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Verlaufskriterien und Erfolgsstatistiken der kardiopulmonalen Reanimation
Artikel ID: 32
Dieser Artikel wurde 9649 mal aufgerufen
Verfasst von: grisu112
Verfasst am: 13.01.05, 00:06
Artikel Beschreibung: Reanimationserfolg, Outcome, Einflußgrößen
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Verlaufskriterien und Erfolgsstatistiken der kardiopulmonalen Reanimation

Einleitung
Die frühzeitige Einleitung der kardiopulmonalen Reanimation hat in der heutigen Notfallmedizin einen besonders hohen Stellenwert. Häufig steht man jedoch als Notfallmediziner vor dem Problem, anhand klinischer Beobachtungskriterien und der Einschätzung der Patientensituation den weiteren Verlauf und das Outcome des Patienten zu beurteilen und auch entsprechend zu handeln. Im folgenden möchte ich Ihnen anhand einiger Kriterien diese Beobachtungsschwerpunkte unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage ein wenig näher bringen.

Folgende Kriterien sind für den Verlauf einer Reanimation entscheidend:

1. Das biologische Alter des Patienten
2. Ort des Geschehens
3. Zeitraum zwischen dem Kreislaufzusammenbruch und der Einleitung der Reanimationsmaßnahmen
4. Art der Rhythmusstörung
5. Ursache des Herz-Kreislaufstillstands

1. Das biologische Alter des Patienten

Häufig stellt sich unter der Reanimation die Frage nach dem Alter des Patienten und in wie weit sich daraus Rückschlüsse auf die Dauer und Fortführung der Reanimationsmaßnahmen ergeben. Bonnin et al (Crit Care Med 93) zeigte in einer Studie, daß das numerische Alter keinen prognostischen Wert hat. Er untersuchte eine Gruppe von 367 reanimierten Patienten, wobei er eine Trennung ab dem 70.Lebensjahr durchführte. So wurden in der Gruppe der Patienten, die 70.Jahre und älter waren 22 % primär erfolgreich reanimiert und 7 % konnte nach der stationären Behandlung entlassen werden. Dem gegenüber stellte er die Gruppe der unter 70zig jährigen Patienten, in der 26 % primär erfolgreich reanimiert wurden und 12 % entlassen werden konnten. Diese Zahlen sprechen für keinen signifikanten Unterschied, so daß diese Studienlage den Rückschluß erlaubt, daß das numerische Alter keinen prognostischen Wert hat und die Entscheidung über die Fortführung von Reanimationsmaßnahmen nicht dadurch beeinflußt werden sollte.

Schon 1983 zeigte Bedell in einer Studie die prognostische Bedeutung der Begleiterkrankungen in Zusammenhang mit einer erfolgreichen Reanimation auf. Er hob das „biologische Alter“ als entscheidenden Faktor hervor. So kann ergo für den Verlauf einer Reanimationsmaßnahme das „biologische Alter“ durch die Einbeziehung von Begleiterkrankungen (soweit zügig erfragbar bzw. ermittelbar) zu einer Entscheidungsfindung vor Ort hinzugezogen werden. Das numerische Alter hat hier eine untergeordnete Bedeutung.

2. Ort des Geschehens

Der Ort des Geschehens spiegelt letztlich nur den Zeitfaktor wieder, wie viel Zeit zwischen dem Kreislaufzusammenbruch und dem Beginn der Reanimationsmaßnahmen möglicherweise verstrichen ist und welche Auswirkungen dies für die Überlebenschance des Patienten darstellt. So ist es natürlich entscheidend, ob der Kreislaufstillstand direkt beobachtet werden konnte und mit der Einleitung von Reanimationsmaßnahmen unverzüglich begonnen wurde oder ob die Anfahrt mit dem Rettungsmittel schon allein 20 Minuten gedauert hat und erst beim Eintreffen des Rettungsdienstes mit der Reanimation begonnen wurde. Letztendlich ist der Zeitpunkt eines nicht beobachteten Herz-Kreislaufstillstands jedoch nur bedingt abschätzbar und kann auch nur so sehr begrenzt zu einer Entscheidungsfindung hinzugezogen werden

3. Zeitraum zwischen dem Kreislaufzusammenbruch und der Einleitung der
Reanimationsmaßnahmen


Dieser Zeitfaktor ist der wesentlichste Punkt einer erfolgreichen Reanimation. Hierzu hat 1986 Weaver et al (J Am Coll Card 86) 285 Patienten mit beobachteten Herzkreislaufstillstand und Kammerflimmern nachuntersucht und dies an der Zeit zwischen dem aufgetretenen Kreislaufzusammenbruch bis zur Einleitung der Basismaßnahmen sowie der Dauer zwischen dem Beginn der Basismaßnahmen und der ersten Defibrillation festgemacht. Die Studie zeigte, das bei sekundär erfolgreich reanimierten Patienten durchschnittlich 3,6 (+/- 2,5) Minuten vom Kreislaufkollaps bis zur Einleitung der Herz-Lungen-Wiederbelebung und 4,3 (+/- 3,3) Minuten vom Beginn der Basismaßnahmen bis zur ersten Defibrillation vergingen. Dem gegenüber verstarben die Patienten, wenn durchschnittlich 6,1 (+/-3,3) Minuten vom Herz-Kreislaufstillstand bis zum Beginn der Basismaßnahmen und 7,3 (+/- 4,2) Minuten vom Beginn der Herz-Lungenwiederbelebung bis zur ersten Defibrillation vergangen waren.

Diese Studie weißt leider sehr ungenaue Zahlen auf, zeigt dennoch aber deutlich den Zusammenhang zwischen dem Zeitraum des Kreislaufzusammenbruchs und dem Beginn der Reanimationsmaßnahmen, sowie den doch relativ kurzen Zeitraum der für eine erfolgreiche Reanimation bleibt.

Eine weitere Studie erhob 1985 Abramson, der sich ebenfalls mit dem Zusammenhang zwischen der Dauer des Kreislaufstillstandes bis zur Reanimation und der sich anschließenden Reanimationsdauer, anhand des neurologischen Patientenoutcome beschäftigte.
Dabei differenzierte er die Dauer des Herzstillstandes vor dem Beginn der Reanimationsmaßnahmen zwischen weniger als 6 Minuten und mehr als 6 Minuten. So ergibt sich ein Schema, welches prozentuale die erfolgreiche Wiederbelebung des Gehirns (ausgedrückt durch ein gutes neurologisches Outcome) der primär erfolgreichen Reanimationen über die Minuten der laufenden Reanimation darstellt. In der untersuchten Patientengruppe, bei der die Einleitung der Reanimationsmaßnahmen unter der 6 Minutengrenze zwischen Kreislaufkollaps und Beginn der Maßnahmen erfolgte, wurde bei primär erfolgreicher Reanimation eine 55%ige Chance auf eine volle Wiederherstellung der Gehirnfunktionen bei sofortigem Reanimationserfolg nach Maßnahmeneinleitung festgestellt. Im Zeitraum von 5-20 Minuten fortlaufende Reanimation ergibt sich immerhin noch eine Wiederherstellungsrate von 50%. Nach 25 Minuten etwa 40%, nach 30 Minuten nur noch 15% und ab 35 Minuten fortlaufende Reanimationsmaßnahmen fällt die Überlebensrate auf unter 5% ab.
In der untersuchten Patientengruppe, bei der die Einleitung Reanimationsmaßnahmen über der 6 Minutengrenze zwischen Kreislaufkollaps und Beginn der Maßnahmen erfolgte, wurde eine 40%ige Rate der Wiederherstellung der Gehirnfunktion bei sofortigem Reanimationserfolg nach Maßnahmeneinleitung festgestellt. Nach etwa 5 Minuten fortlaufende Reanimation fällt die Rate auf 25%. Nach 10 Minuten sind es nur noch 12% und nach 15 Minuten fortlaufender Reanimationsmaßnahmen fällt die Erfolgsrate auf unter 5% ab.

Diese Studie zeigt sehr eindrucksvoll und mit sehr genauen Daten die enorme Wichtigkeit der unverzüglichen und schnellstmöglichen Reanimationseinleitung. Zudem zeigt sie den Zusammenhang zwischen dem Zeitraum vom Beginn der Reanimationsmaßnahmen und dem sekundären Reanimationserfolg mit einem guten neurologischen Outcome.

Um nochmals Mißverständnissen vorzubeugen: Die Prozentangaben geben keine Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reanimation wieder, sondern sagen aus, wie viel Prozent der erfolgreich Reanimierten auch ein gutes neurologisches Ergebnis haben.

4. Art der Rhythmusstörung

Ein weiteres wesentliches Kriterium für einen sekundären Reanimationserfolg ist die Art der Rhythmusstörung bei der ersten Analyse des EKG-Befundes vor Ort.

Pepe et al 1993 (Crit Care Med) hat insgesamt 2004 Patienten nach einem primären Herzkreislaufstillstand in einer Studie erfaßt und anhand der primär vorliegenden Herzrhythmusstörungen die Überlebensrate analysiert.

So haben von den 2004 Patienten 193 sekundär überlebt, wobei hier die Krankenhausentlassung als Kriterium zu Grunde gelegt wurde. Von den 193 überlebenden Patienten hatten 14 Patienten primär eine Asystolie, 18 Patienten einen Ideoventrikulärer Rhythmus (IVR), 10 Patienten eine pulslose elektromechanische Entkopplung (PEA) und 151 Patienten ein primäres Kammerflimmern.

Als Schlußfolgerung dieser Studie läßt sich also festhalten, daß Patienten mit einem primären Kammerflimmern bei sofortiger Defibrillation die größten Überlebenschancen haben.

5. Ursache des Herz-Kreislaufstillstands

Bei der Ursache eines Herz-Kreislaufstillstandes läßt sich die kardiale Ursache den traumatischen Ursachen sowie dem SIDS (sudden infant death syndrome = plötzlicher Tod im Kindesalter) gegenüberstellen.

Die kardiale Ursache verhält sich in der Prognose deutlich besser, hingegen die traumatische Ursache oder das SIDS eine sehr schlechte Prognose aufweisen.

Zu den traumatischen Ursachen sind mir nur 2 Untersuchungen bekannt. Eine amerikanische Studie (J.Trauma 93 Rosemurgy et al) mit 138 Patienten wies keine Überlebenden auf und würde auch so keine Überlebenschance prognostizieren. Allerdings ergab die retrospektive Auswertung der NAW-Einsätze im Großraum Köln von 1987 bis 1990 bei 224 traumatischen Herz-Kreislaufstillständen eine Überlebensrate von 4 Überlebenden( Einer schwerbehindert)
Bei 362 Patienten überlebten also ca. 1 %; gutes neurologisches Outcome für 0,8 %
Zum Vergleich in einem ähnlichen Einzugsgebiet zur gleichen Zeit erhobene Daten zeigten für kardiale Patienten eine 10 % Überlebensrate mit gutem neurologische Outcome.

Pupillenstatus als Kriterium?

Mehrfach wurde die Pupillenreaktion als Verlaufsparameter hier beschrieben und als solches auch bewertet. Für mich ist die Pupillenreaktion kein wirkliches Entscheidungskriterium. Ich habe im folgenden die Pupillenreaktion fachlich zusammengefaßt und auch deutlich gemacht, warum ich dieses Kriterium nur sehr bedingt in meine Entscheidungsfindung bezüglich einer Reanimation mit einbeziehe.

Die Pupillenreaktion Die Steuerung der Pupillengröße erfolgt in der Kontraktion durch den M. sphincter pupillae und ist durch den N. Vagus gesteuert. Die Erweiterung der Pupille erfolgt durch den M. dilatator pupillae und die Steuerung erfolgt hierbei über den Sympathikus (Fasern C8 - Th 2).

Bei einem Herz-Kreislaufstillstand dauert es etwa 5 Sekunden bis zu 1 Minute 45 Sekunden, bis die maximale Pupillenweite erreicht ist. Nach etwa 30 Sekunden bis zu 2 Minuten erlischt die Lichtreaktion.

Unter der Reanimation erfolgt ohne weitere Hilfsmittel eine cerebrale Perfusion von etwa 5-20%, welche meist nicht ausreichend ist, um die Pupillen unter der Reanimation zu verengen. Des weiteren nehmen bestimmte Pharmaka wie z.B. Atropin® oder Adrenalin ® Einfluß, so daß der Pupillenstatus als Kriterium einfach nicht aussagekräftig ist.

Dazu hat Steen-Hanson JE et al (Crit Care Med 1988) 224 Patienten unter der Reanimation in Bezug auf den Pupillenstatus untersucht. Kriterien dabei waren die initiale Lichtreaktion sowie die Lichtreaktionen unter den Maßnahmen der Reanimation. Die initiale Lichtreaktion war bei 33 Patienten vorhanden und davon haben 55% überlebt. Bei 78 Patienten konnte die initiale Lichtreaktion nicht sicher beurteilt werden und in dieser Gruppe überlebten 31%. Bei 133 Patienten fehlte initial die Lichtreaktion und hier überlebten nur 27 Patienten. Unter der Reanimation blieben bei 51 Patienten die Pupillen eng und hiervon haben 77% überlebt. Bei 54 Patienten kam es unter der CPR zu einer Pupillenerweiterung und hier überlebten nur 9% der Patienten. Bei 24 Patienten konnte unter der Reanimation eine Pupillenverengung festgestellt werden, wobei in dieser Gruppe 83% überlebt haben. Bei 105 Patienten blieben die Pupillen weit und 13 Patienten haben die Reanimation überlebt. Bei 10 Patienten konnte eine vorübergehende Pupillenverengung festgestellt werden und in dieser Gruppe überlebte kein Patient. Diese Zahlen beziehen sich nur auf das primäre Überleben, nicht auf das neurologische Outcome. Pupillenweite und Reaktion zeigen zwar einen Trend an, es sind jedoch nur positive Aussagen möglich.

Daß heißt: enge Pupillen oder enger werdende haben eine bessere Chance. Nur der Umkehrschluß ist nicht zulässig. Weite Pupillen sind kein sicherer Hinweis auf einen bleibenden cerebralen Schaden, wenn auch zugegeben die Wahrscheinlichkeit höher ist.

Daher hat der Pupillenstatus für mich fast keine Bedeutung bei meiner Entscheidungsfindung in Sachen Reanimation, bzw. deren Dauer.

Abschließend möchte Herrn Gunnar Piltz für die Unterstützung bei der Erstellung dieses Artikels danken.

Diese Abhandlung ist mit größter Sorgfalt gefertigt, erhebt aber nicht den Anspruch auf Vollständigkeit und absoluter fachlicher Richtigkeit. Vielfach kommt hier meine persönliche Meinung zum Ausdruck und kann auch nur so gewertet werden. Dies ist keine generelle Empfehlung. Es besteht ein entsprechendes Copyright und Urheberrecht und darf nicht zur Weitergabe verwendet oder kopiert werden und ist zur ausschließlichen privaten Nutzung gedacht!

© Grisu112 / 2005

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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