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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Nitroglycerin und Herzinfarkt
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 Betreff des Beitrags: Nitroglycerin und Herzinfarkt
BeitragVerfasst: 01.02.09, 14:17 
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Hallo Forum,

mal eine Frage: In diversen Büchern steht, das Nitroglycerin bei Herzinfarkt dem Patienten keine subjektive Besserung bringt.
Ich habe aber auch schon glesen (was mir auch verständlich erscheint) das, durch die gefäßerweiternde Wirkung des Nitros, Vor- und Nachlast des Herzens sinken und es so durchaus zu einer gefühlten Besserung kommen kann.

Gibt es hier jemanden der dazu Erfahrungen aus der Praxis hat?

Gruß,

Michael


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BeitragVerfasst: 01.02.09, 14:24 
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Hallo,

nun Nitrolingual oder allgemein Nitrate sollen nun nicht nur eine subjektive Besserung zur Folge haben.
Initial soll, wie Du schon geschrieben hast, das Preload und das Afterload sinken, damit eine geringe Belastung uber das Cardiac Output fuer das Herz entstehen. Dieses senkt natuerlich auch den Sauerstoffverbrauch. Weiterhin kann eventuell auch eine Coronararteriendilatation eine Verbesserung der coronaren Oxgenierung erreichen.

Der AMI wird ja auch symptomatisch als nitroresistenter Schmerz beschrieben, weshalb hier wahrscheinlich keine Besserung der allgemeinen Symptomatik einhergeht. Wichtig ist es allemal, sofern die Vitalparameter eine Gabe hergeben und die Vormedikation keine Kontraindikation darstellt.
Die eigentliche Analgesie und sicherlich damit verbundene Erleichterung wird dann durch das Morphin mit erreicht, das auch nochmal ein gewisses venoeses Pooling erreicht.

Ganz wichtig zu wissen ist, das man mit Nitro auch sehr starken Schaden anrichten kann, sofern es sich um einen Rechtsherzinfrakt handelt. Gerade hier ist die Nitrogabe obsolet und genau das Gegenteil sollte passieren. Volumengabe.
Dieses ist erstmal pauschal, muss in den Einzelfaellen differeziert werden.

Fazit: Nitro bringt nur dann wirkliche Erleichterung, wenn es sich um eine stabile, bzw. instabile AP handelt. Beim AMI wird es wahrscheinlich zu keiner deutlichen Schmerzreduktion fuehren.

LG

Sascha

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BeitragVerfasst: 01.02.09, 21:05 
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Dazu anlehnend eine Frage:

Da Du schon gesagt hast, dass es bei einem Rechtsherz HI kontraindiziert ist, würde ich gerne wissen ob die profilaktische Nitrogabe noch Standart ist? Dies habe ich nämlich so noch gelernt; da man - nach Lehrmeinung - mit Nitrogabe eh nichts falsch machen kann. Nimmt man dem Pat. damit die Schmerzen ist es wahrscheinlich eine stabile AP, bleibt der Schmerz ist es eine instabile AP oder ein kompletter HI. Sozusagen eine "diagnostische" Nitrogabe. Die Bezeichnung trifft es nicht ganz, aber so in etwa hab ich das verstanden.

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BeitragVerfasst: 01.02.09, 21:30 
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Die Nitrogabe ist sicherlich noch indiziert. Doch wuerde ich sie nur nach diagnostischer Sicherung anwenden.
1. 12kanal Ableitung mit rechtsthorakalen Ableitungen, das ich auch das re. Herz sehen kann. Sollte mir in den V5 und V6 eine ST-Senkung entgegenspringen, auf jeden Fall die re. thorakalen Ableitungen kleben. Auch wenn ich V1 und V2 eine starke ST-Hebung habe. Dann auch re. thorakal kleben. Eigentlich prinzipiell immer mal mit machen.
V1 und V2 versetzen und neu schreiben, danach markieren auf dem Streifen.
Genauso bei Verdacht auf inferioren Infarkt, der so selten bis gar nicht in unserem 12 Kanal zu sehen ist. Da gerne auch mal V7 - V9 hintenherum kleben
Auch hier, V4 - 6 nehmen und verstetzen, neu schreiben und markieren.

Ansonsten immer nach Patient. Bei einem RR um die 120 oder niedriger keine Nitrate mehr, darueber nach vorheriger Diagnostik sicherlich moeglich, ausser bei re. carialem AMI.

Nitro als Diagnostikum einzusetzen sehe ich als falsch an. Dafuer gibt es das EKG, die Klinik des Patienten und die Anamnese. Dieses sollte zwischen AMI und AP ungefaehr unterscheiden, letzendlich bleibt es alles nur eine Vermutung, bis in der Klinik eine Coro gelaufen ist. Nach Lehrmeinung, ja - geben, aber unter den oben genannten Ausschlußkriterien.

LG

Sascha

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BeitragVerfasst: 01.02.09, 22:46 
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Bei einem akutem Infarkt mit Rechtsherzbeteiligung müssten einem ja Halsvenenfüllung und erniederigter RR auffallen. Zumindest der RR schliesst die Nitrogabe dann ja aus.

Zum Thema Nitro als diagnostisches Mittel kann ich nur sagen, dass ich beim ACS wenn es der RR zulässt Nitro gebe und dem NA wenn er dann da ist hier schonmal sagen kann ob Besserung auf Nitro oder nicht, also ja, es wird noch so gemacht, zumindest von mir. Erst kürzlich hatte ich einen Patienten mit ACS, keine Besserung auf Nitro, jedoch auch keine ST-Streckenveränderung, also mit Verdacht auf NSTEMI ab auf Intensiv, 3 Std. später positives Troponin und ab ins Kathederlabor.

Grüße

Markus

PS: Wir schreiben keine Rechtsherzableitungen und auch kein V7-9, ich muss doch nochmal auf Intensiv und die Kardiologen nerven :)

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BeitragVerfasst: 01.02.09, 23:14 
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Thema RR: Joah und Noe, es kann zu einem RR Abfall schon gekommen sein, oder noch sich in der Phase befinden wo er kurz davor ist. JVD´s sollte man schon sehen.
Bin da eben nur vorsichtig. Deshalb mache ich vorher immer nen komplett EKG. Sollte es ein N-STEMI sein, wie Du sagst, sieht man natuerlich nichts. Meist ist dann aber auch eher ein kleiner Infarkt vorhanden, so das es nicht unbedingt im EKG zu sehen ist.


Schnickschnack,;) da gehste in deine Kammer und nimmst Dir "EKG-Kurs fuer Isabel" und schaust wo die Ableitungen sitzen. Ist sehr einfach und es sind ja auch nur ein paar Kleber. Dann ein bisle Vorstellungsvermoegen wenn Du es Dir ausgedruckt hast und fertig. Es ist eigentlich ganz einfach, dafuer musst du nichtmal auf die ICU. Wahrscheinlich kleben die dort auch eher selten diese Ableitungen, da sie andere Diagnostikverfahren noch besitzen.

Draußen habe ich damit aber nur gute Erfolge gehabt und es geht vor allem schnell, wenn man weiß wo geklebt wird.

Viel Spaß dabei ;)

Sascha

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BeitragVerfasst: 02.02.09, 08:07 
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Hallo nochmal,

ich danke für die Informationen. Das bringt doch etwas Licht ins dunkel...

Gruß,

Michael


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BeitragVerfasst: 03.02.09, 15:26 
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Hallo !

Eine kleine Ergänzung meinerseits.

Typischerweise ist der Rechtsherzinfarkt mit einer Ischämie der Hinterwand vergesellschaftet.

Eine Klassiker ist daher die Hebung in II, III, F und dann wenn man es schreibt in V4 rechts.

Hier kann die Nitrogabe bei noch normalem RR einen dramatischen RR Abfall mit cardiogenem Schock bewirken.

Zum Glück allerdings nur in einem Teil der Rechtsherzinfarkte.

Der kleine Kreislauf ist ein Niederdrucksystem. Bei reduzierter Pumpleistung im Rahmen des Infarktes "lebt" es dann nur dank der Vorlast. Wird diese mit Nitro (z.B.) reduziert, kommt es zu einem Schockzustand.

Beim schockierten Rechtsherzinfarkt ist daher die Volumengabe das erste Mittel der Wahl um den Pat. zu stabilisieren.

mfG

Erbschwendtner

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BeitragVerfasst: 03.02.09, 16:52 
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Welche Definition verwenden Sie fuer den Hinterwand Infarkt? Posterior oder Inferior?
Da die Americaner die Inferioren als Hinterwand definieren, glaube ich und die Deutschen posterior.

mfg

S.Steingrobe

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BeitragVerfasst: 09.02.09, 16:03 
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Hallo !

Eigentlich wird hier der diaphragmale Infarkt (II,III, avF) gemeint.

Hier besteht eben die gemeinsame Versorgung über die RCA.
Die üblichen unterschiedlichen Versorgungstypen und evt. Kollateralen bei KHK habne natürlich einen entsprechenden Einfluss auf die Ischämieausdehnung.

mfG

Erbschwendtner

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BeitragVerfasst: 09.02.09, 17:14 
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Das dachte ich mir schon. In dieser Beziehung gibt es ja fuer den Hinterwandinfarkt, so habe ich gelesen, verschiedene Definitionen.
Die Amerikaner meinen bei Hinterwand die inferiore Wand und die Deutschen die posteriore Wand?! Kann das sein?

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BeitragVerfasst: 12.02.09, 09:59 
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Hallo!

Ein Hinterwandinfarkt ist eine Form des Myokardinfarkts, bei dem vor allem die dorsalen und inferioren Anteile der linken Herzkammer betroffen sind.

Man unterscheidet:

posteroinferiorer Infarkt (Diaphragmalinfarkt)
posterobasaler Infarkt (Hinterwandinfarkt im engeren Sinn)

Beim Hinterwandinfarkt liegt ein Verschluss der Arteria coronaria dextra (RCA), des Ramus circumflexus (RCX) oder des Ramus interventricularis posterior (RIVP) vor.

Ein Hinterwandinfarkt macht sich im EKG in der Regel durch deutliche ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF bemerkbar.

Daneben gibt es noch die Definition des strictly posterior infarction. Hier sind im "Standard-EKG" oft nur tiefe Senkungen in V1 bis V3 sichtbar.

Daher sind die Ableitungen V7-V9 und V4r oft notwendig um die Situation zu klären.
Das haben Sie ja schon weiter oben gut dargestellt.

mfG

Erbschwendtner

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