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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Erbrechen/ Aspiration- wirklich so häufig ?
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BeitragVerfasst: 18.01.05, 22:50 
Hallo Forum, :D

es wird ja im Erste-Hilfe-Kurs, der RS-/RA-Ausbildung und auch in der ärztlichen Ausbildung ganz extrem geschult, dass bei Patienten ohne Schutzreflexe ein sehr hohes Aspirationsrisiko besteht, wenn sie erbrechen. Und im Umkehrschluß heißt das dann, nur ein intubierter Patient ist ein guter Patient...*grins !

Wenn der Patient erbricht, dann sehe ich das Aspirationsrisiko, vor allem in Rückenlage, selbstverständlich als sehr hoch an. Aber...

Meine persönliche Erfahrung ist nun, dass ich bisher nur sehr selten -vielleicht 4 oder 5 Mal bei ca. 250 bewußtlosen Notfall-Patienten ohne Schutzreflexe auch wirklich Erbrechen erlebt habe. Wenn ich recht erinnere, waren das 1 schwere Alkoholintox., eine Rea bei Myokardinfarkt (extrem adipöser Patient, ca. 15 min vom HA bebeutelt) und 2 oder 3 schwere SHT. Bei Krampfanfällen habe ich bisher überhaupt noch nie Erbrechen erlebt - Ausnahmefall... ein 16-monatiges Kleinkind mit schwerem Fieberkrampf, daß von der Mutter auf den Rücken ins Bett gelegt wurde, dort ca. 15 min weiterkrampfte und massiv Schleim und Speichel aspiriert hatte.

Daher frage ich mich und Euch etwas provokant:

Ist das Erbrechen/ Aspirationsrisiko bei Bewusstlosen ohne Schutzreflexe vielleicht gar nicht so hoch, wie uns glauben gemacht wird ?

Wie seht Ihr das ? Ich würde mich freuen, wenn Ihr mal von Euren Erfahrungen zu diesem Thema berichten würdet oder auch jemand vielleicht sogar Studien dazu beibringen kann (grisu, Du bist doch so Studien-bewandert !!!).

Bis sehr gespannt !

Einen schönen Gruß ! Euer doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 18.01.05, 23:17 
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Beiträge: 42
Hi Doc, hi Forum


bei pat. mit bewusstlosigkeit aufgrund einer primär neurologischen unrsache sind doch prädestiniert dafür zu erbrechen.

nicht umsonst gehört doch übelkeit und erbrechen zu den klassischen symptomen eines SHT/ bzw. von hirndruck.

ich hatte in meiner (zwar bis jetzt noch nicht so prickelnd langen) praxiserfahrung schon 2 mal die freude mit solchen patienten zu arbeiten Winken beide hatten massiv aspiriert.

aber ich kann leder nicht abschätzen wie häufig das ist.. *maldensteininsrollenbring*

frohe nacht noch!
Paravatar

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Diagnose, die - Ärztliche Kunst; besteht darin, den Gesundheitszustand der Börse eines Patienten festzustellen, um zu wissen, wie krank man ihn machen darf.
(Ambrose Bierce)


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BeitragVerfasst: 18.01.05, 23:59 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo Leute !

Da muß ich Paravatar schon recht geben. Bei Intoxikationen, neurologischen Notfällen und traumatischen Schädelverletzungen erlebe ich die Emesis (Erbrechen) sehr häufig.

Zitat:
nur ein intubierter Patient ist ein guter Patient...*grins !



Auch ein korrekt in stabiler Seitenlage liegender Patient ist ein guter Patient.

Vor allem dann, wenn ich meinen Sauger bereit habe.

Jetzt bin ich mal provokant (@ Erik :wink: ), das können auch unsere Paramedics ohne besondere Not- oder Regelkompetenz. Weil eine Crush Intubation (http://www.medizin-forum.de/phpbb/downloads.php?view=detail&id=27&cat=2&partner=anint) was für Profis ist, muß jeder Handgriff sitzen und die Narkosetiefe ausreichend sein, bei zu flacher Narkose und ausreichender Manipulation ist die Aspiration vor programmiert.

Gruß

Grisu112

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Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 19.01.05, 08:05 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Zitat:
Auch ein korrekt in stabiler Seitenlage liegender Patient ist ein guter Patient.


Danke !!!

Manchmal sollte das Motto einfach lauten...



"Back to Basics..."

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Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 19.01.05, 17:07 
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DMF-Mitglied

Registriert: 18.12.04, 14:16
Beiträge: 42
wobei man hinzufügen muss: "ein patient in der stabilen seitenlage ist alles andere als stabil"

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(Ambrose Bierce)


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 Betreff des Beitrags: schutzreflexe beim bewusstlosen
BeitragVerfasst: 19.01.05, 20:48 
hallo,

die frage ist meiner ansicht nach auch, ob wirklich jeder bewusstlose ohne schutzreflexe ist. aus sicherheitsgründen muss man natürlich davon ausgehen, aber ich denke dass in der realität bei vielen bewusstlosen die schutzreflexe durchaus erhalten sind (wozu bräuchte man beim bewusstlosen eine narkose zur intubation, wenn er keine schutzreflexe hat?).
ich erinnere mich daran, früher mal ein übungsprogramm zur trauma-erstversorgung benutzt zu haben, in dem es durchaus eine gangbare option war, zunächst einmal die schutzreflexe zu überprüfen und beim bewusstlosen mit vorhandenen schutzreflexen die intubation zumindest vorübergehend zurückzustellen, was ja in bestimmten situationen (hws-trauma, gleichzeitige andere dringliche probleme wie spannungspneu, noch kein iv-zugang etc.) durchaus hilfreich sein kann.
andererseits ist es natürlich denkbar, grade durch das prüfen der schutzreflexe ein erbrechen auszulösen.

soweit mir bekannt, sind auch die meisten wissenschaftlichen untersuchungen zum thema intubation bei bewusstlosen an traumapatienten erhoben worden. ich würde z.b. die grenze einer gcs von 8 bis 9 (je nachdem wen man fragt) zur intubation auf nicht-trauma-patienten nicht völlig unkritisch übernehmen.

andererseits ist klar, dass bei jedem, bei dem die atemwege nicht sicher sind, sie sicher gemacht werden müssen -- auf welchem weg auch immer.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 19.01.05, 21:45 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo downcase !

Bezüglich GCS und nicht SHT Notfall bin ganz auf deiner Seite.

Natürlich ist mir klar, daß die stabile Seitenlage nicht das Non plus Ultra ist.

Aber es ist eine schnell anzuwendende, einfache und nicht fehleranfällige Maßnahme.

Die kann jeder anwenden.

Jemand der nicht fit in Narkoseführung und Intubation ist, wird unter Umständen mehr schaden als nutzen, wenn er/sie auf Biegen ud Brrechen intubieren will.

@ paramedics: Wieviele Narkosen mit Intubationen macht ihr pro Woche ?

Das gilt auch für Notarztsysteme, wo die jüngsten und unroutiniertesten zum Notarztdienst "gezwungen werden".

Um präklinisch für die Notfälle fit zu sein, muß man diese Maßnahme regelmäßig durchführen. Welches Fachgebiet dafür optimal ist, kann man ja recht unterschiedlich sehen.

Ich persönlich bevorzuge interdisziplinäre Notarztteams an meinem Standort, da kann jeder von jedem lernen und auch klinisch ist der Zugang zu den anderen Fächern leichter.

Häufige Ursache für eine nicht traumatische Bewusstlosigkeit ist eine Intoxikation. Um den Patienten zu intubieren muß ich zusätzlich zur meist (Dosis und Mischung) unbekannten Vergiftung eine kontrollierte Vergiftung (=Narkose) verabreichen. Wer kann da schon alle Interaktionen vorhersehen ?

Beim Trauma ist eine SHT die häufigste Ursache, und die gehören sehr schonend (in tiefster Narkose) ohne Pressen und Husten intubiert. Und das gehört in die Hand eines routinierten Profis !

Sonst bekommen wir solche Studiendaten, wie die aus Großbritannien: Präklinsch von Paramedics (Ambulance officers ?) intubierte Patienten haben eine höhere Mortalität als Nichtintubierte ....

So jetzt habe ich euch einige provokante Dinge hingeworfen, sagt eure Meinung dazu !

Gruß

Grisu

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Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 19.01.05, 23:12 
@grisu:

ich wollte keinesfalls die stabile seitenlage als methode in frage stellen.

> Sonst bekommen wir solche Studiendaten, wie die aus Großbritannien: Präklinsch von Paramedics (Ambulance officers ?) intubierte Patienten haben eine höhere Mortalität als Nichtintubierte ....

genau. wers nicht glaube kanns nachlesen in:
Lockey D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: observational study. BMJ 2001;323:141

486 patienten mit intubationen bei trauma ohne sedierung/narkose/relaxation. nur ein (!) überlebender und das auch nur deswegen weil "on scene" bei traumatischem arrest ein zufällig anwesender chirurg eine notthorakotomie zur entlastung einer perikardialen tamponade vorgenommen hatte.

natürlich wird die überwiegende mehrzahl der patienten nicht ursächlich durch die intubation umgekommen sein, sondern es muss, um eine intubation ohne narkose zu ermöglichen ein sehr schweres verletzungsmuster vorgelegen haben.
allerdigs ist durchaus denkbar, dass wenigstens bei einem kleinen teil der patienten z.b. mit sht oder auch mit intrathorakalen verletzungen reaktionen auf die intubation wie husten, pressen, blutdruckanstieg oder vagale reaktionen in kombination mit dem trauma zum tod geführt haben, während das ohne intubation nicht der fall gewesen wäre.

da in dieser studie praktisch keiner durch die intubation ohne narkose gerettet werden konnte, auf der anderen seite aber wenigstens die möglichkeit besteht, dass zumindest einige der patienten (und seien es nur 2 oder 3 von 486) letztlich dadurch zu tode gekommen sind, bleibt das gesamtergebnis ein negatives. die intubation ohne relaxantien ist, wenn man allein diese daten zugrunde legt abzulehnen, weil bestenfalls nicht prognoseverbessernd, schlimmstenfalls prognoseverschlechternd.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 19.01.05, 23:19 
ach und wo ich grade dabei bin:

es gibt mehrere studien, in denen traumapatienten, die von privatpersonen im pkw gebracht wurden, bessere prognosen hatten, als solche die von fachpersonal gebracht worden sind. nur eine habe ich grade zur hand:

Regel G, Seekamp A, Pohlemann T, Schmidt U, Bauer H, Tscherne H. Must the accident victim be protected from the emergency phycician? Unfallchirurg 1998;101:160-75

wie auch immer: dies betont meiner ansicht nach, dass stay-and-play nicht das letzte wort in der notfallmedizin ist (wenigstens nicht, wenn es um traumatologie geht) und load-and-go durchaus auch seinen wert hat.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 20.01.05, 07:16 
Hallo Forum,

also ich bin wirklich sehr angetan von der Diskussion und den Aspekten in Form von Studien, die eingebracht wurden.

Hatte gerade einen PN-Austausch mit Joachim vom Anästhesie Intensivmedizin-Forum und er hat da etwas angesprochen, was ich auch so empfinde, bzw. wo ich entsprechende Erfahrungen (RD und Innere Intensiv) gemacht habe:

ganz oft gibt es ausgerechnet bei denjenigen Intubationen, die vielleicht nicht 100 % sofort nötig waren, wo die Indikation so ein bißchen "grenzwertig" war, wo man vielleicht noch etwas hätte zuwarten können, dann Komplikationen. Sei es eine Herzrhythm.störung, massiver RR-Abfall, schwierige Intubation oder eben auch Erbrechen. Mag sein, daß ich mir diesen Zusammenhang auch einbilde, weil es einem ja besonders in Auge fällt, wenn unter diesen nicht ganz "harten" Indikationen zur Intubation was passiert ? Wie habt Ihr das erlebt ?

Und dann noch eine Frage zu einem 2.Aspekt, den downcase aufgeworfen hat: nicht jeder Bewußtlose hat auch seine Schutzreflexe verloren. Aber wie stelle ich denn fest, ob er nun eigentlich (noch) Schutzreflexe hat, oder nicht ? Eine fehlende Reakt. auf Schmerzreize sagt ja noch nicht unbedingt was aus... aber wie sonst Prüfen ? Downcase, Du sagst, Ihr hättet das gepüft... wie habt Ihr das praktisch gemacht ?

Ich hoffe, daß die Diskussion noch weiter geht und bin schon sehr gespannt !

Gruß an Alle ! doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 20.01.05, 10:38 
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Hallo Forum,

jetzt will auch ich mich mal "einmischen".

zu doc-in-nots Frage zu den Schutzreflexen:
Ich bin mir da zwar nicht so sicher, aber zählt nicht auch der Lidschlussreflex zu den Schutzreflexen. Das heisst durch bestreichen der Wimpern kommt es (zu einem versuchten) schließen des Lides um das eintringen eines Fremdkörpers zu verhindern.

Ob ein hier normaler Befund auf alle anderen Schutzreflexe Rückschlüße zu lässt bin ich überfragt. Hier bitte ich um eine Antwort der ärztlichen Zunft ;-)

Zu der -kurz angesprochenen- Kontroverse Stay and Play vs. Load and Go möchte ich auch noch meinen Senf dazu geben. Häufig wird behauptet in den Paramedicsystemen wird -vor allem bei Traumapatienten- die sog. Load and Go Variante genutzt. Mittlerweile geht man dazu über diese Art des vorgehens als "Run and Treat" zu bezeichnen. Der PHTLS (Pre-Hospital-Trauma-Life-Support) sind eine Behandlung während des Transportes vor. Hierbei gilt als feste Größe die "Golden Hour of Trauma". Aus meiner Sicht wird in Deutschland häufig zu lange am Unglücksort "herumtherapiert". Einem Patienten im Volumenmangelschock hilft nur Blutkonserven. Eine kosmetische Anhebung des Blutdrucks ist - wenn überhaupt - nur sehr kurzfristig eine Lösung.

Grüßle Thomas


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BeitragVerfasst: 20.01.05, 20:28 
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Hallo Leute !

@ downcase

Zitat:
es gibt mehrere studien, in denen traumapatienten, die von privatpersonen im pkw gebracht wurden, bessere prognosen hatten, als solche die von fachpersonal gebracht worden sind. nur eine habe ich grade zur hand:

Regel G, Seekamp A, Pohlemann T, Schmidt U, Bauer H, Tscherne H. Must the accident victim be protected from the emergency phycician? Unfallchirurg 1998;101:160-75

wie auch immer: dies betont meiner ansicht nach, dass stay-and-play nicht das letzte wort in der notfallmedizin ist (wenigstens nicht, wenn es um traumatologie geht) und load-and-go durchaus auch seinen wert hat.


Wenn schon die Diskussion so schön läuft, in den mir bekannten Arbeiten, war die Mortalität in den Notarzt und in den Paramedic Patientengut in etwa gleich. Nur die privaten waren besser.

Zwischen Stay and play und scoop and run gibt es vielleicht noch einen Mittelweg im Sinne von Stay short and Play fast.

Zusammendfassend glaube ich doch,wenn schon Notarzt dann gleich, nicht erst RTW und weil zu schlecht für RTW + (welche auch immer) Kompetenz, dann NA nachholen und dann erst versorgen ...

Ansomsten müssen wir uns doch die Abschaffung aller Notärzte und Rettungsassistenten überlegen, und nur einfache aber dafür viele und schnelle Liegendtaxis in Dienst stellen.

( :wink: Kaum provokant oder ? :lol: )

Und weiter geht es ....


Gruß

Grisu

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Schöne Grüße von

Grisu

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BeitragVerfasst: 20.01.05, 20:35 
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Hallo Leute !

Zum Thema Komatiefe und Schutzreflexe @doc-in-not

Also ich gehe praktisch so vor

Ansprechen

leichter Schmerzreiz

starker Schmerzreiz (Fingerknöchel über Stternum reiben, Zwicken an sehr empfindlichen Stellen)

Cornealreflex ?

Wenn der fehlt, bin ich schon sehr auf der invasiven Seite, sonst eher nicht.

Gruß

Grisu

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Grisu

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BeitragVerfasst: 20.01.05, 21:25 
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Beiträge: 864
doc-in-not hat geschrieben:
...Hatte gerade einen PN-Austausch mit Joachim vom Anästhesie Intensivmedizin-Forum und er hat da etwas angesprochen, was ich auch so empfinde, bzw. wo ich entsprechende Erfahrungen (RD und Innere Intensiv) gemacht habe:

ganz oft gibt es ausgerechnet bei denjenigen Intubationen, die vielleicht nicht 100 % sofort nötig waren, wo die Indikation so ein bißchen "grenzwertig" war, wo man vielleicht noch etwas hätte zuwarten können, dann Komplikationen. ..


Hallo doc-in-not,
liebe KollegInnen,

mir schwebten dabei insbesondere diejenigen Intubationen vor, die dringend, aber ohne drängende Hektik erforderlich waren: Intubation bei Suizidversuchen durch Med.-Intoxikationen, Magen/Ösophagusblutungen...

Nicht nur die Aspirationsprophylaxe wird in diesen Situationen gern etwas vernachlässigt, sondern auch die Präoxygenierung, das Abwarten der Relaxans-Wirkung etc etc.

Ich glaube, (ohne es durch "harte" Daten belegen zu können), dass der grössere Teil der Aspirationen auf der Intensivstation vermeidbar gewesen wäre, besonders denke ich an die Aspirationen im Zusammenhang mit Intubationen.

Man muss "sich das mal auf der Zunge zergehen lassen": eine der herausragendsten Techniken zur Aspirationsvermeidung (=die Intubation) bewirkt durch Nachlässigkeit in der Durchführung eine der höchsten Raten an Aspirationen .... :oops:

´Drüber Nachdenken lohnt sich.

Mit freundlichen Grüßen aus dem Nachbarforum:

_________________
Joachim Wagener


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BeitragVerfasst: 20.01.05, 22:13 
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Registriert: 18.12.04, 14:16
Beiträge: 42
In wie weit schützt der Sellick-Handgriff (vor/während der Intubation) vor einer Aspiration?

*themaanstubbs*

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