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medizin-forum.de • Thema anzeigen - ASS-Substitution beim Asthmatiker mit ACS?
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BeitragVerfasst: 27.01.05, 19:57 
Hallo,

ich bin Medizinstudent und habe eine Frage zur ACS-Therapie beim Asthmatiker.

Bezüglich der ASS-Gabe im Rahmen der Therapie des ACS beim bekannten Asthmatiker liest und hört man recht unterschiedliches.

1. Ist Asthma bronchiale beim ACS als eine absolute, relative oder als keine Kontraindikation anzusehen? Gibt es dazu entsprechende Aussagen oder Therapieempfehlung von Fachgesellschaft, z.B. der DGK oder des ECC o.ä.? Evtl. mit Link o.ä.

2. ASS hemmt ja bekanntlicher Weise die COX-1wodurch es zu einer vermehrten Synthese von Leukotrien kommt. Wäre eine Glucocorticoid-Substitution, mit Supprimierung des Achaidonsäurestoffwechsel (Prostaglandine + Leukotriene), bei oben beschriebenen Patienten als ASS-Vorab-Applikation sinnvoll; ASS-Gabe evtl. etwas zeitversetzt bis zum Wirkungseintritt des Glucocorticoids? Bei dieser Frage wäre es schön, wenn die reduzierten (medikamentösen) Versorgungsmöglichkeiten im Rahmen der (evtl. ländlichen) hausärztlichen Tätigkeit bzw. präklinischen Notfallmedizin berücksichtigt würden.


Vielen Dank im Voraus!


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BeitragVerfasst: 27.01.05, 21:21 
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Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo !

Ich möchte mmeine Antwort in zwei Teilen geben:

1.) Pharmakologisch:

Laut Beipacktext und Fachinformation:

Gegenanzeigen: Margen und Darmulzera, Salicylatunverträglichkeit, hämorrhagische Diathese, Niereninsuffizienz,...

Asthma ist nicht explizit erwähnt.

Soweit ich michh an meine Pharmazieprüfung erinnern kann hemmt ASS in niedriger Dosierung in den Thrombos die Bildung von Thromboxan A2 irreversibel. In höherer Dosierung wird die gesamte Cyclooxygenase-Schiene gehemmt und die Wirkung ist (auf die Thrombozytenaggregationshemmung bezogen) geringer. Das diese selektive Hemmung durch Glucocorticoide zu erreichen wäre, habe ich nirgends gefunden.

Sollte eine ASS Unverträglichkeit vorliegen könnte man auf Clopidogrel ausweichen.

Für Glucocorticoide ist laut Fachinfo keine thrombozten-Aggregationshemmung beschrieben.

2.) Zum praktischen Vorgehen:

Erstens unterscheide ich zwischen Asthma auf allergischer Basis und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD oder COLD genannt). Diese entsteht oft auf Basis einer chronischen Reizung durch exogene Noxen (z.B. Rauchen) und führt zu einer chronischen Bronchitis und Bronchiolitis, welche eine exspiratorisches Problem darstellt und eine Überblähung der Lunge (Emphysem ) nach sich zieht und eine chronisch obstruktive Ventilationsstörung auslöst. Selten ist eine Allergie der Auslöser (anders als beim Asthmatiker)

Zweitens frage ich einfach mal so, ob der Patient ein Aspro daheim hat und es gelegentlich auch gegen Schmerzen oder Fieber einnimmt.

Wenn er dies bejaht, gebe ich ihm sein ASS ganz bedenkenlos.

Wenn keine Allergie bekannt ist, bekommt er es ebenfalls.

Und die wenigen die überbleiben dürfen 4 x 75 mg Clopidogrel schlucken.

Gruß

Grisu

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 27.01.05, 22:27 
> Soweit ich michh an meine Pharmazieprüfung erinnern kann hemmt ASS in niedriger Dosierung in den Thrombos die Bildung von Thromboxan A2 irreversibel. In höherer Dosierung wird die gesamte Cyclooxygenase-Schiene gehemmt und die Wirkung ist (auf die Thrombozytenaggregationshemmung bezogen) geringer.

ASS hemmt auch in niedrigen Dosen Prostaglandine, aber auf jeden Fall kommt es bei einer Hemmung der einen Seite zu einer verstärkten Synthese auf der anderen Seite des Arachidonsäurestoffwechsels. Also Hemmung auf der COX-Seite führt zu einer verstärkten Synthese auf der Leukotrien-Seite -> Gefahr eines Asthma-Anfalls.


> Sollte eine ASS Unverträglichkeit vorliegen könnte man auf Clopidogrel ausweichen.

Clopidogrel hat einen deutlich verzögerten Wirkungseintritt, er ist zwar durch eine Dosis von 300mg zu verkürzen, jedoch dürfte es u.a. auch das Problem der Verfügbarkeit an der Notfallstelle geben. Außerdem gibt es meines Wissens keine Studien, in der die Sofortbehandlung des ACS mit Clopidogrel alleine, sondern nur in Kombination mit ASS oder eben nicht in der Notfalltherapie durchgeführt wurde.


> Für Glucocorticoide ist laut Fachinfo keine thrombozten-Aggregationshemmung beschrieben.

Das soll es auch nicht, sondern Glucocorticoide bewirken eine Inhibition auf der Ebene des Achaidonsäurestoffwechsel, demzufolge keine/eine reduzierte Leukotriene-Synthese -> kein Auslöser für einen Asthma-Anfall.


> Erstens unterscheide ich zwischen Asthma auf allergischer Basis und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD oder COLD genannt). Diese entsteht oft auf Basis einer chronischen Reizung durch exogene Noxen (z.B. Rauchen) und führt zu einer chronischen Bronchitis und Bronchiolitis, welche eine exspiratorisches Problem darstellt und eine Überblähung der Lunge (Emphysem ) nach sich zieht und eine chronisch obstruktive Ventilationsstörung auslöst. Selten ist eine Allergie der Auslöser (anders als beim Asthmatiker)

Ich sehe hier keinen Zusammenhang mit meiner ursprünglichen Frage, eine COPD hat damit ja nichts zu tun.


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BeitragVerfasst: 28.01.05, 09:06 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo Gast !

Sorry das mit dem Cortison habe ich beim ersten Mal falsch verstanden, bzw. das mit der Vorabmedikation überlesen.

Warum mein Statement bezüglich Asthma und COPD ?

Weil viele Leute von Asthma sprechen und COPD meinen !

Bei Salizylatallergie würde ich ASS auch mit Cortisonvorab nichtgeben.

Das Aspirin einen viel schnelleren Wirkeintritt als Clopidogrel ist mir nicht bekannt. Allerdings war mein Vorschlag ja auch dezitiert eine Alternative bei ASS Unverträglichkeit anzubieten. Wenn Du kein ASS geben kannst, ist Clopidogrel allein sicher besser als gar nichts.

Gruß

Grisu

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 28.01.05, 10:06 
grisu112 hat geschrieben:
Hallo Gast !

Das Aspirin einen viel schnelleren Wirkeintritt als Clopidogrel ist mir nicht bekannt. Allerdings war mein Vorschlag ja auch dezitiert eine Alternative bei ASS Unverträglichkeit anzubieten. Wenn Du kein ASS geben kannst, ist Clopidogrel allein sicher besser als gar nichts.


Ist tatsächlich so (ASS ist eine Säure, bei saurem pH im Magen ist es lipophil und wir rasch resorbiert...oder so.
Mit einer weiteren Dosiserhöhung von Clopidogrel (600mg) kann die Anschlagszeit weiter verkürzt werden (dazu gibt es auch bei der stabilen angina Daten zu.

Stephan Schmidt-Schweda


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BeitragVerfasst: 28.01.05, 15:53 
hallo noch einmal

> ASS hemmt auch in niedrigen Dosen Prostaglandine, aber auf jeden Fall kommt es bei einer Hemmung der einen Seite zu einer verstärkten Synthese auf der anderen Seite des Arachidonsäurestoffwechsels. Also Hemmung auf der COX-Seite führt zu einer verstärkten Synthese auf der Leukotrien-Seite -> Gefahr eines Asthma-Anfalls.

etwas was man im studium leider kaum vermittelt bekommt ist, dass der trick in der realität vor allem darin besteht, verschiedene risiken gegeneinander abzuwägen. es gibt in der tat ein gewisses risiko bei asthme bronchiale einen anfall auszulösen durch die applikation von ass. und wenn der patient über entsprechende ereignisse in der vergangenheit berichtet, dann ist dieses risiko sicherlich auch so ernst zu nehmen, dass ass nicht gegeben werden sollte (insbesondere auch deswegen weil viele dann evtl. erforderliche asthmamedikamente (theophyllin, beta-agonisten, anticholinergika) beim acs ungünstig sind.

wenn er derartiges aber nicht berichten kann oder sogar sicher sagen kann, dass vergangene einnahmen von aspirin problemlos geblieben sind, würde ich bei einem acs das dann geringe risiko in kauf nehmen und zwar unter der vorstellung, dass der patient durch das nicht-einsetzen von ass ebenfalls ein risiko eingeht.

grüße

downcase

ps: ass wird bei niedrigem ph protoniert und liegt dann nicht mehr als anion vor. damit ist es weniger polar und kann lipid-barrieren leichter überwinden.


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