
Aufgrund des sehr weiten Weges (55 km) bis in die nächste Klinik mit Kieferchir. und Neuochir. habe ich trotzdem wegen des eben nicht absehbarem, eventuellem Eintrüben durch das SHT zu dieser Zeit schon den RTH bestellt, der ca. 10 min später schon kam.
In dieser Zeit erhob ich die Anamnese bezügl. Begleiterkrankungen, wir legten einen großen Zugang, gaben O2 über eine Nasenbrille vor dem Mund, Eisbeutel in den Nacken und ich versuchte durch vorsichtiges Tamponieren (mit der schmalsten verfügbaren Mullbinde und einer kleinen Klemme) das Nasenbluten zu stillen. Die Nase war im knöchernen Anteil sehr instabil und die Tamonade führte leider nur dazu, daß der Patient sagte, ihm liefe alles hinten im Hals hinunter. An eine Blutdrucksenkung, die mir aus meinen Anästhesiezeiten im HNO-OP sehr geläufig ist, dachte ich auch kurz, verwarf das dann aber wieder, da es mir bei einem bekannten Hypertoniker mit KHK und z.n. 2 Apoplexen sowie noch nicht auszuschließender Hirnverletzung wirklich zu heikel war.

Zu dieser Zeit traf ich die Entscheidung zur Intubation, weil ich den Eindruck hatte, daß der Patient einen Großteil des Blutes schluckte, obwohl wir ihn aufforderten, es aus dem Mund laufen zu lassen. Die Sättigung schwankte zu dieser Zeit zwischen 93 und 98%. Die Lunge war auskultatorisch frei. Während meine Kollegen Narkose/ Intubation vorbereiteten,legte ich eine Magensonde, die auch reichlich Blut förderte. Zu dieser Zeit traf der RTH-NA ein, wir überlegten zusammen, ob Narkose oder nicht, als uns dann das Weichteilemphysem auffiel. Auch ein Teil der masiven Augenödeme dürfte Luft gewesen sein, weswegen Christians Idee mit den Frakturierten NNH zutreffen könnte. Das Emphsyem fand sich allerdings nur ganz unten am Hals und in der Region der halsnahen Clavikeln -vielleicht Läuse (NNH #) und Flöhe (Tracheal-/Lungenverletzung?). Zu der Zeit klagte der Patient auch, schlechter Luft zu bekommen, Sätt. 93-95. Er ließ sich durch eine zusätzliche Oxygenierung mit Ambu-Beutel vors Gesicht gehalten aber auf 99% aufsättigen, bevor die Narkose eingeleitet wurde.
Naja, den weiteren Verlauf in der Klinik weiß ich leider noch nicht, kann erst am Dienstag aus dem nächsten Dienst Näheres erfahren. Ich werde weiter berichten.

Ich hab den Einsatz auch mal erzählt, um zu zeigen, wie sehr man (bzw. jedenfalls ich :roll: )sich in der "Dramatik" einer Verletzung verschätzen kann. Ich habe in der Klinik schon mehrfach durch Tamponade starkes Nasenbluten zum Stehen gebracht, wobei wir da die mit einem blutstillenden Stoff getränkten HNO-Tamponaden haben.

Ich werde die Frage wegen adrenalingetränktem Tupfer aber mal (ohne den ganzen Fall zu schildern) ins HNO-Forum stellen.

Gruß von doc-in-not :wink:

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 01.04.07, 20:58

Hallo,

ich denk mal nur ans Nasenbluten:
Eine provisorische Blutstillung bekommt man auch, wenn man in jedes Nasenloch einen Blasenkatheter einführt, dann blockt und "bis zum Anschlag" zurückzieht. Den Rest tamponiert man von vorne aus.
Aber ob ich mich das bei einem SHT getraut hätte?? :?:
Zur Not tun's auch Kindertuben...
Wenn diese provisorische Tamponade allerdings zu fest und zu lange besteht, gibt es Nekrosen.

Grüße vom
Land-Ei

d-i-n
Topicstarter

Beitrag von d-i-n » 03.04.07, 08:12

Hallo Forum,

habe eben weitere Infos aus der weiterbehandelnden Klinik erfahren:

Patient ist noch auf Intensiv, soll heute auf Normalstation, ihm geht es soweit gut.

Die Verletzungen:
- Frontobasisfraktur mit etwas intracerebraler Luft (neurochir. Intervention nicht erforderlich), keine weiteren Gehirnverletzungen

- komplexe Mittelgesichtsfrakturen links (Orbita#, Nasenbein#, disloziierte Unterkiefer#)

-Nasenbluten konnte durch HNO-Tampons im OP gestillt werden

Der Patient wurde im OP noch tracheotomiert, da er stark zugeschwollen war. Die Intubation am Notfallort war nach Aussage des weiterbehandelnden Arztes das Beste, was wir tun konnten, da es später wegen der Schwellneigung noch schwieriger geworden wäre.

Eine Erklärung für das Hautemphysem an den Clavikeln gibt es nicht, keinerlei thorakalen oder trachealen Verletzungen. Das Hautemphysem blieb gering ausgeprägt.

Also insgesamt bin ich mit dem Einsatz jetzt doch recht zufrieden, auch der Hubi-Transport war sicher die richtige Wahl. Für mich habe ich daraus gelernt, bei Mittelgesichtsfrakturen mit Schwellung eher großzügig die Entscheidung zur Intubation zu stellen.

Vielen Dank für die rege Beteiligung in diesem Thread -so machts echt Spaß!

Gruß von doc-in-not :wink:

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 15.04.07, 18:39

Hallo Zusammen,

die Geschichte mit der Supratamponade und den DK´s kann ich auch nur bestätigen, oft genügt sogar eine 1:100er Verdünnung. Und noch ein kleiner Tipp was das Material der Tamonade betrifft. Sehr gut bewährt hat sich hier ein Hygieneartikel der auch zur Tamponade gedacht ist (wenn auch nicht bei Nasenbluten), der Tampon, ugs. o.b. genannt. Is wirklich kein Witz und auch kein verspäteter Aprilscherz :wink:

LG´s

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

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