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medizin-forum.de • Thema anzeigen - "Prima vista .... "
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 Betreff des Beitrags: "Prima vista .... "
BeitragVerfasst: 14.01.05, 11:52 
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DMF-Mitglied

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Beiträge: 91
Hallo zusammen !

Wieder mal ein "interaktives" Fallbeispiel zur Diskussion.

Alarm: Anforderung durch den Allgemeinmediziner- Krampfanfall V.a. Hirnblutung

Situation vor Ort: 74 a 11 Mo und 14 d alter Mann liegt im Bett, Sezessus, Schnappatmung, Zyanose. Laut Arzt vor Ort ist der Patient neben dem Bett gestanden und habe mit seiner Frau gesprochen und mitten im Gespräch einen GM Anfall erlitten, seither ist er nicht mehr munter geworden. i.v. Zugang und 500 ml Ringer von ihm. Aufgefallen ist ihm eine Pupillendifferenz und Bulbusdeviation.

Den ersten Schritt nehme ich mal vorweg:

Bei Schnappatmung Intubation und Beatmung, RR 120/70, BZ 150, HF 45 / min.

Welche Verdachtsdiagnose ?

Welche weiteren Befunde ?

Therapievorschläge ?

Viel Spaß am Diskutieren

Grisu112

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Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


Zuletzt geändert von grisu112 am 14.01.05, 16:17, insgesamt 2-mal geändert.

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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 14.01.05, 13:08 
Hi Grisu,

mal wieder ein interessanter Fall ! Vielen Dank für Deine Mühe !!!

Aaaaalso... was ist eigentlich eine "sessesion", den Ausdruck kenne ich nicht.

Dann brauchen wir natürlich ein paar Infos - ist ja prima, daß der Hausarzt noch da ist !

-Vorerkrankungen (Apoplex, cerebrales Krampfleiden bekannt ? Herzrhythmusstörungen bekannt ?)

-Vorgeschichte: Irgendwelche Stürze/ Kopfverletzungen in den letzten 48 h ?

-Dauermedikation ? Markumar (Hirnblutung ?), betablocker/ Digitalis (Bradykardie) ?

- Klinische Befunde: Prellmarken/ Verletzungen am Schädel des Patienten ? Welche Pupille ist weiter, wohin geht die Blickdeviation, Babinski positiv ? Reflexe ?
Könnte der Patient Alkoholiker sein (Entzug-> Krampfanfall) ?

Prinzipiell stürze ich mich als Nicht-Neurologe...*grins... erstmal auf die niedrige Herzfrequenz. Atropin hab ich noch nicht in der Hand :lol: . Herzfrequenz 45... dabei unter Narkose (oder hat er nichts gebraucht ?) guter Blutdruck. Also die Pumpfunktion scheint o.k.... aber 45 ? Was ist das denn für ein Rhythmus ? Denke da an intermittierenden AV-Block III Grades, der evtl. das cerebrale Ereignis durch sehr niedrige Frequenz ausgelöst hat... gleichzeitig dann vielleicht noch einen Vorhof-Thrombus ins Gehirn geschossen - ischämischer cerebraler Insult ? Wenn der Pat. einen Schrittmacher hätte, hättest Du das ja sicher geschrieben, oder ?

Tja, vor der Therapie steht die Diagnose... bitte also um die obigen Infos !

Danke und Gruß ! doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 14.01.05, 14:11 
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Registriert: 18.12.04, 14:16
Beiträge: 42
Was ist der BZ des Patienten?

Bek. Carotisstenose bzw. Anzeichen darauf?

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Diagnose, die - Ärztliche Kunst; besteht darin, den Gesundheitszustand der Börse eines Patienten festzustellen, um zu wissen, wie krank man ihn machen darf.
(Ambrose Bierce)


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BeitragVerfasst: 14.01.05, 14:42 
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Beiträge: 91
Hallo Doc in Not !

Zitat:
-Vorerkrankungen (Apoplex, cerebrales Krampfleiden bekannt ? Herzrhythmusstörungen bekannt ?)

-Vorgeschichte: Irgendwelche Stürze/ Kopfverletzungen in den letzten 48 h ?

-Dauermedikation ? Markumar (Hirnblutung ?), betablocker/ Digitalis (Bradykardie) ?

- Klinische Befunde: Prellmarken/ Verletzungen am Schädel des Patienten ? Welche Pupille ist weiter, wohin geht die Blickdeviation, Babinski positiv ? Reflexe ?
Könnte der Patient Alkoholiker sein (Entzug-> Krampfanfall) ?


Bluthochdruck, sonst immer gesund, Medikamente ja, weiß aber keiner so genau, seine Frau meint, daß er sie sowieso nicht regelmäßig bis gar nicht nimmt.

Keine Auffälligkeiten in der letzten Woche, nur Vorfreude auf den 75er.

Na ehrlich, vor der Narkose hatte ich keine Zeit für die Befunde, nachher ist er doch ziemlich gut sediert. Babinski bds +/-; Bulbusstellung divergent, rechte Pupille ist jetzt deutlich weiter, keine Lichtreaktion bds.

Alkohol naja gelegentlich.

Ich hoffe, ich hab Dir weitergeholfen

Gruß

Grisu112

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Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 14.01.05, 15:09 
Was hat die Frau denn berichtet?
Gab es eine Art Initialschrei als Zeichen eines starken Schmerzereignisses (Vernichtungsschmerz)>>V.a. SAB?
Die Pupillen deuten ja schon deutlich auf einen raumfordernden Prozess hin...unter diesen Umständen könnte ich mir auch die HF als Ausdruck desselben vorstellen...
Wie genau hat er denn gekrampft?
BytheWay: Bulbusdeviation im Sinne von "Guckt den Herd an"?
RR beidseits gleich?
Aber davo abgesehen:
100% O²
Diazepam bis 30mg fraktioniert bis Anfall sistiert>>dann Wechsel auf Trapanal
30°-Ok Hochlagerung
"Schiene" zu CT/Neurochirurgie!

Tjaaa sonst fällt mir grad nix ein...

Gespannt au weitere Info`s wartend(V.a. auf die Aufklärung der "sessesion"

Watcher


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BeitragVerfasst: 14.01.05, 15:25 
gelöscht, da Irrtum


Zuletzt geändert von d-i-n am 14.01.05, 16:57, insgesamt 1-mal geändert.

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BeitragVerfasst: 14.01.05, 16:22 
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Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo C... äh doc in not !

Sessesion stammt nicht von mir, der Tippfehler bei Sezessus schon, Sorry


Initialschrei nein, mitten im Satz aufgehört zu reden, umgefallen, gekrampft ...

EKG ? :oops: Monitoring wird parallel zu den Intubationsvorbereitungen angelegt. rhythmisch um 45 / min. Auf den zweiten Blick Sinusrhythmus. Nur 4 poliges Kabel angelegt.

Gruß

Grisu112

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Grisu

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BeitragVerfasst: 14.01.05, 17:25 
Mein Kommentar zum Wochenende:

Klar liegt man mit der neurologischen Schiene warscheinlch nicht falsch,

bitte aber auch bei Krampf nie die Internistischen Sachen vergessen: Infarkt, Zucker...
Wäre nicht die erste "Hirnblutung", die dann mit vielstündiger Verspätung nach dem ersten EKG bei mir auf dem Tisch gelandet wäre

SSS


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 14.01.05, 19:20 
Hi Grisu, hallo Forum !

Also wir haben einen 74-jährigen, der aus heiterem Himmel seinen 1. Grand-Mal-Anfall hinlegt und den noch so, daß er ateminsuffizient wird... ungewöhnlich !

So, Thomas H., falls Du mitliest, jetzt pass mal auf, was so im Kopf Deines Notarztes vorgeht innerhalb von 1-2 Minuten, während er noch intubiert. Das nennt man dann Differentialdiagnostik und das habe ich im Thread "Notfallkompetenz" gemeint.

- ein Unterzucker war es nicht bei Blutzucker 150

- eine Intoxikation auch nicht, wenn er aus völliger Klarheit ohne andere Krankheitssymptome umfällt

- eine Aura (als eventuelles Vorzeichen eines epileptischen Anfalles) hätte er auch nicht, sonst hätte er nicht weitergeredet. Die Erstmanifestation einer Epilepsie ohne hirnorganisches Korrelat ist in diesem Alter extrem unwahrscheinlich, außer bei Alkoholikern.

-eine schwere Orthostase (starker Blutdruckabfall mit kurzer mangelnder Hirndurchblutung und Bewußtseinsverlust,) kommt auch nicht infrage, da wäre er erst ohnmächtig geworden und hätte dann vielleicht kurz gekrampft, wäre im Liegen aber wieder zu sich gekommen.

Ich halte es daher insgesamt für sehr unwahrscheinlich, daß er einen Krampfanfall einfach so, also ohne eine organische Hirnerkrankung (wie Blutung/ Ischämie) oder einen Sauerstoffmangel im Gehirn aufgrund einer anderen Ursache bekommen hat.

- Anhalt für ein vorangegangenes Schädeltrauma oder eine Marcumar-Behandlung (erhöhte Hirnblutungsgefahr auch bei leichten Traumen) haben wir nicht, so daß eine traumatische intracerebrale Blutung oder ein sub/epidurales Hämatom auch praktisch auszuschließen sind.

Also prinzipiell hielte ich einen ischämischen (Blutmangel in den Hirngefäßen) oder hämorrhagischen (Blutung, z.B. durch geplatztes Hirnarterienaneurysma) Insult für die wahrscheinlichste Ursache des Krampfanfalles, zumal der Patient ja auch nach dem Krampfanfall atminsuffizient blieb (Schnappatmung).

Und nun hat SSS völlig recht, bevor wir die Diagnose Apoplex stellen, müssen wir in Betracht ziehen, daß evtl. eine "innere" Ursache zu dem Krampfanfall geführt hat. Und zwar indirekt, durch einen Sauerstoffmangel im Gehirn. Was könnten das für Ursachen sein ?

Es müßte akut, binnen Sekunden aufgetreten sein, weil der Patient deswegen ja aus völliger Gesundheit und mitten während des Sprechens plötzlich umfiel.

Daher kommen alle Erkrankungen mit verminderter Atmung oder O2-Aufnahme ins Blut (Lungenödem, Asthmaanfall, Lungenembolie...) eigentlich nicht in Frage, denn dann hätte der Patient erstmal nicht geredet, sondern nach Luft gerungen und wäre dann wegen O2-Mangel irgendwann bewußtlos geworden.

Was kann denn sonst ganz plötzlich die Sauerstoffversorgung ins Gehirn stoppen ?

Bleiben eigentlich nur Herzrhythmusstörungen oder ein Pumpversagen. Also ein plötzlicher sehr langsamer (Bradykardie) oder sehr schneller (Tachykardie) Herzschlag oder eine mangelnde "Pumpkraft". Bei allen 3 Ursachen würde zu wenig sauerstoffreiches Blut vom Herzen ausgeworfen und damit auch im Gehirn zuwenig Sauerstoff ankommen.

Nun hat der Patient bei einer Herzfrequenz von 45 trotz Sedierung noch einen Blutdruck von 120/70 mmHg. Damit ist ein Pumpversagen, z.B. durch einen Herzinfarkt schon sehr unwahrscheinlich.

Ich würde mir jetzt das EKG nochmal genauer ansehen, ist es wirklch ein Sinusrhythmus und wenn ja, ist die PQ-Zeit (Zeit der Überleitung zwischen Vorhof und Kammer) normal lang oder vielleicht verlängert ? Denn es könnte sein, daß der Patient im Rahmen einer höhergradigen AV-Blockierung vielleicht eine ausgeprägte Bradykardie hatte, bevor der Rettungsdienst kam. Ist aber eher unwahrscheinlich, denn bei einer 45ger Frequnz müsste er eigentlich wieder selbst atmen...

So, genug der akademischen Differentialdiagnostik, mein RA trommelt schon mit den Fingern auf dem Monitor, ab ins Auto und wir wollen jetzt mal schnell "auf Schiene" ! :D

Therapie: ich würde nur Ringer laufen lassen, die Narkose eher flach fahren, damit der Blutdruck akzeptabel bleibt (wegen Hirnduchblutung) und mit 30 Grad Oberkörper hoch die nächste Klinik mit Notfall-CT ansteuern. Unterwegs würde mein Blick am EKG-Monitor hängen, um eventuelle Rhythmusstörungen zu erhaschen.

Und nu bin ich gespannt !!!

Gruß von doc-in-not ! :wink:


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 Betreff des Beitrags: ...in die Fehldiagnose ?
BeitragVerfasst: 14.01.05, 21:25 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo Leute !

Ihr seid ja richtig gut !

@doc-in-not:
Nur noch der Hirntumor ist eine häufige Ursache für erstmalige GM Anfälle nach dem 35. Lebensjahr.

PQ Zeit war 0,18 (manchmal großzügig gemessen vielleicht 0,20)

Bin mit deinem Vorgehen völlig einverstanden.

Auch auf den Monitor geblickt ....















plötzlich Asystolie für ca. 30 sec.

("Sch..., klemmt der jetzt ein, oder was ...waren meine ersten Gedanken)

dann war er wieder im Sinusrhythmus.

Anlage eines "großen" EKGs falls wieder was kommen sollte.

Aber was dann ?

Reanimieren ja oder doch nicht ?

Maligner Mediainsult oder doch Blutung mit Einklemmung ?

Auf jeden Fall habe ich mit Atropin gestartet und mich auf den Weg in die Klinik gemacht

(erstmaliger Anfall, V.a. Insult/Blutung, passagere Asystolie)

Alles klar ? oder habt ihr noch Ideen ?"

Klinischer Verlauf und Diagnose folgt natürlich, wie immer nach einer kurzen Werbepause.

:lol: Grisu112

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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 Betreff des Beitrags: Re: ...in die Fehldiagnose ?
BeitragVerfasst: 14.01.05, 21:45 
grisu112 hat geschrieben:
@doc-in-not:
Nur noch der Hirntumor ist eine häufige Ursache für erstmalige GM Anfälle nach dem 35. Lebensjahr..


Merci, das füllt mal wieder die Wissenslücken bei meinem "Haßfach" Neurologie :wink: !

Zitat:
PQ Zeit war 0,18 (manchmal großzügig gemessen vielleicht 0,20)


Das ist für eine 45-ger-Frequenz zu kurz...! Sicher, daß die P-Wellen nicht durchlaufen, AV-Block II. oder III. Grades ? Ich weiß, das ist im fahrenden RTW kaum zu beurteilen...seufz !

Zitat:
Bin mit deinem Vorgehen völlig einverstanden.


Das freut mich ausserordentlich, lieber Kollege !!!

Zitat:
Auch auf den Monitor geblickt ....
plötzlich Asystolie für ca. 30 sec.


Ich hab`s gewusst, ich hab`s gerochen !!!!! Mein verschnupftes Internisten-Näschen funktioniert ! Yeah - bingo -yuppiduh !!!

Also großspurig, wie ich jetzt geworden bin... 8) würde ich sagen, er klemmt nicht ein, sondern wir haben vielleicht schon präklinisch des Rätsels Lösung !!!

Ich sag jetzt einfach mal, der Patient hat intermittierende AV-Blockierungen III.Grades und bei dem akuten Vorfall noch einen Vorhof-Thrombus ins Gehirn geschossen, der die anhaltende neurologische Symptomatik durch ischämischen Insult verursacht. Oder er hatte- und das wäre sehr bedauerlich- doch vor Eurem Eintreffen eine längere asystole und zyanotische Phase und jetzt hypoxämisch bedingte neurologische Ausfälle.

Außer Atropin oder bei längerer Asystolie evtl. externer Schrittmacher unter Pulskontrolle kann man eigentlich nur wieder die Sporen geben... jetzt ist ein guter Fahrer dran !

Nun bin ich aber gespannt !

Gruß von doc-in-not :shock:


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 Betreff des Beitrags: Re: ...in die Fehldiagnose ?
BeitragVerfasst: 14.01.05, 22:19 
grisu112 hat geschrieben:

Klinischer Verlauf und Diagnose folgt natürlich, wie immer nach einer kurzen Werbepause.

:lol: Grisu112


...kurze Werbepause ??? :shock: ch glaube, der vera... uns hier und ist ins Bett gegangen...grummel...mach ich jetzt auch ! :evil:


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 15.01.05, 08:23 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hi !

Hoffentlich jetzt gut ausgeschlafen ?

Dein verschnupftes Internistennäschen ist schon ganz gut.

Im Oberflächen EKG sicher kein AV Block III - schmale QRS, konstante PQ Zeit.

Auf Atropin deutlicher Anstieg der Herzfrequenz.

Am Transport nochmalige "Asystolie" , schnell EKG Taste gedrückt, siehe da, bei Ansicht aller Ableitungen sind doch da so kleine Dinger.

AV - Block III

Und da war er auch schon wieder vorbei.

Alupent und ab auf die Interne Intensiv.

OA war meiner Meinung, wird schon Blutung oder Insult sein.

passagerer PM gesetzt.

CCT: o.B.

am nächsten Tag munter geworden und extubiert.

Als seine Enkeltochter vorbei kam, hat sie das Rätsel mit der Neurologie aufgelöst.

Strabismus divergens seit der Kindheit bekannt, Augen OP vor einigen Jahren, seither Pupillendifferenz bekannt.



Zitat:
Situation vor Ort: 74 a 11 Mo und 14 d alter Mann


Entlassung nach 1 Woche ohne neurologische Defizite.

Nach 14 d Fest zum 75 er im Kreise der Familie

Gruß

Grisu

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 15.01.05, 14:18 
BytheWay: Bulbusdeviation im Sinne von "Guckt den Herd an"?
Zitat:
Strabismus divergens seit der Kindheit bekannt, Augen OP vor einigen Jahren, seither Pupillendifferenz bekannt
Zitat:
Daher die Frage...also war`s eher der "Hausfrauenblick" Rechts nach der Wäsche links nach den Klammern? :wink:
Man sollte sich halt nie zu früh festlegen...
Wie gut das wir immer unsere Medizinmänner und -Frauen dabei haben :D
Watcher


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 15.01.05, 14:35 
Anonymous hat geschrieben:
BytheWay: Bulbusdeviation im Sinne von "Guckt den Herd an"?
Zitat:
Strabismus divergens seit der Kindheit bekannt, Augen OP vor einigen Jahren, seither Pupillendifferenz bekannt
Zitat:
Daher die Frage...also war`s eher der "Hausfrauenblick" Rechts nach der Wäsche links nach den Klammern? :wink:
Man sollte sich halt nie zu früh festlegen...
Wie gut das wir immer unsere Medizinmänner und -Frauen dabei haben :D
Watcher


Hi Watcher,

ja, das fand ich auch oberfies von Grisu- um die Antwort nach dem "Herdblick" hat er sich nämlich ganz gerissen gedrückt !!! Ist ja wohl ein kleiner Unterschied, ob der Patient schielt (=Strabismus), oder seinen Herd anguckt mit beiden Augen... na warte, Grisu ! :lol:
Aber sonst haben wir uns doch echt wacker geschlagen, oder ???

Und daß der Patient eine mit Schrittmacher leicht behandelbare Ursache seines Anfalles und keine Hirnschädigung hat, ist ja wirklich sehr erfreulich !

Vielen Dank nochmal Grisu für das schöne Beispiel und die Mühe, die Du damit hattest ! Habe erst morgen wieder Dienst, mal sehen ob ich was Interessantes zu berichten finde... :?:

Gruß ans Forum :D , vor allem auch an die, die Im Dienste der Allgemeinheit arbeiten müssen ! doc-in-not :wink:


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