GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Moderator: DMF-Team

Antworten
andyandy
Topicstarter
DMF-Mitglied
Beiträge: 20
Registriert: 04.11.07, 16:40

GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von andyandy »

Hallo zusammen,

stimmt es, dass bei der GKV-Kostenerstattung sowohl die Ärzte als auch Patienten aus dem SGB-Gebot der Wirtschaftlichkeit kompett raus sind?

Falls ja:
- Bedeutet das für Ärzte, dass man eine Abklärung (z.B. Labordiagnostik) auch ohne medizinisch begründeten Verdacht, auf Wunsch des Patienten, anordnen kann?
- Bedeutet das für die Patienten, dass die KK sich bei der Bearbeitung der Kostenerstattung nicht dafür interessieren soll, ob für die Leistungserbringung ein medizinisch begründeter Verdacht vorlag?

Hintergrund: Patient in der GKV-Kostenerstattung hat sich in einer Corona-Hochburg aufgehalten und möchte sich nach der Rückkehr testen lassen, obwohl ihm nichts fehlt. Zur Sicherheit fragt er bei der KK nach. Die KK antwortet, dass ein Test angeordnet werden kann, wenn der Arzt einen begründeten Verdacht hat, dass eine Infektion mit dem Corona-Virus vorliegt, und dass der Verdacht in der Rechnung ersichtlich sein muss. Da der Patient schon viele Arztrechnungen gesehen hat und dabei nie eine mit Leistungsbegründung, zweifelt er an der Kompetenz der KK-Auskunft. Zumal die KK bisher immer alles erstattet, was der HA auf Wunsch des Patienten anordnet, was er bei Sachleistungspatienten oftmals nicht anordnen würde.

PR
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied
Beiträge: 6935
Registriert: 28.03.05, 00:51
Wohnort: Lörrach
Kontaktdaten:

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von PR »

Hallöchen, hab mit der Frage selber keine praktische Erfahrung.

Mit kranken Kassen im allgemeinen jedoch diese: mündliche Aussagen gelten rein gar nichts und sind nichts wert. Es gilt nur ein schriftlicher ("amtlicher") Bescheid, und den wird in so einer Sache keine kranke Kasse jemals herausgeben.
Alle Bescheide tragen zudem in aller Regel einen Vorläufigkeitsvermerk, können also noch nach Jahren und auch rückwirkend geändert werden.

PR
Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
99 2988 015 Die lebenslange Nummer zur Sicherheit

Benutzeravatar
jaeckel
Administrator
Beiträge: 8060
Registriert: 15.09.04, 10:49
Wohnort: Bad Nauheim

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von jaeckel »

PR hat geschrieben:
07.06.20, 18:05
Alle Bescheide tragen zudem in aller Regel einen Vorläufigkeitsvermerk, können also noch nach Jahren und auch rückwirkend geändert werden.
Kafka läßt grüßen. :lol:
Alles Gute!

Herzlichen Gruss
Ihr

Dr. med. Achim Jäckel
Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Nephrologie
Intensivmedizin, Notfallmedizin, Hypertensiologe (DHL)

PR
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied
Beiträge: 6935
Registriert: 28.03.05, 00:51
Wohnort: Lörrach
Kontaktdaten:

Stimmt, das ist absürd, solli Herr Jäckel !

Beitrag von PR »

Der letzte mir zugegangene etwa fünfzehnseitige amtliche "Honorarbescheid" "meiner" Kavau Bawü weist ein zweistelliges Negativhohnorar aus: "bitte überweisen Sie...". Begründung: nachträgliche Änderung des Gebührenbescheids vom dritten Quartal 2013 aufgrund Neuberechnung.

Nehm an, sowas in der Art wird mir noch paarmal quartalsweise ins Haus schneien. Hab den Laden Ende 2017 zugsperrt, bis 5 Jahre zurück dürfen die Bescheide korrigiert werden, also bis Ende 2011...

Dieses System ist am Ende.

PR
Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
99 2988 015 Die lebenslange Nummer zur Sicherheit

andyandy
Topicstarter
DMF-Mitglied
Beiträge: 20
Registriert: 04.11.07, 16:40

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von andyandy »

Moment, die Rede ist nicht von Abrechnungen zwischen Arzt und KV, sondern um solche zwischen Patient und KV im Rahmen des Kostenerstattungsmodells.

Wie der HA eines solchen Patienten mal halbernst gemeint hat: "Auf Privatrechnung verordne ich Ihnen alles, was Sie wollen". Die KK hat bisher alle Rechnungspositionen erstattet, die sich auf EBM abbilden lassen, ohne in Sachen Indikation nachzuhaken. Und dann plötzlich so ne Aussage.

PR
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied
Beiträge: 6935
Registriert: 28.03.05, 00:51
Wohnort: Lörrach
Kontaktdaten:

aus den genannten Gründen

Beitrag von PR »

würde ich mich auch als Kassenmitglied im Leben nicht auf eine mündliche Aussage eines Kassensachbearbeiters verlassen. Als verordnender Arzt eben auch nicht.

Im Übrigen ist die "Wirtschaftlichkeitsprüfung" ein Vorgang, der sich zwischen kranker Kasse und Kassenarzt abspielt, der an Kassenmitgliedern meilenweit vorbeigeht, und den Kassensachbearbeiter den Kassenmitgliedern gegenüber in aller Regel verheimlichen bzw. ableugnen ("Wir zahlen alles, was der Doktor Ihnen verordnet")...

Auch ist mir noch nie zu Ohren gekommen, dass das "Wirtschaftlichkeitsgebot" im SGB V für "freiwillig Versicherte" nicht gälte.

PR
Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
99 2988 015 Die lebenslange Nummer zur Sicherheit

andyandy
Topicstarter
DMF-Mitglied
Beiträge: 20
Registriert: 04.11.07, 16:40

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von andyandy »

Die Stellungnahme der KK hat der Patient schriftlich.

Versicherte in der Kostenerstattung sind ungleich freiwillig Versicherte.

In einer Bundestag-Drucksache zum Thema Kostenerstattung, allerdings aus 2018, gibt es ein paar Hinweise:

https://www.bundestag.de/resource/blob/ ... f-data.pdf

S. 13:
[i]Durch die grundsätzliche Beschränkung der Wahlmöglichkeit des Versicherten auf zugelassene Leistungserbringer soll eine finanzielle Mehrbelastung der gesetzlichen Krankenversicherung durch Inanspruchnahme von Leistungen, die nicht die Qualitäts- und Wirksamkeitsanforderungen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V erfüllen und damit unwirtschaftlich sind, ausgeschlossen werden, [b]wenn schon die erbrachte Leistung selbst [u]weder der Wirtschaftlichkeitsprüfung[/u], noch dem vereinbarten arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumen unterliegt[/b] oder in die Berechnung der Gesamtvergütung oder der Gesamtpunktmenge einfließt.[/i]

S.19:
[i]Abschläge für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die durch § 13 Abs. 2 Satz 11 in Verbindung mit Satz 10 SGB V in der bis zum 1. Januar 2011 geltenden Fassung des GKV-WSG verbindlich vorgeschrieben waren, sieht die – auf das GKV-FinG zurückgehende – derzeitige Fassung des § 13 Abs. 2 SGB V nicht mehr vor. Diese Abschläge hält der Gesetzgeber nicht mehr für erforderlich, weil der Versicherte bei der Kostenerstattung selbst durch Überprüfung der vom Leistungserbringer erstellten Rechnung die Möglichkeit habe, Leistungspositionen zu hinterfragen und so das wirtschaftliche Handeln des Leistungserbringers zu kontrollieren.[/i]

Humungus
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied
Beiträge: 5096
Registriert: 10.09.07, 14:30

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von Humungus »

andyandy hat geschrieben:
07.06.20, 17:09
Da der Patient schon viele Arztrechnungen gesehen hat und dabei nie eine mit Leistungsbegründung,
? Wieso? Stand da nie eine Diagnose? DIE ist nämlich leistungsbegründend.

Heißt: KrankeKassen zahlen alles, worauf zumindest ein Verdacht besteht (ICD-Kürzel "V"). Das wäre auch die Leistungsbegründung für den Corona-Test. Kein Verdacht - keine Kassenleistung.

Kostenerstattungspatienten treten gegenüber dem Arzt als P-Patienten auf, er kann also tatsächlich alles an- und verordnen, was der Patient wünscht und was der Arzt verantworten kann. Die Erstattung durch die GKV ist Bier des Patienten. Der Arzt sollte sich nur vorsehen, keine Gefälligkeitsatteste (falsche Diagnosen) auszustellen.
Augenarzt? Flatrate. Für nur 18 Euro all you can (tr)eat, ein ganzes Quartal lang! DAS ist heutige Gesundheitspolitik.

PR
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied
Beiträge: 6935
Registriert: 28.03.05, 00:51
Wohnort: Lörrach
Kontaktdaten:

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von PR »

"Versicherte in der Kostenerstattung sind ungleich freiwillig Versicherte."
Huch, dieses Konstrukt kenn ich ja überhaupt nicht. Ist das neu ? Handelt es sich um Beamte, die "Kasse" optiert haben ? Handelt es sich um Kassen"beamte" ?

PR
Von Fremdinteressen freie an Patienteninteresse orientierte eigene Meinung.
99 2988 015 Die lebenslange Nummer zur Sicherheit

andyandy
Topicstarter
DMF-Mitglied
Beiträge: 20
Registriert: 04.11.07, 16:40

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von andyandy »

Humungus hat geschrieben:
08.06.20, 07:53
andyandy hat geschrieben:
07.06.20, 17:09
Da der Patient schon viele Arztrechnungen gesehen hat und dabei nie eine mit Leistungsbegründung,
? Wieso? Stand da nie eine Diagnose? DIE ist nämlich leistungsbegründend.
Ich nehme alles zurück. Auf der Arztrechnung steht eine Diagnose. Auf der Laborrechnung allerdings nicht!

andyandy
Topicstarter
DMF-Mitglied
Beiträge: 20
Registriert: 04.11.07, 16:40

Re: GKV-Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Beitrag von andyandy »

PR hat geschrieben:
08.06.20, 19:21
"Versicherte in der Kostenerstattung sind ungleich freiwillig Versicherte."
Huch, dieses Konstrukt kenn ich ja überhaupt nicht. Ist das neu ? Handelt es sich um Beamte, die "Kasse" optiert haben ? Handelt es sich um Kassen"beamte" ?

PR
Ist gar nicht neu, ich habe dazu schon 2013 ein Thema eröffnet, und User PR hat da mitdiskutiert!
viewtopic.php?f=10&t=118265

Jeder gesetzlich Versicherter, der seine Beiträge selbst zahlt (also ausgenommen ALG-Empfänger), kann Kostenerstattung wählen, unabhängig vom Einkommen. Um die Lücke zwischen GOÄ-Rechnungen und EBM-Erstattung zu schließen, bieten einige Krankenkassen entsprechende Wahltarife an. Wenn man den Umgang mit dem Konstrukt gelernt hat, funktioniert es wunderbar.

Antworten