Navigationspfad: Home
medizin-forum.de • Thema anzeigen - Zugang
Aktuelle Zeit: 24.10.17, 12:36

Alle Zeiten sind UTC + 1 Stunde




Ein neues Thema erstellen Auf das Thema antworten  [ 34 Beiträge ]  Gehe zu Seite Vorherige  1, 2, 3  Nächste
Autor Nachricht
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 05.01.10, 01:27 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 10.03.09, 17:22
Beiträge: 516
Dr. A. Flaccus hat geschrieben:
[list]- die Situation außerhalb der Klinik ist meist weniger steril :arrow: Die Möglichkeit einer Entzündung als Folge ist erhöht.

Das stimmt sicherlich. Aber wenn man sich durch die erhöhte entzündungsgefahr ein kleines maß "sicherheit" erkaufen kann, finde ich das Risiko angemessen. Der Zugang kann in der Klinik immer noch ausgetauscht werden. Außerdem weiß ich nicht, ob in der Klinik unbedingt besser desinfiziert und sauberer gearbeitet wird.

Dr. A. Flaccus hat geschrieben:
- Begleitumstände und Lichverhältnisse sind nicht optimal :arrow: Das Risiko für Fehlpunktionen ist erhöht

Zumindestens im RTW würde ich da aber widersprechen, da man die dortigen Lichtverhältnisse wohl schon mit denen im grün gekachelten Aufnahmezimmer der Klinik vergleichen kann. Und ein beispielsweise unruhiger/aggressiver Patient ist ohne Zugang und Medikation auch in der Klinik noch unruhig und schwerer zu punktieren.


Dr. A. Flaccus hat geschrieben:
- Das Vorbereiten und Legen eines Zuganges braucht zusätzliche Zeit (incl. Infusion-Vorbereiten und oftmals ja auch: Blut-Abnehmen!). :arrow: In dieser Zeit steht das Rettungsmittel nicht für andere (lebensrettende) Einsätze zur Verfügung.

Meiner Meinung nach dauert das Vorbereiten eines Zuganges mit Infusion vorbereiten nicht lange. Und der zweite Teil kann meiner Meinung nach kein Argument sein. Die Behandlung des Patienten kann sich ja nicht nach der Wahrscheinlichkeit richten, dass man gerade woanders "dringender" gebraucht wird.

Ansonsten finde ich Sätze wie "erst Zugang legen, dann die fragen stellen" aber ebenfalls sehr kritisch und wenn alles danach aussieht, dass der Patient kreislaufstabil ist, sollte man wirklich gut abwägen.
Andererseits gibt es Notärzte, die einen Aufstand verursachen, wenn sie zum Einsatzort kommen und der RettAss hat (vielleicht zu Recht?) noch keinen Zugang gelegt.


Mal eine andere Frage: Darf ein RettAss eigentlich einen Zugang legen, wenn ein Notarzt überhaupt nicht nachgefordert wird? Ich dachte eigentlich, die Nachforderung wäre die geringste Vorraussetzung (plus Alles weniger invasive bringt nix und Notarzt braucht zu lange um da zu sein, wenngleich diese Punkte doch sehr diskutabel sind;-)), auch wenn es in der Realität natürlich oft anders gehandhabt wird.

Liebe Grüße


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 05.01.10, 09:43 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 05.11.06, 22:59
Beiträge: 275
Wohnort: Köln/Magdeburg
Phileas Fogg hat geschrieben:
Das stimmt sicherlich. Aber wenn man sich durch die erhöhte entzündungsgefahr ein kleines maß "sicherheit" erkaufen kann, finde ich das Risiko angemessen.

Welche Sicherheit möchtest Du dir denn erkaufen?
Sämtliche aktuelle Studien und Richtlinien traumatischer Natur und auch die meisten internistischer sagen und zeigen eindeutig das ein venöser Zugang bei kurzen Transportzeiten (Urbane Region) KEINEN Vorteil für den Patienten oder sein Outcome haben.
Im Gegenteil!

Phileas Fogg hat geschrieben:
Zumindestens im RTW würde ich da aber widersprechen, da man die dortigen Lichtverhältnisse wohl schon mit denen im grün gekachelten Aufnahmezimmer der Klinik vergleichen kann. Und ein beispielsweise unruhiger/aggressiver Patient ist ohne Zugang und Medikation auch in der Klinik noch unruhig und schwerer zu punktieren.

Ein solcher Patient braucht ja auch einen Zugang – da wird Dr.Flaccus uns sicher nicht widersprechen. Um solche Fälle geht es ja auch nicht.
Was die Punktionssicherheit angeht stimme ich zwar zu das die Bedingungen in der Klinik normalerweise idealer sind (Temperatur, etc) es für einen geübten NA/RettAss allerdings eigentlich keinen Unterschied macht, da er eh nichts anderes gewohnt ist. Fehlpunktionen kommen immer vor sind. Sie sollten zwar nicht verharmlost werden stellen normalerweise aber kein Problem da (es sei denn man bezieht sich auf den Zeitfaktor!) Patienten tollerieren einen zweiten oder sogar dritten Versuch üblicherweise ganz gut. Ärgerlich wird es nur dann wenn der Patient ein Nadelkissen ist obwohl er den Zugang eigentlich gar nicht so dringend gebraucht hätte. Dann z.B. hätte man bis im KH warten können – wo z.B. aufgrund der angenehmen Temperaturen die Venen wieder aufgehen und aus dem schwierigen plötzlich ein ganz normaler Zugang wird..


Dr. A. Flaccus hat geschrieben:
- Das Vorbereiten und Legen eines Zuganges braucht zusätzliche Zeit (incl. Infusion-Vorbereiten und oftmals ja auch: Blut-Abnehmen!). :arrow: In dieser Zeit steht das Rettungsmittel nicht für andere (lebensrettende) Einsätze zur Verfügung.

Phileas Fogg hat geschrieben:
Meiner Meinung nach dauert das Vorbereiten eines Zuganges mit Infusion vorbereiten nicht lange. Und der zweite Teil kann meiner Meinung nach kein Argument sein. Die Behandlung des Patienten kann sich ja nicht nach der Wahrscheinlichkeit richten, dass man gerade woanders "dringender" gebraucht wird.

Das Vorbereiten, legen und sichern eines Zuganges kostet definitiv zeit. Diese wird üblicherweise als nicht viel empfunden, kann aber unter Umständen genau die Zeit sein die verantwortlich dafür ist das der Patient verstirbt!
Es muss hier ganz klar gesagt werden das deine subjektive Meinung überhaupt keine Aussagekraft hat. Es gibt eine eindeutige Studienlage zu dem Thema. Gerade was traumatologische Notfälle angeht. Time is bood – Blood is life!
Schaut man nach nebenan in die Niederlande, in die UK und die USA sieht man das hier auch was internistische Notfälle angeht bereits umgedacht wird.
Was die Bindung eines rettungsmittel angeht finde ich den zeitfaktor allerdings zu vernachlässigen. Hier gibt es doch nur folgende Möglichkeiten:
a) Patient muss durch einen NA begleitet werden – dann braucht er sicherlich aber auch einen Zugang
b) Patient muss nicht durch den NA begleitet werden ist aber auch nicht 100% fit. Dann scheint der NA den RettAss ja zu vertrauen und könnte auch den Zugang delegieren.
c) Patient ist eigentlich fit und braucht daher weder NA noch Zugang
So oder so, in allen fällen ist der Patient gut versorgt und die Rettungsmittel nur so lange gebunden wie es eben für die Patientenversorgung nötig ist.

Phileas Fogg hat geschrieben:
Ansonsten finde ich Sätze wie "erst Zugang legen, dann die fragen stellen" aber ebenfalls sehr kritisch und wenn alles danach aussieht, dass der Patient kreislaufstabil ist, sollte man wirklich gut abwägen.
Andererseits gibt es Notärzte, die einen Aufstand verursachen, wenn sie zum Einsatzort kommen und der RettAss hat (vielleicht zu Recht?) noch keinen Zugang gelegt.

Hier wird deine Formulierung für mich etwas unübersichtlich. Man sollte sich als guter RettAss a) am Zustand des Patienten und was dieser an Maßnahmen (bitte in der richtigen Reihenfolge) erfordert und b) an den regionalen Gegebenheiten orientieren.
Dies kann auch bedeuten – ich kenne selber einen solchen NA – das dann jeder Patient einen Zugang bekommt. Heißt aber noch lange nicht das es dadurch besser wird (auch wenn man die Möglichkeit zum „üben“ natürlich nutzen sollte wenn man sonst selten dazu kommt). Ansonsten bietet sich natürlich immer noch die Möglichkeit mal ein konstruktives gespräch über Sinn und Unsinn dieser Maßname zu führen - Aber bitte unter vier Augen und erst nach dem Einsatz :wink:

Phileas Fogg hat geschrieben:
Mal eine andere Frage: Darf ein RettAss eigentlich einen Zugang legen, wenn ein Notarzt überhaupt nicht nachgefordert wird? Ich dachte eigentlich, die Nachforderung wäre die geringste Vorraussetzung (plus Alles weniger invasive bringt nix und Notarzt braucht zu lange um da zu sein, wenngleich diese Punkte doch sehr diskutabel sind;-)), auch wenn es in der Realität natürlich oft anders gehandhabt wird.

Ja, darf er. Siehe meine Ausführungen zur Körperverletzung weiter oben. Sollte man sich vorher aber gut überlegen ob man wirklich qualifiziert und fähig ist – vom möglichen Stress mit Kollegen, Vorgesetzten und NAs mal ganz zu schweigen. Hier sollte man sich den regionalen Gegebenheiten anpassen.
Bzgl. Nachforderung und Notkompetenz siehe ebenfalls oben. Man sollte sich nur immer überlegen warum man dem Patienten gerade einen Zugang legt und was man damit bewirken will. In den meisten Fällen ist ein NA dann eh unterwegs oder wird nachgefordert. Ich kann mir nur eine sehr limitierte Anzahl an möglichen Szenarien vorstellen die ohne die Kompetenz der Medikamentengabe einen Zugang erfordern wenn kein Arzt hinzu kommt…

_________________
Quid pro quo?


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 05.01.10, 15:56 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 27.02.06, 11:39
Beiträge: 299
Wohnort: Reutlingen (D Ba-Wü)
Mal wieder ein interresannter Diskussionsverlauf.
Bei uns wird die Kompetenz der Rettungsassistenten ja doch deutlich anders gesehen und mit (Re-)Zertifizierungen sind einige Maßnahmen auch für nicht ärztliches Personal möglich. Das Legen eines i.V.-Zugangs wird dabei als Standardmaßnahme des Rettungsfachpersonals gesehen.
Das obliegt also dem verantwortlichen Rettungsassistenten. Ich möchte nun nicht behaupten,dass jeder i.V.-Zugang bei uns seine Berechtigung hatte oder haben wird.
Sicher gibt es Rettungsassistenten die Zugänge oder andere "ärtzliche" Maßnahmen für ihr Ego durchführen und das ist traurig. Aber es gibt eben auch diejenigen die verantwortungsvoll mit ihrer Kompetenz umgehen. Welcher Art der Rettungsassistent im beschriebenen Fall ist, kann man nicht sagen.

Das man nun wieder so aufs Thema Zugang einsticht wundert mich. Ich hatte gehofft wir seien einen Schritt weiter bei der Frage was und nicht wer ist das beste für den Patienten? Aber es scheint ja Diskussionsbedarf vorhanden.

Grüße

Markus Bela

_________________
Lehrrettungsassistent / ILS-Disponent / QMB
"Gut gemeint" ist nicht gut genug.
Skype: m.bela77


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 05.01.10, 16:33 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 10.03.09, 17:22
Beiträge: 516
mbela hat geschrieben:
Das man nun wieder so aufs Thema Zugang einsticht wundert mich. Ich hatte gehofft wir seien einen Schritt weiter bei der Frage was und nicht wer ist das beste für den Patienten? Aber es scheint ja Diskussionsbedarf vorhanden.


also darauf wollte ich mit meiner frage überhaupt nicht hinaus. was rechtliche aspekte angeht, habe ich seit zwei jahren nur sehr wenig mitbekommen, deswegen die frage von mir, wann ein RettAss einen Zugang legen darf.
Das letzte, was ich mitbekommen hatte, war die Diskussion, dass man die "Notkompetenz" in eine "Regelkompetenz" umwandelt oder ähnlich.

ansonsten @VK_Retter: danke für die Hinweise, manches war mir nicht bewusst.
mir war auch nicht klar, dass es sich um städtische Regionen handelt.

Gruß


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 05.01.10, 19:50 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
hallo,

hätte ich geahnt, das mein eingangs geschriebenes statement ein solches echo hervorruft, hätte ich etwas genauer auf meine wortwahl geachtet. die formulierung war überspitzt - ich hatte angenommen, dass das erkennbar war.
was ich eigentlich meinte ist, dass ich die indikation zur anlage eines i.v.-zugangs sowohl im rettungsdienst als auch bei akutsituationen innerhalb der klinik sehr großzügig stelle. auch bei mir bekommt nicht jeder einzelne einen Zugang, aber ich denke ich liege über den bereits angegebenen 90%. da ich die aus meiner sicht hierfür sprechenden gründe bereits ausgeführt habe mnöchte ich nicht erneut darauf eingehen und nur noch einmal darauf hinweisen, dass ich nach nicht ganz geringer erfahrung noch nie gesehen habe, dass ein i.v.-zugang einen bleibenden schaden verursacht hat.
es war das statement auch nicht so gemeint, dass ich kein wort mit dem pat. rede, bevor ich punktiere. in der regel dauert es zumindest so lange, die anlage vorzubereiten, dass eine für die notfallmedizin ausreichende basisanamnese erhoben werden kann.

was ich aber eigentlich fragen wollte ist folgendes:

> Sämtliche aktuelle Studien und Richtlinien traumatischer Natur und auch die meisten internistischer sagen und zeigen eindeutig das ein venöser Zugang bei kurzen Transportzeiten (Urbane Region) KEINEN Vorteil für den Patienten oder sein Outcome haben. Im Gegenteil!

könnten sie evtl. eine solche studie mal zitieren?

mfg

downcase


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 06.01.10, 20:21 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 06.07.05, 19:31
Beiträge: 475
Wohnort: England, Newcastle
here we go again.....

Den gesetzlich festgeschriebenen Arztvorbehalt gibt es nur in sehr wenigen Bereichen wie dem BtmG oder fast allem was mit Kostenübernahme der GKV zu tun hat, Gutachten etc. Für die reinen medizinischen Maßnahmen ansonsten nicht. Auch stellt der RA nie eine Konkurentz zum Arzt da oder möchte sich persönlich bereichern. In Deutschland geht der Trend zur Kompetenzen konzentrierung auf einige wenige. Nur Lehrer können Lehren sind dabei aber so teuer das für Assistenzpersonal kein geld ist und Leute mit A13 Schlange stehen am Kopierer. Ein Oberkommissar ist anscheinend nicht kompetent genug eine Blutprobe anzuortnen nachdem ein Fahrer nach einem Unfall mit Gleichgewichtsproblemen 2.0 gepustet hat und muss erst um 2:30 in der Nacht einen Richter anrufen. Ein RA darf eine aus dem Bett gefallene Oma nicht im Altenheim lassen weil erst ein anderer die Verantwortung übernehmen muss das sie sich dabei nicht doch die 1:1000000 Verletzung zugezogen hat. Wie lange man sich das noch leisten will weis ich nicht. Die Diskussion um wer wie wann was zu oft oder aus welchem Grund tut ist unproduktiv. Es gibt Ärtzte die maulen einen an wenn man keinen Zugang gelegt hat und es gibt welche die es tun weil man es getan hat. Völlig egal ob indiziert. Es gibt RAs die erst mal schnell punktieren denn Fragen stellen kann man dann ja noch wenn der Azt da ist und es gibt RAs die eine halb ausgeblutete Patientin nicht punktieren weil es ja eine "ärtliche Maßnahm" sei. Alles quatsch... Menschen halt.

Back on topic ^^
Das Legen eines peripheren Zugans ist präklinisch nicht so einfach einzuortnen wie in der Klinik. Man hat wenig Informationen und wenig Zeit. Grundsätzlich sollte eine Indikation also großügig gestellt werden allerdings muss es auch dafür einen gewissen Anlass geben, wie etwa Kinetik, Untersuchungsergebnisse, Bauchgefühl oder medizinische Vorgeschichte. Sehr oft liegt es nunmal im Bewertungsbereich des Einzelnen und es gibt sicher Situationen wo von unterschiedlichen Personen das Legen eines peripheren Zugangs unterschiedlich dringend bewertet würde.


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 06.01.10, 20:39 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 06.07.05, 19:31
Beiträge: 475
Wohnort: England, Newcastle
Hatte ich fast übersehen also sorry fürs doppelposting.

Was das Anlegen eines Zugangs in der städtischen Region betrifft... ich frage mich warum ein Patient im Lungenödem auch wenn die Fahrzeit nur 6 Minuten betrifft auf sein Furosemid und sein Morphium warten muss? Er bekommt doch auch eine C-Pap Maske von mir und Sauerstoff und Nitrate. Den Zugang lege ich ganz ehrlich gesagt wärend der Anamnese und meiner sonstigen Therapie. Warum soll ein Mensch denn leiden? Dann könnte man im 6 Minuten Radius ja ganz alle Maßnahmen einstellen sowie die Entsendung eines RTWS oder NEFs sondern 2 Träger mit einem schnellen Auto. Spart sicher Millionen......
Ebenso beim Trauma... was wenn der arme Kerl noch ansprechbar ist aber seine Extremitäten ein Haufen sind.... einladen ..? ja klar.. schonmal gemacht? Selbst wo wir auf den Ambulancen noch inhalative analgetika einsetzen sind sie nur geeignet die Punktionszeit zu überbrücken was dank I.O. schnell geht. Erst Ketamin macht solch einen Patienten transportfähig, oder ich habe einfach keine Ahnung. Dann wiederum.. er kann ja nur brüllen und einen nicht schlagen oder treten ist quasi nur ein lauter Fisch... warum sollten wie ihn dann menschlich behandeln? Ich bekomme die meisten Patienten trotz Anlage eines I.O. Zugangs und Analgesie in 10 Minuten auf das long-board, kann jeder nach einem ITLS/PHTLS Kurs, keine Magie. Man muss sich manchmal fragen, gerade wenn diese Studien aus den US und A kommen wie der Ausbildungsstand der EMT-Ps dort ist. In vielen Staaten üben sie das Intubieren nur an Dummies ebenso das Zuganglegen, dann machen sie ihr "ich kann jedes protokoll auswendig Examen" und dürfen auf die Straße. In machen Staaten sind sie dem Rest der Welt Meilen vorraus aber leider scheinen die schlimmen Studien immer aus den hintlerwäldlerischen Bundesstaaten zu kommen.


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 07.01.10, 08:13 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 27.02.06, 11:39
Beiträge: 299
Wohnort: Reutlingen (D Ba-Wü)
Die Welt war lange eine Scheibe, ebenso wird es noch Zeit brauchen, bis man sich hier einig wird. Am Ende wird das Geld den Ausschlag geben, nach dem Patienten wird doch eh nie gefragt. Aber hier drehen wir uns im Kreise und die Mühlen der Politik mahlen mal wieder langsam, geht ja auch alles gut, zumindest wird es so präsentiert. Aber solange das Rettungsfachpersonal nicht klar definiert ist und der Notarztdienst für eine Klinik notwendiges Übel und nicht eine Serviceleistung ist, die ausschliesslich von fachkompetenten Notfallmedizinern ausgeübt wird, solange können wir fleissig weiterdiskutieren.

Man müsste mal einen Michael Moore Film zu dem Thema machen :) Auf das Feedback wäre ich gespannt.

_________________
Lehrrettungsassistent / ILS-Disponent / QMB
"Gut gemeint" ist nicht gut genug.
Skype: m.bela77


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 07.01.10, 10:11 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 05.11.06, 22:59
Beiträge: 275
Wohnort: Köln/Magdeburg
Es geht dabei nicht um ansolute PRIMÄRE Indikationen wie Analgesie, Katecholamine, Antiarrhythmika und Co sondern um relative Indiaktionen bei denen der Zugang zur Stabilisierung/Behandlung nicht unbedingt notwendig ist sondern dem Patienten schneller und evtl. sogar nur (z.B. Blutung, Myocardinfarkt) in der Klinik geholfen werden kann (sprich ursächliche Therapie).
D.h. die symptomatische Therapie darf nicht die Effektivität (inkl. Zeitfaktor) der ursächlichen Therapie einschränken.
Gerade was Polytraumata/Blutungen angeht ist die Studienlage da sehr eindeutig.
Die Analgesie beim bewusstseinsklaren Patienten ist hier nachrangig, da sie sein Outcome nicht verbesser, sondern durch den Zeitfaktor sogar verschlechtern kann. 10min sind hierbei kein Maßstab wenn ich ohne Analgesie schon in 7min transportbereit wäre! Das sagt zB PHTLS auch ganz deutlich.
Was nicht heißen soll das man den Patienten UNNÖTIG leiden lassen soll. Sofern möglich soll schließlich während der Fahrt (notfalls im stop&go Prinzip) durchaus ein Zugang gelegt werden. Dies kann auch vor dem Transport passieren - es darf nur kein zeitverlust dadurch entsprehen - auch wenn er noch so kurz erscheint.

Leute, ich frage mich ernsthaft warum sich immer wieder so viele Leute gegen EBM streuen. Wonach sollen wir uns denn bitte richten wenn nicht nach Leitlinen welche auf Beweisen fußen?
Das soll nicht heißen das man nicht kritisch sein soll udn nicht diskutiern darf. Aber mal ganz ehrlich. Wer von uns überblickt sowohl Physiologie, als auch Pathophysiologie UND bewiesene klinische Zusammenhöänge ausreichend um hier abweisend von den Leitlinen zu argumentieren/handeln. Da sind schon einige bekannte Profs. ordentlich drüber gestolpert...

(Studien siehe PubMed, Literaturnachweis PHTL/ITLS & ERC - hab keine Zeit die rauszusuchen und mit den enstprechenden Keywords geht das doch sehr Einfach. Bzw. eifach mal im Inhaltsverzeichnis der entsprechenden Bücher gucken)

Sry, aber habe wenig Zeit, Klausuren warten... :(

_________________
Quid pro quo?


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 07.01.10, 17:52 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
hallo.

> Studien siehe PubMed, Literaturnachweis PHTL/ITLS & ERC - hab keine Zeit die rauszusuchen und mit den enstprechenden Keywords geht das doch sehr Einfach. Bzw. eifach mal im Inhaltsverzeichnis der entsprechenden Bücher gucken

im rahmen von mehr oder weniger wissenschaftlichen diskussionen in der medizin ist es üblich (zumindest meiner erfahrung nach), dass derjenige, der anhand wissenschaftlicher daten argumentiert, auch die quelle angibt.
ich habe wie auch immer nach daten gesucht, die das was sie sagen untermauern. in entsprechenden literaturdatenbanken (medline, pubmed) ist mir nichts untergekommen das
1. speziell die frage eines i.v.-zugangs adressiert ohne eine generelle frage zwischen load and go bzw. stay and play, bei dem auch z.b. intubation, anlage von thoraxdrainagen oder andere traumaversorgungsmassnahmen mit durchgeführt werden oder eben nicht (die meisten daten scheint es zur traumaversorgung zu geben, die in meinem notfallmedinischen tätigkeitsfeld aber nur einen geringen teil ausmacht (vor allem die traumata, die wirklich so lebensbedrohlich sind, dass es hierfür relevant wäre)
2. in einem rettungssystem erhoben wurde, dass unseren bedingungen ähnelt und
3. ein notfallpatientenklientel umfasst, das den unseren entspricht (überwiegend internistisch/neurologosche notfälle, relativ wenig trauma, insbesondere wenig vital bedrohliche tramata).

ich habe mit anderen worten nichts gefunden, das die situation der patienten, die ich so versorge angemessen wiedergibt und sich gleichzeitig nur mit der frage der anlage eines venösen zugangs beschäftigt.
wenn sie so etwas wirlich gesehen haben, dann zitieren sie es, anderenfalls muss ich es als argument zurückweisen, weil es nicht belegt ist.

grüße

downcase

ps: ist nach meiner erfahrung mit der ebm, der sie ja offenbar anhängen, ein häufiges problem: man schafft in großen studien mathematisch gesehen einen durchschnittspatienten, der in der realität aber sehr oft nicht der situation des individuellen patienten entspricht.


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 07.01.10, 20:44 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 05.11.06, 22:59
Beiträge: 275
Wohnort: Köln/Magdeburg
also ich hab bei pubmed gesucht und auch auf anhieb was gefunden
keywords: resusitation prehospital out-of-hospital trauma critical ill time invasive i.v. fluid restriction

hier ein paar studien u weiterführende (quellen)litertur zu dem themengebiet:
Lewis FR: Prehospital intravenous fluid therapy, J Trauma 26:804, 1986 (man siehe das Jahr der Veröfentlichung)
Bickel WH et al: Immediate versus delayed fluid resusitation for hypotensivepatients [...], N Engl J Med, 331:1105,1994
Capone AC et al: Improves outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock, Surg Gynecol Obstet 177:545, 1993 und Part. 2 Am Coll Surg. 1995 Jan;180(1):49-56.
Salomone JP et al: Opinions of trauma practicioners regarding prehospital interventions for critically injured patients, J Trauma 58:509, 2005
Earle SA et al: Cerebrovascular resuscitation after polytrauma and fluid restriction, J Am Coll Surg. 2007 Feb;204(2):261-75
ATLS Advanced Trauma Life Support Course Manual, ed 7, Chicago 2004, ACS (zB Kapitel Shock)
PHTLS Prehospital Trauma Life Support, ed 1 (Deutsch), München, NAEMT z.B. Kapitel 9 (S167-192)
ERC Guidelines 2005, Version 2008, ERC
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (CoSTR), Resuscitation (2005) 67, 1.e1—1.e30 und Letters of recommendations

Viel Spaß!

Btw. so ein ERC/PTHLS/ATLS/ITLS Kurs ist durchaus zu empfehlen. Die verantwortlichen Medical Directors sind auch in der Lage Rede und Antwort zu stehen was Forschung, Studienlage und Gegenargumente angeht. Einfach mal ausprobieren...

_________________
Quid pro quo?


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 08.01.10, 11:37 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 06.07.05, 19:31
Beiträge: 475
Wohnort: England, Newcastle
Hallo VK
Meines Erachtens geht es dort Schwerpunktmäßig um die Bewertung der prehospitalen Volumengabe im Trauma und nicht darum ob ein lebensbedrohlich verletzter Patient einen peripheren Venenzugang bekommen sollte. Genau das meinte downcase.

Es ist schön das du dich für ebm interesierst und für viele Gebiete wie die Bereiche ALS und trauma ist es sicher ein sinnvolles Gerüst. Für viele Patienten ist es allerdings völlig ungeeignet klinische Bewertung zu ersetzen. Eben auch oft beim Trauma.

Hast du denn schon jemals die alleinige medizinische Verantwortung vor Ort für einen mehrfach verletzten Patienten gehabt? Ihn trotz wahnisnniger Schmerzen und penetrierender Röhrenknochenverletztung ohne weitere medizinische Versorgung auf ein long-board gelegt und fixiert? Ich frage nur da ich dein Aufgabenbereich nicht kenne, es ist immer leicht über die Schulter eines anderen zu schauen und zu sagen es müsste hier alles viel schneller gehen. Ich stimme dir zu das oft zu viel Zeit vor Ort vergeudet wird aber bei der analgesie ist bei mir schluß! Eine unserer Kernaufgaben ist es Leiden zu mindern, egal welcher Berufsgruppe wir angehören. Hätten wir keine guten Gerätschaften für einen schllen I.O. Zugang würde ich mit mir diskutieren lassen da eine venenpunktion bei solchen Patienten wirklich lange daern kann und ab einer gewissen Zeit nicht mehr in relation steht, aber wir haben doch alles was nötig ist, incl. geeigneter potenter Analgetika wie s-ketamin.

mfg


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 08.01.10, 12:58 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 05.11.06, 22:59
Beiträge: 275
Wohnort: Köln/Magdeburg
Ja, ich war bereits bei einigen (in Relation zum Gesamteinsatzaufkommen natürlich verschwindend geringe Einsatzzahl) Polytraumata als „erster“ vor Ort und damit für den Patienten und seine Versorgung verantwortlich (mal abgesehen von den Not“ärzten“ für die man mitdenken und -arbeiten muss).
„Meine“ Patienten waren allerdings immer bewusstlos, sodass sich die Analgesie-Frage in diesen Situationen für mich zum Glück nie gestellt hat.
Zum Glück auch deshalb weil wir in Deutschland selbst wenn wir es uns zutrauen (wobei eine Ketanest-Dormicum Analgesie bei einem isolierten Extremitätentrauma etwas anderes ist als bei einem Polytrauma) ja bekanntermaßen noch vor dem Problem Medikamentengabe durch Rettungsassistenten stehen.
Ich hätte mich daher immer gegen die Analgesie entschieden, da der Zeitaufwand dafür noch auf das NEF zu warten wirklich zu groß wäre. Ist der NA als erster oder gleichzeitig da und hat man die entsprechenden Ressourcen ist das etwas anderes.

Ich bin sicherlich der letzte der den Patienten leiden lassen möchte (auch deshalb befürworte ich die kontrollierte Medikamentengabe durch RettAss – denn manchmal dauert es schließlich bis der NA kommt).
Doch muss ich ganz klar unterscheiden:

Patient kritisch --> sofortiger Transport
a) Patient ohne Analgesie transportfähig --> Analgesie nachrangig
b) Patient nur unter Analgesie transportfähig --> dann bekommt er auch seine Analgesie

Patient nicht kritisch --> definitive, bzw. vorgezogene Behandlung
a) Patient soll nicht leiden und bekommt daher nach primären Maßnahmen natürlich so schnell wie möglich seine Analgesie

D.h. wenn der Patient bei Bewusstsein ist und nach multiplen (manchmal reicht auch eine) (Extremitäten)Verletzungen nicht zu retten, bzw. zu immobilisieren ist dann bekommt er natürlich auch seine Analgesie – denn die wird damit zur primären Maßnahme.
Ist er aber kritisch und kann ohne Analgesie transportiert werden, dann nehme ich billigend in kauf, dass der Patient leidet – denn lieber kurzzeitig leiden als endgültig sterben!
(was nicht bedeutet das man on the trip nicht immer noch versuchen sollte eine angemessene Analgesie zu betreiben)

Es geht nicht darum Patienten leiden zu lassen, sondern um das System welches dahinter steht. Also primäre Maßnahmen und dann schnellstmöglicher Transport (inkl. allem was dafür notwendig ist). Und da dieses System in Deutschland immer noch unfassbar unbekannt ist bzw. ignoriert wird (durchschnittliche Verweildauer vor Ort 45min) muss man da häufig ziemlich deutlich sein.
Das man sich hierbei Menschen gegenüber, welche entsprechende Systeme nicht kennen, dabei etwas undeutlich wird/ist und es so zu Missverständnissen kommt bedauere ich sehr.
Das scheint aber nicht nur an mir zu liegen, sondern habe ich schon häufiger erlebt. Es ist also sehr günstig wenn dann zum besseren Verständnis nachgefragt wird, bzw. wenn sie die betroffenen Menschen selber (idealerweise im Kurs) mit der Materie auseinandersetzen.
Dann werden solche schwammigen Punkte meist sehr schnell konkret.

Und was man nie vergessen sollte, auch ein i.o. Zugang kostet Zeit. Deutlich weniger als ein i.v. unter Umständen, aber Zeit ist Zeit. (Bin trotzdem ein Fan davon, gerade was die EZ-i.o. angeht :D )

_________________
Quid pro quo?


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 08.01.10, 13:22 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 05.11.06, 22:59
Beiträge: 275
Wohnort: Köln/Magdeburg
downcase hat geschrieben:
1. speziell die frage eines i.v.-zugangs adressiert ohne eine generelle frage zwischen load and go bzw. stay and play, bei dem auch z.b. intubation, anlage von thoraxdrainagen oder andere traumaversorgungsmassnahmen mit durchgeführt werden oder eben nicht (die meisten daten scheint es zur traumaversorgung zu geben, die in meinem notfallmedinischen tätigkeitsfeld aber nur einen geringen teil ausmacht (vor allem die traumata, die wirklich so lebensbedrohlich sind, dass es hierfür relevant wäre)

Nun, das ist sicherlich richtig, aber es geht nun mal gerade bei solchen (seltenen) Einsätzen um die Zeit. Wenn der Patient nicht kritisch ist kann ich vor Ort mit ihm machen was ich will und das auch so lange ich will. Dann stellt sich die Frage ja erst gar nicht. Ich glaube da haben wir etwas aneinander vorbei geredet.
Was Studien mit internistischen Patienten angeht (hab z.B. mal von einer mit stabilen ACS Patienten gelesen welche nur mit Sauerstoff und Nitro versorgt wurden und dann sofort in eine chest pain unit mit angeschlossenem Katheter gefahren wurden) halte ich das auch für nicht ganz so einfach. Natürlich kann auch hier eine schnellere klinische Intervention/Diagnostik ein größeres Benefit bringen, aber da ist die Studienlage doch noch sehr dürftig und bisher hat gerade unser deutsches ACS-Konzept ziemlich gute Resultate gehabt. Ob der Zeitfaktor hier eine so große Rolle spielt wie beim Trauma wird sich sicherlich noch herausstellen. Ich denke aber eher nicht.
Und was die Patienten angeht die aus den Studienrahmen fallen – die wird es immer geben und es ist unsere Aufgabe sie zu erkennen und dann abweichend von den Leitlinen zu versorgen. Sonst könnten schließlich auch Affen den Job machen ;-)

Kleine Anmerkung zu den Thoraxdrainagen.
Diese sind aufgrund a) des Zeitfaktors und b) der nachgewiesenen Fehllage von 50% bei präklinischer Anlage absolut nur noch in Ausnahmefällen angesagt. Selbst für den Hubschraubertransport reicht hier die Entlastungspunktion nach Monaldi.
Habe da einige sehr interessante Diskussionen gehört und auch führen dürfen.
Es mag zwar Rettungsdienstbereiche geben wo es immer noch der Standart ist, aber selbst erfahrene Traumaanästhesisten/chirurgen der BW (die haben aufgrund der festen Teams und ihren Einsätzen in Afghanistan und Co eine deutlich höhere Drainagenrate und damit größere Erfahrung, Sicherheit und Schnelligkeit) sagen, dass sie es sich mittlerweile zwei Mal überlegen ob eine Drainage wirklich nötig ist. Denn die kostet selbst mit einem Assistenten der weiß was er zu tun hat und anreichen kann noch einiges an Zeit. Von einem 0815-Assistenten der eine Drainage zuletzt in der Schule gesehen hat ganz zu schweigen.

downcase hat geschrieben:
2. in einem rettungssystem erhoben wurde, dass unseren bedingungen ähnelt und

Sofern der NA nicht als erster oder zeitgleich eintrifft ähneln sich die Systeme (bezogen auf diese Problematik) gar nicht so wenig – abgesehen davon, dass „wir“ im Vergleich weniger qualifiziert sind und solche Dinge wie primäre Maßnahmen/Transport vs. invasive Maßnahmen dadurch verstärkt in den Vordergrund treten.

Ich persönlich hoffe aber trotzdem, dass es in Zukunft vermehrt deutsche Studien gibt.
Ich bin da guter Hoffnung, da zur Zeit z.B. einige interessante Studien zum Thema alternatives Airwaymanagement (auch durch RettAss), präklinische Hypothermie in der Postreanimationsphase, präklinische Lyse und auch intraossären Zugängen laufen. Wir dürfen gespannt sein.

downcase hat geschrieben:
3. ein notfallpatientenklientel umfasst, das den unseren entspricht (überwiegend internistisch/neurologosche notfälle, relativ wenig trauma, insbesondere wenig vital bedrohliche tramata).

Welche Studien möchtest Du hierzu denn haben? Die müssten ja schon sehr allgemein gefasst sein um ein so breites Spektrum abzudecken. Eine gezielte Untersuchung wird da sehr schwierig.

_________________
Quid pro quo?


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 08.01.10, 14:48 
Offline
DMF-Mitglied
DMF-Mitglied

Registriert: 06.07.05, 19:31
Beiträge: 475
Wohnort: England, Newcastle
Hallo VK

Löse dich doch bitte von der Vorstellung das du zu den wenigen Menschen gehörst die zertifizierte Kurse besuchen und das du für alle mitarbeiten musst. Wir durchlaufen im 2 Jahresrhythmus ALS und ITLS advanced für Kinder und Erwachsene vom Arbeitgeber aus. In D an meiner alten Wache wurden alle Mitarbeiter angehalten solche Kurse zu besuchen und vielen wurde es auch bezahlt. In der Betriebsinternen Fortbildung wurden solche Inhalte eingebaut und auch die Ärzte wurden mit Modellen der Traumaversorgung konfrontiert.
Es ist für dich einfach zu sagen das du, da die Anfahrtzeit NEF zu lang ist, auf eine Analgesie verzichten würdest, da stimme ich dir sogar zu. Es gibt aber Menschen wie mich oder Ärzte die können es sofort. Ich habe die Zeit nie gemessen und wärend eines zeitkritischen Einsatzes ist es schwer Zeit zu schätzen aber ich denke das ich keine Minute für einen I.O. Zugang brauche. Diese Handgriffe bringe ich unter wann immer sie passen. So vergehen bestimmt 2 Minuten vor dem log roll und meiner Analgesie, das ist alles was ich bieten kann aber es macht dem Patienten sicher alles leichter. Wen ein Patient nicht eine Minute hat... sorry... dann ist er wie man so schön sagt schon tot weis es nur noch nicht.


Nach oben
 Profil  
Mit Zitat antworten  
Beiträge der letzten Zeit anzeigen:  Sortiere nach  
Ein neues Thema erstellen Auf das Thema antworten  [ 34 Beiträge ]  Gehe zu Seite Vorherige  1, 2, 3  Nächste

Alle Zeiten sind UTC + 1 Stunde


Wer ist online?

Mitglieder in diesem Forum: 0 Mitglieder und 3 Gäste


Du darfst keine neuen Themen in diesem Forum erstellen.
Du darfst keine Antworten zu Themen in diesem Forum erstellen.
Du darfst deine Beiträge in diesem Forum nicht ändern.
Du darfst deine Beiträge in diesem Forum nicht löschen.

Suche nach:
Powered by phpBB® Forum Software © phpBB Group
Deutsche Übersetzung durch phpBB.de
Karma functions powered by Karma MOD © 2007, 2009 m157y
© Deutsches Medizin Forum 1995-2017. Ein Dienst der Medizin Forum AG, Hochwaldstraße 18 , D-61231 Bad Nauheim ,HRB 2159, Amtsgericht Friedberg/Hessen, Tel. 03212 1129675, Fax. 03212 1129675, Mail jaeckel@medizin-forum.de. Plazieren Sie Ihre Werbung wirkungsvoll! Hier finden Sie unsere Mediadaten!