Lipoprotein a erhöht, ab wann Statine bzw. Lipidapherese?

[GanzKlar]

Hallo,

bei mir (männlich, 65 Jahre, 1.78m, 72kg, BMI 22,7, Ruhepuls 48 bpm), Nichtraucher, mäßiger Alkoholkonsum (ein Glas Wein pro Tag) wurde vor einem Jahr bei einer kardiologischen Routineuntersuchung eine nicht-stenosierende Plaque (2,4x3,4mm) in der Carotis diagnostiziert ("manifeste Arteriosklerose"). Eine Langzeitblutdruck-Untersuchung ergab eine labile Hypertonie, dich ich nach einer anschließenden Selbstkontolle zuhause über Wochen und Monate hinweg als vegetativ bedingt einstufe. Ich bin schnell "auf 160" wenn ich z.B. bei Arztbesuchen aufgeregt bin, normalerweise liege ich aber mit dem ermittelten 24h-Mittelwert von 137/82, Tagesmittelwert von 142/86 und Nachtmittelwert von 119/72 nicht signifikant zu hoch.
Ein im Februar 2015 erfolgtes Belastungs-EKG ergab "ab 150 Watt eine horizontalen ST-Senkung, bei 175 Watt maximal 0,22mV Senkung mit päterminaler Akzentuierung der T-Wellen".
Es wurde eine KHK vermutet und eine Koronarangiographie durchgeführt, die aber (für mich positiv) einen negativen Befund ergab: es besteht keine KHK.
Ich wunderte mich, bin ich doch schlank und mache jeden Tag eine Stunde Nordic Walking im Bereich von 100 bis 125 (Pulsfrequenz), und das schon seit Jahren. Generell bewege ich mich gerne, ernähre mich vollwertig mit Vollkornprodukten und wenig Fleisch, dabei regelmäßig Seefisch.
Der behandelnde Kardiologe (Chefarzt) vermutete damals eine "mikroangiopathische Störung" und riet mir, mich mit Jahresfrist wieder vorzustellen.
Darüberhinaus empfahl er mir, meine Blutfette (LDL 135, HDL 65, Trigl. 171, Gesamtchol. 234) mit Statinen (LDL unter 100) zu senken und noch fettarmer zu essen, als ich es ohnehin schon tue.
Meine Hausärztin ist "eine Gute", sie führte die Analyse der Blutfette weiter und ermittelte einen Lipoprotein-a Wert von 157, der signifikant höher als der Normwert liegt. Gleichzeitig im Dezember 2015 ermittelte andere Werte waren LDL 134, HDL 73, Trigl. 104, Gesamtchol. 229. CRP war 0,7, Homocystein 10,3. Die Cholesterinwerte scheinen also relativ konstant zu sein.
Meine Ärztin empfahl mir die tägliche Einnahme eines medizischen Omega-3 Präparates; diesem Rat bin ich gefolgt.

Für diese Konstellation hätte ich gerne vor der kardiologischen Kontrolle eine zweite Meinung. Die Rolle der Statine ist ja heftig umstritten, und bisher bin ich eigentlich ganz ohne Medikamente in meinem Leben ausgekommen. Jeder, der meine Cholerstinwerte sah, hat bisher abgwunken. Jetzt, mit dem Lipoprotein-a Wert, mag das vielleicht anders aussehen.

Wie würdet ihr in meiner Situation verfahren: so weiterleben und keine Medikamente einsetzen, oder aber Statine einsetzen? Das Verfahren der Lipid-Apherese gibt es ja auch, aber das ist bei meinen Blutfett-Werten und keiner KHK wohl nicht indiziert und wird wohl auch nicht bezahlt von der Beihilfe/priv. Krankenkasse. Die Crux ist ja auch, dass eine Lipid-Apherese wirklich wöchentlich erfolgen muss. Könnte der hohe Lipoprotein-a Wert die "mikroangiopathische Störung" und den Ischämie-Reaktion unter Belastung erklären? Wie gesagt, beim Nordic Walking, Treppensteigen etc. verspüre ich kene Symptome, aber das entspricht natürlich auch keiner Belastung von 150 oder 175 Watt.
Welche anderen Diagnose-Werkzeuge würdet ihr noch einsetzen?

Danke für die Tipps.

Danke für eure Meinung!

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
kann es sein, daß bzgl. des Lp(a)-Wertes Ihnen ein Schreibfehler unterlaufen ist. Lp ( a) hat als Referenzbereich eine Obergrenze von 20 mg/dl festgelegt. Es scheint mir so, daß Sie evtl. ein Komma vergessen haben.
Die Homocysteinsäure ist leicht erhöht, hier wäre u.U. über eine Therapie mit einer Kombination aus Vit. B12 ( 0,5 mg) , Vit B6 (25 mg) und Folsäure 2,5 mg nachzudenken.
Haben die Plaques in den Carotiden einen Lipidkern statt Verkalkungen, sind Statine durchaus in der Lage, dies aufzulösen, ich vermute aber eher, daß es arteriosklerotische Ablagerungen sind.
Cholesterin darf man nicht überbewerten, da die anderen Werte aber normal sind, wäre eine Statingabe nicht zwingend indiziert-nach meiner Meinung. Wenn überhaupt, dann dürften lediglich 10 mg Atorvastatin ausreichen. Eine Senkung der Lipide steht aber nicht in engem Zusammenhang mit einer Reduktion der kardiovaskulären Risiken-so jedenfalls die Aussage namhafter Pharmakologen.

[GanzKlar]

Sehr geehrter Herr Dr. Fischer,

herzlichen Dank für die umfassende und hilfreiche Antwort. In der Tat möchte man einen Kommafehler vermuten oder noch besser "wünschen", aber ich habe gerade noch einmal den Laborbefund herausgekramt, und er bestätigt 157 mg/dl Lipoprotein (a).
Vitamin B12 wird schon 14-tägig injiziert, da ich in der Vergangenheit oral verabreichte Mittel schlecht resorbiert habe.
Am kommenden Freitag ist noch einmal Labortermin, und ich werde bei Lipoprotein (a) auf eine vergleichende Kontrolluntersuchung bestehen.
Sollte der Wert bestätigt werden, habe ich ein Problem und muss es zumindest beobachten. Lipoprotein hat ja der Lehrmeinung nach mit Lebensführung und Ernährung nichts zu tun, sondern unterliegt erblichen Faktoren.

Danke nochmals und herzliche Grüße,

GanzKlar

[GanzKlar]

Jetzt habe ich ein Gespräch mit einem Nephrologen über das Thema Lipidapherese geführt und bin einen Schritt weiter, möchte aber gerne noch weitere Meinungen einholen, weil ich nächste Woche Freitag nach einem Jahr zum Kardiologen gehe, um feststellen zu lassen, ob die (oder der) vor einem Jahr festgestellte Plaque in der Carotis nicht verändert oder aber progressiv erscheint. Die Coro war ja letztes Jahr negativ, aber es mag sein, dass die Beihilfe und die private KV vor Kostenübernahme bei der Apherese noch einmal den Status der Herzkranzgefäße geklärt haben möchten.
Heute ist Blut abgenommen worden, und der lp(a) Wert wird noch einmal überprüft. Der Nephrologe meinte aus seiner Erfahrung, dass bei Kassenpatienten bei meinen Blutfettwerten (HDL 65, LDL 131, gesamtes Ch 229) auf jeden Fall vor einer Apherese erst einmal LDL auf max. 75 mit Statinen gefahren und danach der Verlauf der Gefäßverkalkung abgewartet und überprüft wird.
Dem steht entgegen, was ich im Portfolio einiger Universitätskliniken gelesen habe, dass ein deutlich überhöhter lp(a)-Wert bei ansonsten im Normbereich liegenden LDL-Werten eine Apherese indiziert ist, wenn progressive Erkrankung der Arterien nachgewiesen werden kann.
Deshalb habe ich vorsorglich schon einmal den Antrag auf Kostenübernahme gestellt.
Zu guter Letzt: bei Studien, die ich als Nicht-Mediziner natürlich sehr vorsichtig interpretieren muss, las ich, dass es bei lp(a) verschiedene Formen des lp (a) gibt:

"Das Apo(a) besteht aus einer variablen Anzahl von sogenannten Kringel-Domänen, die
an C-terminale Lysinreste von Zelloberflächen und extrazelluläre Matrixproteine
binden können. Die Anzahl und die qualitative Zusammensetzung der Kringel-Domänen
bestimmen die Atherogenität von Lp(a), d.h., bei gleichem Cholesteringehalt existieren
Lp(a)-Phänotypen mit unterschiedlicher Atherogenität. Insbesondere die kleinen Apo(a)-Isoformen
sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert.
Zwei genetische Varianten, SNT rs3798220 und SNT rs10455872, sind mit einem besonders
hohen Risiko für Herzinfarkt aber auch einem erhöhten Risiko für Herzklappenverkalkungen
assoziiert und können in Spezialfällen bestimmt werden."

Quelle: http://www.lipid-liga.de/images/PDF/car ... 3_2013.pdf (Interdisziplinäre Lipidsprechstunde der DGFF)

Sollte der kardiologische Check nächste Woche keine Progression der Erkrankung diagnostizieren: macht es Sinn, diese oben erwähnten "Kringel-Domänen" in einer weiteren Untersuchung in einem Spezial-Labor zu bestimmen?

Können Sie meiner Argumentation folgen, dass bei einem lp(a) von 158 mg/dl eine Apharese die ultima ratio ist und eine LDL Senkung von 131 auf 75 bei ungeändertem lp(a)-Wert eigentlich eine "Zeitverschwendung" ist, da ja das lp(a) nicht beeinflussbar ist und unterdes weiter munter die Gefäße irreversibel schädigt.

Danke für Ihre offene und dezidierte Meinung.

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
Ihre Frage ist für mich doch zu speziell, sowohl in medizinischer Hinsicht als auch in Hinblick auf Kostenübernahme der Kasse. Da müßte man sich an einen Lipidexperten zunächst wenden. Ich würde aber eher auf die Erfahrung des Nephrologen bauen, zumal ja in der Tat so oder so die Karotiden überprüft werden müssen. Dabei ist aber zu bedenken, dass -wie bereits erwähnt- nur Plaques mit Lipidkern mit Statinen angegangen werden können. Ferner stellt sich auch die Frage, wie weit das Lumen der Arterien dadurch eingeengt werden, ich kann mir z.B. vorstellen, dass bei 50-60 % Einengung die Kasse sich sträuben könnte, da dies für Angiologen noch keine klinisch relevante Einengung darstellt. Siehe auch zu diesem Thema die Leitlinien zur Behandlung einer Karotisstenose. Ob eine genetische Analyse weiterhelfen würde im Sinn einer Behandlung ( und Kostenübernahme)-das vermag ich nicht zu sagen. Die Größe der Plaques dürfte bei Ihnen kaum eine Lumeneinengung von über 50 % ausmachen-jedenfalls denke ich das aus der Ferne. Eine geringe ST-Streckenveränderung ist bei einem Belastungs-EKG und 150 Watt nicht unüblich. Evtl. käme prophylaktisch die Gabe von ASS 100 mg tgl. in Betracht, da sich ja gerade an den Plaques die Thrombocyten anlagern.

[GanzKlar]

Hallo Herr Dr. Fischer,

in der Tat ist die weitere Entwicklung abhängig von der lp (a) Gegenprobe, der kommenden kardiologischen Diagnose und der Kostenzusage der Beihilfe/PKV. Nur bei Progression sehe ich handlungsbedarf. In der Zwischenzeit versuche ich, durch eine gezieltere Diät als bisher die LDL-Werte zu senken. Natürlich schreckt die Diagnose "manifeste Atherosklerose", aber in meiner Altersgruppe stehe ich damit nicht allein. Kann sie kontrolliert und auf dem Status Quo gehalten werden, und kann ich das LDL ein gutes Stück reduzieren, werde ich weder Statine nehmen noch eine Apherese in Erwägung ziehen.

Herzlichen Dank für Ihre Stellungnahme und Sicht der Dinge,

GanzKlar

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
aber in meiner Altersgruppe stehe ich damit nicht allein"- bestimmt nicht, meiner Erinnerung nach haben in diesem Alter etwa 50 % eine mehr oder weniger ausgeprägte Plaquesbildung. Diesbezüglich gibt es gute Leitlinien zur Therapie einer Carotisstenose bzw. wann überhaupt eine Maßnahme erforderlich wird.
Ich habe ( 70 Jahre) ebenfalls Plaques dieser Größe, mache mir aber keine Sorgen, da weitere Risikofaktoren nicht vorliegen.

[GanzKlar]

Hallo Herr Dr. Fischer,

tröstliche Worte von jemandem, der mir fünf Jahre voraus ist. Ich gehe die Lipoprotein (a) Situation bewusst, aber gelassen an. Die Kontrollwerte von zwei unabhängigen Laboren haben aktuell einen Wert von 118 bzw. 126 mg/dl ergeben. Das klingt schon besser als 158, ist aber immer noch zu hoch. Interessant ist aber, dass der Wert trotz genetischer Disposition schwankt.
Meine "traditionellen" Cholesterin-Werte haben sich gebessert. Aktuell habe ich ein Gesamtcholesterin von 194, ein LDL von 115 und ein HDL von 74. Triglyceride liegen bei 61. Die positive Senkung meiner Cholesterinwerte führe ich darauf zurück, dass ich in den letzten zwei (!) Wochen vor der Entnahme meinen ohnehin recht geringen Verzehr von tierischen Fetten nochmals gesenkt habe und regelmäßig, aber das schon länger, ein Omega-3 Präparat (Fischöl) nehme.
In den letzten 24 Stunden habe ich vor der kardiologischen Kontrolle ein Langzeit-Blutdruckgerät umhängen, und ich weiß, dass mein Mittelwert wohl wieder so um die 135/80 mit leichten Ausreißern nach oben (bis 160/90, vor allem abends auf dem Sofa, unerklärlicherweise) liegen wird. Mein Ruhepuls von meistens 48 ist dabei manchmal sogar noch niedriger. Vorgestern lag er bei 43. Ich mache zwar jeden Tag eine Stunde Nordic Walking mit Intervallbelastung (bei manchen Hügeln Puls bis max. 124 bpm), aber das erklärt den Ruhepuls von 43 für mich nicht.

Bei diesen Werten und einer Koronarangiografie o.B. aus 02/2015 werde ich abwarten. Statine sind mir suspekt, die Diskussion geht ja sehr in die Breite..... Cholesterin braucht der Körper, eigentlich gibt es ja kein "böses" LDL, und auch die Produktin von lp (a) hat ja mit Sicherheit einen system-immanenten Hintergrund, der erklärbar wäre, wenn man bis in die feinsten endokrinologischen Parameter schauen könnte.

Noch einmal herzlichen Dank für die guten Worte und die fachliche Hilfe.

Beste Grüße,

GanzKlar

[GanzKlar]

Mein lp (a) hat sich ja nach Kontrolluntersuchungen auf rund 118mg/dl bestätigt und wird sich wohl auch nicht groß ändern, da es ja genetisch bedingt ist.
Meine aktuellen Cholesterinwerte haben sich leicht verschlechtert:

gesamt 245, LDL 154, HDL 72, LDL/HDL 2,1; Triglyceride 96

Witzigerweise hatte ich in den letzten Wochen fast ganz auf mein tägliches Glas Wein abends verzichtet und hatte (ganz ohne Absicht und Diät) von 71kg auf 68kg (bei 1.78m Körpergröße) "abgespeckt".
Die einzigen tierischen Fette, die für den Anstieg verantwortlich gemacht werden könnten, sind die maßvolle "Butter auf dem Brot" und Käse: Gouda und Appenzeller, aber die auch wirklich in Maßen.

Vor einem Jahr hatte ich ja bessere Werte ( gesamt 213, LDL 127, HDL 73, LDL/HDL 1,7; Triglyceride 65). Damals hatte ich die tierischen Fette sehr reduziert (kaum Butter und Käse).

Mein Kardiologe wird beim Check in drei Wochen wieder die Stirn runzeln und auf die Einnahme von Statinen drängen, obwohl ich jeden Tag ohne Probleme eine Stunde Nordic Walking mache. Ich habe wirklich das Gefühl, dass der Körper eher auf das Abnehmen mit erhöhtem Cholesterin reagiert....

Egal, was denkt ihr zum Thema "Statine" bei diesen erhöhten Werten? Eigentlich will ich keine Statine.....

[GanzKlar]

In der Tat hat der Kardiologe nach der Untersuchung nicht nur Statine empfohlen, sondern auch die regelmäßige Medkation von Ass Protect. Die Doppler-Sonografie ergab rechts eine größenstabile Plaque (seit Februar 2015, vgl. weiter oben), die aber allmählich verkalkt, sowie eine beginnende Verdickung der Innenwand der Carotis auf der linken Seite.

Ich hätte gerne eine zweite Meinung, ob die Erhöhung der Blutfettwerte eine Medikation von Statinen und ASS nahelegt.
Zur Erinnerung: ich bin 1.78m, bringe jetzt 69kg auf die Waage, bin schlank und mache jeden Tag ca. 70 Minuten Sport (Nordic Walking und Bellicon-Rebounder bis ca. 125bpm Puls).

Ich gehe von einer familiär genetisch bedingten Hypercholesterinämie aus, die ich durch Ernährung nicht wirklich positiv verändern kann.

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
"Ich hätte gerne eine zweite Meinung, ob die Erhöhung der Blutfettwerte eine Medikation von Statinen und ASS nahelegt"- nicht zwingend indiziert nach meiner Ansicht, es spricht aber eigentlich nichts gegen eine Einnahme.

[GanzKlar]

Nachdem der Arztbrief des Kardiologen gekommen ist und eine Verdickung (1,2mm) der Intima Media der linken Carotis nachgewiesen hat, nehme ich jetzt Atorvastatin in der geringsten Dosierung (10) allein in der Hoffnung, dass ich spätestens in einem Jahr die Lipid-Apherese bewilligt bekomme.
Außerdem werde ich in Kürze alle bildgebenden Verfahren nutzen (MRT, CT), um einen belegbaren Ist-Status der Gefäße über das "Schauglas" Carotis hinaus zu bekommen.
Die absurde Situation, dass ein cardio-vaskuläres Ereignis stattgefunden haben MUSS, um eine Apherese zu bewilligen, ist vom Tisch. Die Progression unter Reduktion von LDL durch Statine reicht wohl als Indikation aus, obwohl es bei den Kosten von rund 4.000 EUR im Monat immer ein Kampf werden wird. Da hilft auch die Tatsache nicht, dass mein Cholesterin eigentlich mit hohem HDL und maximal 154 LDL (im Schnitt sogar unter 130) ebenso wie die Triglyceride (immer unter 100) nun wirklich nicht für die Plaque allein verantwortlich zeichnen können.
Stellt sich beim MRT und bei einem Kontrollmessung bei einem zweiten Kardiologen heraus, das die Plaque in der rechten Carotis singulär ist, die Stärke der Intima Media nach unten korrigiert wird (kleiner als 1,0mm) und ein Stress-Echo oder Belastungs-EKG keine Auffälligkeiten zeigt, werden die Statine abgesetzt und ganz bewusst ein medizinisches Sabbatical genommen, also der Weg der Distanz zur andauernden Beobachtung.

[GanzKlar]

Das Statin (Atorvastatin in der geringsten Dosierung) hatte ich abgesetzt, weil bei mir die CK-Werte in die Höhe schnellten, sofort Muskelbeschwerden auftraten und meine Gesamt-Konstitution in den Keller ging. Erstaunlich war, dass LDL innerhalb von nur 4 Wochen auf 70 sank. Natürlich blieb das Lipoprotein (a) relativ konstant zwischen 95 und 115 mg/dl.
Egal, seither (Mai 2017) verzichte ich auf ein Statin, ernähre mich bewusst (moderate Menge tierische Fette nur zum Frühstück in Form von Butter und Käse, sonntags mal ein Ei, überwiegend vegetarische Ernährung mit Ergänzung durch Omega-3, Folsäure, Nattokinase).
Nach wie vor mache ich meine tägliche Runde Nordic Walking über Berg und Tal (1 Stunde) und dazu 20 Minuten Gymnastik und Trampolin-Rebounden (Hersteller entfernt).
Ab und zu plagen mich bei einem ansonsten normalen Blutdruck (im Schnitt 130/78) Blutdruckentgleisungen (bis 190/95), die aber nie lange anhalten und auch ohne Medikamente wieder verschwinden. Dazu passt, dass ich durch eine Skoliose und Kyphose der Brustwirbelsäule auch immer wieder leichte Herzrhythmusstörungen habe und ich als Nicht-Leistungssportler mit einem Ruhepuls von 48 etwas zur Bradykardie neige.

Um einen Fortschritt der Arteriosklerose auszuschließen, ließ ich vor kurzem auf eigenen Wunsch eine Myokard-Szintigrafie durchführen, bei der keine Ischiämie des Herzmuskels zu erkennen war und eine vergleichbare Durchblutung unter Belastung und in Ruhe diagnostiziert wurde. Allerdings fiel bei Endbelastung (ca. 140 Puls und 125W) auf, dass ich zur Belastungs-Hypertonie neige: mein Blutdruck stieg auf 222/96.

Generell kann ich sagen, dass mein Kreislauf-System labil ist und zu Schwankungen und Überreaktionen bei Belastung neigt. Ich weiß allerdings nicht, ob das mit der Arteriosklerose zusammenhängt. Mein Kardiologe vermutet ja eine "mikroangiopathische Störung".

Selbst wenn der Plaque in der Carotis nicht stenosiert und stabil erscheint und die Herzkranzgefäße sich ohne Befund darstellen: sollte vorbeugend eine Untersuchung der Hirngefäße erfolgen, um das Risiko eines Hirninfarktes besser einschätzen zu können?

Zweite Frage: sind Statine bei diesem Bild ein Muss oder ein Kann? Ich würde weiterhin wegen der Nebenwirkungen gerne darauf verzichten.

[Reissuppe]

Darf ich fragen ob eine Blutwäsche stattgefunden hat und welche Ergebnisse diese gebracht hat?

[GanzKlar]

Hallo @reissuppe. Eine Blutwäsche hat nicht stattgefunden, weil die privaten und gesetzlichen Krankenkasse eine Lipid-Apherese erst nach einem "Endereignis" (Herzinfarkt, Hirninfarkt) und erfolglosem Senkungsversuch von LDL unter 70 finanzieren.
Ich habe nach wie vor keine Symptome, ein LDL von im Schnitt 130 und nehme auch keine Statine, weil ich sie nicht vertrage. Ich nehme auch nicht "Ass Protect", weil ich mir den Magen nicht "versauen" möchte.
Was ich regelmäßig nehme, ist ein Alternativ-Präparat namens "Nattokinase", das wie ein Blutverdünner wirken soll. Es muss auch entsprechend vor Operation, Zahn-Extraktionen etc abgesetzt werden.
Ich ernähre mich bewusst, habe jeden Tag im Schnitt 1 Stunde Bewegung (Nordic Walking, Gymnastik, Yoga, Rebounder) und hoffe mit jetzt bald 72 auf ein Ausbleiben dieser "Endergebnisse". Mehr will ich im Moment nicht unternehmen.
Eine Kardio-Szintigraphie vor 3 Jahren (Abbildung der Herzgefäße mit Kontrastmittel unter Belastung) war unauffällig, und auch ein MRT des Schädels und Gehirns vor einem Jahr zeigte keine Auffälligkeiten.