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medizin-forum.de • Thema anzeigen - O2 Gabe bei cerebralem Ereignis
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 Betreff des Beitrags: O2 Gabe bei cerebralem Ereignis
BeitragVerfasst: 13.03.06, 20:00 
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Interessierter

Registriert: 13.03.06, 19:36
Beiträge: 13
Grüß Gott zusammen,

ich hab da mal ne kleine Frage zum Thema O2 Gabe bei cerebralem Ereignis.

Hatte neulich mal wieder ne Einweisung zur Neurologie mit V.a. Apoplex, Ereignis lag 2,5 Stunden zurück. Also schnell einpacken und ab ins KH. Pat war wohl auf und unkritisch. 12 Liter Sauerstoff über Maske wie sich das gehört. Auf der Fahrt hatte der Patient dann nen üblen fokal Krampf, der hinzugerufen NA verspritze dann 15mg Dormicum und dann war wieder gut. Im CT fand man dann ein chronisch Subdurales Hämatom. Soviel zur Vorgeschichte was mich zum Denken anregete.

Natürlich geben wir dem Patienten soviel wie möglich Sauerstoff damit das ischämische Areal wenigstens noch ein bischen Sauerstoff abbekommt, soweit ist ja alles klar.

Aber zum einen neigt der Patient, jetzt egal ob Hirninfarkt oder Blutung, ja eher zu Krampfanfällen. Wenn wir jetzt noch Sauerstoff dazugeben wird die Krampfschwelle ja noch weiter runtergesetzt und die Krampfneigung ist noch größer.
Zum anderen versursachen wir durch unsere O2 Gabe zudem noch eine cerebrale Vasokonstriktion aufgrund der Autoregulation. Dadurch wird die Durchblutung im Gehirn ja noch weiter zurückgesetzt was bei einem Apoplex dann sicher das Gegenteil bedeutet gegenüber dem was wir eigentlich erreichen wollen.

Was meint ihr dazu?
Seh ich da was völlig falsch?


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BeitragVerfasst: 13.03.06, 21:28 
Hallo Sam,

erstmal herzlich Willkommen im Forum und vielen Dank für Deinen interessanten Bericht !

Laut der neuesten Leitlinien (2003) bei der akuten Schlaganfalltherapie sollte eine normale Oxygenierung angestrebt werden. Bei normaler Sättigung ist zusätzlicher Sauerstoff also nicht erforderlich, bei schweren Insulten oder Hypoxämie wird die Nasensonde mit 2-4 l O2 empfohlen. Danach richte ich mich -auch bin ich wegen der Krampfschwelle mit 02 bei Apoplexen eher zurückhaltend, den gibts nur bei einer Spontansättigung <97..

Wichtig finde ich auch die Leitlinien im Bezug auf die Blutdrucktherapie, die einige Ärzte "von früher" noch anders im Kopf haben, da wurde der RR recht rigide abgesenkt. Nach den neueren Empfehlung ist eine antihypertensive Therapie erst ab RR syst >220 bzw. diast >120 durchzuführen.

Wer nachlesen möchte, findet die Leitlinien http://www.dgn.org/index.php?id=59.

Gruß von doc-in-not


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 10:02 
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DMF-Moderator

Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
Hallo !

Es ist die hier schon mehrfach geführte Diskussion, wie hoch soll der Blutdruck beim Insultpatienten sein, die Datenlage ist sehr divergent. Es gibt Arbeiten pro und contra der RR Senkung. Damit ist eine Toleranz hypertensiver Werte sicher nicht Evidence Class A.

Sicher ist lediglich rasche Änderungen verschlechtern die Prognose. Präklinisch würde ich die Katecholamingabe eher restriktiv handhaben und primär Volumen geben (außer KI cardial), aber dies ist meine persönliche Meinung.

Die Sättigung soll sicher im hoch normalen Bereich gehalten werden (>= 97 %), meistens ist das mit niedriger Dosierung (2 - 6 l/min) möglich.

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 11:06 
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Interessierter

Registriert: 13.03.06, 19:36
Beiträge: 13
Danke mal für die promten Antworten. Des mit dem RR war klar, nur die Sauerstoffapplikation brachte mich da zum grübeln aber ich nu glücklich;-)

thx


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 11:45 
Dr. Ch. Erbschwendtner hat geschrieben:
...die Datenlage ist sehr divergent. Es gibt Arbeiten pro und contra der RR Senkung. r


Hallo Christian,

habt ihr in Österreich eigentlich andere Leitlinien zu RR-Therapie bei insult ?

Gruß von doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 12:12 
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DMF-Mitglied

Registriert: 29.11.05, 17:05
Beiträge: 26
Nochmal zur O2-Gabe:
Mir wurde mal von einem Arzt erklärt, daß diese Aussage "O2 senkt die Krampfschwelle" längst überholt wäre und darauf beruhte, daß bei Krampfanfällen ein früheres Ende des Anfalls ohne O2-Gabe beobachtet wurde. Das war wie später aber festgestellt wurde nur darauf zurückzuführen, daß ohne O2 die Nervenzellen schneller zugrundegehen und deshalb der Krampf aufhört?


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 13:13 
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DMF-Mitglied

Registriert: 16.12.05, 02:14
Beiträge: 86
Wohnort: An der Grenze zwischen Vernunft und Wahnsinn
Hallo Ferrox,

die Herabsetzung der Krampfschwelle kann nicht darauf beruhen, dass O2 zu einem früheren Ende des Anfalls führt. Ist das kein Widerspruch? Oder stehe ich auf dem Schlauch. Vielleicht kann mal jemand den genauen Mechanismus erklären, wie o2 die Krampfschwelle senkt, ich weiss nämlich nicht warum das so sein soll.

Gruß,
Sam

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Wer Worte tut, macht wenig, seid versichert, die Hände brauchen wir und nicht die Zungen (Shakespeare)


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 16:03 
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DMF-Mitglied

Registriert: 29.11.05, 17:05
Beiträge: 26
Mir wurde halt erklärt, daß die verbesserte Sauerstoffversorgung der Nervenzellen durch die O2-Gabe dazu führt, daß sie länger leben und dementsprechend auch länger den Anfall aufrecht erhalten. Der Anfall ist ohne O2 schneller vorbei, aber nur weil der Schaden schneller Eintritt, nämlich das Absterben der Hirnmasse. Daraus hat man dann das mit der Krampfschwelle abgeleitet und auch u.a. jahrzehntelang propagiert, daß bei Krampfanfällen kein O2 gegeben werden dürfe. Später hat sich das dann als falsch herausgestellt und die Erklärung mit der Krampfschwelle verworfen, weil man ja versuchen möchte, möglichst viel Hirn am Leben zu erhalten.Die Erklärung klingt ja schon so plausibel, daß man sie sich gut merken kann.
Wäre also für Aufklärung dankbar.

@MercutiosDoubt: Ich glaub du hast ein "ohne" überlesen, sonst würde das wirklich einen Widerspruch ergeben :wink:


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 16:55 
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DMF-Mitglied

Registriert: 23.01.06, 14:33
Beiträge: 23
Wohnort: Gelsenkirchen
Bei der Frage, ob jemand Sauerstoff benötigt oder nicht, sollte nicht ausschließlich nur der am Gerät ablesbare Zahlenwert ausschlaggebend sein.
Grundsätzlich halte ich auch grundlegende Überlegungen zu den allgemeinen Kreislaufverhältnissen und der damit verbundenen Perfusion im Gesamtorganismus mitentscheidend. Blässe oder Zyanose bedürfen z.B. unstrittig einer adäquaten, hohen Sauerstoffgabe. Dabei wäre mir ein aus welchen Gründen auch immer eventuell "guter" Pulsoxywert relativ egal.

Im Falle Apoplex vertrete ich die Auffassung, dass eine notwendige Strategie die Anreicherung des zirkulierenden Blutvolumens mit zusätzlichem Sauerstoff sein sollte, um die den Verschluss und somit die Ischämie umgebenden Bereiche, die über eine Diffusion von Sauerstoff aus angrenzenden Blutgefäßen noch teilweise versorgt werden können, voll auszuschöpfen. Damit kann hoffentlich der äußere Bereich der Ischämie (Penumbra) noch teilweise mitversorgt werden und die Gesamtschädigung reduziert werden.

Dieses Vorgehen halte ich auch bei einem pulsoxymetrisch im physiologischen Bereich angezeigten SaO2-Wert für sinnvoll und empfehlenswert. Der Patient benötigt sicher jedes Molekül O2, das er bekommen kann. Ob es einen Benefit für den obengenannten Patienten bringt, ihm 12 Liter über eine Maske zuzuleiten, kann ich nicht beurteilen. Auch sind mir keine Studien spontan bekannt dazu. Persönlich würde ich ihm entweder 4 Liter über eine Nasensonde / -brille oder 6 Liter über eine Sauerstoffmaske geben (weniger über Maske sollte nicht sein - CO2-Retention). Ganz auf den Sauerstoff zu verzichten würde aus meiner Sicht bedeuten, eine möglicherweise hilfreiche, aber eher nicht schädliche Maßnahme dem Patienten vorzuenthalten und seine Chancen einer möglichst vollständigen Wiederherstellung seiner cerebralen Funktion schmälern.

Aber das ist eher Bauchgefühl und erwächst aus Erfahrung. Mit einer Studie kann ich das nicht untermauern. Mir ist keine Studie bekannt, die das Outcome bei Apoplex-Patienten vergleicht, die niedrig oder alternativ hochdosiert Sauerstoff erhalten haben. Allgemein wird aber, wohl auch eher aus der Sachlogik heraus, von vielen Neurologen Sauerstoff auf jeden Fall empfohlen. Die Menge die appliziert werden soll, wird dabei meistens bei 2 - 4 Liter angegeben. Der Verzicht auf O2 bei Apoplexsymptomatik mag vielleicht auch nicht schaden. Aber genau weiß das denke ich keiner.

Zur Fragestellung des Einflusses von appliziertem Sauerstoff auf die Krampfschwelle, gerade auch eines Patienten mit V.a. cerebraler Störung, ist mir studientechnisch auch nichts bekannt. Nach 17 Jahren Erfahrung in verschiedenen Bereichen der Akutmedizin glaube ich aber, dass die Sauerstoffgabe, wenn überhaupt, nur in seltenen Fällen wirklich einen negativen Einfluss auf das Notfallgeschehen hat. Die mutmaßlich positiven Einflüsse überwiegen aus meiner Sicht fast immer.

Wie sehen das die anderen? Grundsätzlich ist das ja eine interessante Fragestellung.

Mike Hallanzy

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Denken macht den Anfang, richtiges Denken den Unterschied.


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BeitragVerfasst: 14.03.06, 18:42 
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DMF-Moderator

Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
@ doc in not

Hi !

Also die Empfehlungen sind praktisch die gleichen.
Wenn Du Deinem Link (erster Beitrag) folgst, findest Du sogar in den Guidelines den Hinweis auf die Studienlage :wink:

Ich habe mehfach bei verschiedenen Veranstaltungen das Thema angesprochen. Bis jetzt habe ich fast immer die Antwort erhalten: "Die Studien glaube ich nicht." und "Das haben wir schon immer so gemacht." Soviel zur Evidence.

Für mich persönlich ist das letzte Wort zu dem Thema noch nicht gesprochen und schaue gespannt in die Zukunft.

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 15.03.06, 10:00 
mhallan hat geschrieben:
Im Falle Apoplex vertrete ich die Auffassung, dass eine notwendige Strategie die Anreicherung des zirkulierenden Blutvolumens mit zusätzlichem Sauerstoff sein sollte, um die den Verschluss und somit die Ischämie umgebenden Bereiche, die über eine Diffusion von Sauerstoff aus angrenzenden Blutgefäßen noch teilweise versorgt werden können, voll auszuschöpfen.


Natürlich wäre es optimal, eine sehr hohe Sauerstoffkonzentration an minderdurchblutete Bereiche zu bringen. Allerdings stößt man m.E. dabei sehr schnell an die Grenzen der Physiologie, welche eine Sauerstoffversorgung von über 100 % einfach nicht zulässt. O2 ist im Blut zu 98-99 % an das Hämoglobin als Transportmolekül gebunden, nur zu 1-2 % frei im Plasma verfügbar. Dieser Anteil lässt sich unter Normaldruck auch nicht erhöhen. Sprich: wenn das Hämoglobin der Erys "voll beladen" ist, kann man auch durch höchste Sauerstoffgabe nicht mehr "draufpacken". Desweiteren kann O2 im Gewebe nur auf ganz kurzen Wegen frei diffundieren (d.h. ohne Hämoglobin), weswegen es an die zu versorgenden Zellen eben nur auf dem Blutwege herangeführt werden kann. Wo kein Blutgefäß mehr ist (z.B. eben durch Thrombose oder "Leck" beim Apoplex), da kriegt man auch keinen O2 mehr hin.

Daher bin ich der Meinung, daß ein Überangebot an O2 bei normaler Sättigung zwar wahrscheinlich nichts schadet (außer eben Krampfanfall/Krampfschwelle) , aber eben auch nicht den vom Bauchgefühl erhofften, positiven Effekt bringt.

Gruß von doc-in-not :wink:


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