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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Larynxtubus im RTH?
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 Betreff des Beitrags: Larynxtubus im RTH?
BeitragVerfasst: 13.05.08, 13:04 
Hallo Forum,

ich hatte neulich einen peradipösen Kurzhalspatienten :? mit dringendem V.a. cerebrale Blutung unter Marcumar. Keine Schutzreflexe, tief bewußtlos.

Es war klar, daß die Intubation schwierig wird. Bei noch erhaltener Spontanatmung habe ich lange präoxygeniert, der Patient erwies sich aber (für mich) als nicht intubierbar. Mit Larynxtubus war er dann zum Glück sehr gut zu beatmen.

Bereits vor der Narkose/ Intubation hatte ich bei Fahrtweg von 50 km zur nächsten Neurochirurgie den RTH bestellt. Als dieser eintraf war der Patient kreislaufstabil und von meiner Seite aus transportfertig.

Nun erklärte mir der RTH-Kollege, der Transport mit Larynxtubus sei ihm im RTH zu gefährlich wegen Tubus rausrutschen. Er beschloss also, vor Ort mit normalem Tubus zu intubieren, was ihm (unter schwierigkeiten) dann auch gelang. Die ganze Aktion hat aber von Eintreffen des RTH bis Abflug fast eine Stunde gedauert, in dieser Zeit hätte ich den Bodentransport natürlich auch hinbekommen.

Nun frage ich mich natürlich

-ist der Larynxtubus wirklich so verrutschgefährdet? Er war mit einer Mullbinde m.E. auch nicht weniger sicher fixiert, als ein normaler Tubus.

- ist es tatsächlich eine Kontraindikation, mit Larynxtubus im RTH zu transportieren?

- ist es wirklich gerechtfertigt, für eine Umintubation so viel Zeit zu vergeuden bei einem Patienten mit obiger Diagnose, bei dem die Zeit drängt?

Ich frage auch deshalb, weil sich in mir etwas der Verdacht auftut, als wollte der Kollege eher mal demonstrieren, daß er den Patienten intubiert kriegt... :wink: ) Nun... bei optimal präoxygeniertem Patienten und dem Wissen, daß mit Larynxtubus eine Beatmung möglich ist, tut man sich natürlich etwas einfacher... 8)

Danke und Gruß von doc-in-not


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BeitragVerfasst: 13.05.08, 16:01 
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Registriert: 20.05.07, 20:34
Beiträge: 44
aus meiner eigenen persönlichen Erfahrung:


1) Larynxtubus is genauso verrutschgefährted wie ein endotrachealer, nimmt sich wirklich nicht viel.

2) Kontraindikation hab ich noch nie gehört, letztens auf unserem Notfallsymposium wurde sogar gesagt, dass der Larynxtubus auch im RTH verwendet werden kann.Wie das nun in der Praxis aussieht, habe ich leider noch nicht erlebt, kann also dazu keine Aussage für meine Region machen.

3) Ob irgendetwas gerechtfertigt ist oder nicht, muss der Doc entscheiden :D


Wenn sihc der Patient mit dem Larynxtubus problemlos beatmen liess, ist die Krux ja nur noch: Ein Larynxtubus stellt keine Aspirationsprophylaxe dar. Möglicherweise hat den Flugdoktor das gestört. Oder aber auch, wie du bereits angesprochen hast, wollte er dir mal zeigen wie das ein ´richtiger´ Arzt macht ;)

Bei uns im LK ist es häufig so: Wenn von uns der Larynxtubus drin is und die Beatmung keinerlei Probleme macht, lassen den schon die meisten NA´s drin.


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BeitragVerfasst: 14.05.08, 01:55 
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Beiträge: 262
Wohnort: Duisburg
Ich bin zwar leider kein Arzt, habe aber dennoch die ein oder andere Frage dazu:

Von Notfallbild her, wie wahrscheinlich war es das der Pat noch etwas Mageninhalt mit sich "rum" schleppt. Ja, ich weiß, ich RD gilt jeder Patient als nicht nüchtern, aber ich fände es trotzdem interessant ob dies bei der Beurteilung des Fallbildes und die Entscheidung zur "Umintubation" den entscheidenden Ausschlag gegeben hat.
Kann man den im RTH einen Aspirationsschutz mit Larynxmaske und bereiter Absaugung gewährleisten?

Wie war der RTH Doc den menschlich drauf? War es denn wahrscheinlich das er so ein wenig Egopflege betreiben wollte?
Wie hat er seine Entscheidung denn begründet? Wenn er sie begründet hat, heißt das...
Wie kam Dir @ Threadsteller, denn diese Situation vor. Meistens ist das eigene Bauchgefühl ja das richtige.

Den Zeitverlust finde ich allerdings auch unverschämt, geht ja schließlich alles zu lasten des Pat.

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BeitragVerfasst: 14.05.08, 08:46 
Izzy hat geschrieben:
Ich bin zwar leider kein Arzt...


Die RA/RS kennen sich gerade mit den Larynxtuben meist viel besser aus, als die NA, weil sie Schulungen bekommen. Daher war die Frage natürlich nicht nur an Ärzte gerichtet und ich danke für alle informativen Antworten!

Zitat:
Von Notfallbild her, wie wahrscheinlich war es das der Pat noch etwas Mageninhalt mit sich "rum" schleppt.


Lt. Frau hatte er 4 h vorher eine Kleinigkeit gegessen (Stückchen Kuchen), daher schätzte ich das Risiko einer Nahrungsaspiration als nicht riesig ein. Wir verwenden den einlumigen Larynxtubus (nicht Larynxmaske), bei dem die Tubusspitze mit Block-Ballon normalerweise in den Ösophagus rutscht und dort einen gewissen Aspirationsschutz bietet. Natürlich gibt ein normaler Tubus einen deutlich besseren Aspirationsschutz... jede Umintubation erhöht aber auch das "Kotzrisiko". Ich persönlich hätte erst in der Klinik bronchoskopisch und gleich auf nasal umintubiert, da hat man optimale Sicht, Lagerung und Absaug- bzw. Bronchiallavagemöglichkeit und es geht sehr fix.

Zitat:
Ja, ich weiß, ich RD gilt jeder Patient als nicht nüchtern, aber ich fände es trotzdem interessant ob dies bei der Beurteilung des Fallbildes und die Entscheidung zur "Umintubation" den entscheidenden Ausschlag gegeben hat.


Der RTH-NA begründete die Umintubation einzig mit der Gefahr, daß der Larynxtubus verrutschen kann.

Zitat:
Kann man den im RTH einen Aspirationsschutz mit Larynxmaske und bereiter Absaugung gewährleisten?


Nein.

Zitat:
Wie war der RTH Doc den menschlich drauf? War es denn wahrscheinlich das er so ein wenig Egopflege betreiben wollte?


Die RTH-NA in meinem Arbeitsgebiet sind alles Anästhesisten und leider fast durchgehend arrogant und den bodengebundenen NA belächelnd. Ich muß dazu sagen, daß ich zwar FA für innere Medizin bin, aber danach auch 2 Jahre Anästhesie in einem Haus der Maximalversorgung gemacht habe (davon 4 Monate im Mund-Kiefer-Gesichts-OP mit teilweise extrem schwierigen Intubationen). Dies war in 18 Jahren Rettungsdienst erst die 2.Intubation, bei der ich nicht reinkam.

Zitat:
Wie kam Dir @ Threadsteller, denn diese Situation vor. Meistens ist das eigene Bauchgefühl ja das richtige.


Nun, mein Eindruck war, daß es dem NA weniger um die Sicherheit der Tubuslage ging, sondern er beweisen wollte, daß er den Patienten intubiert bekommt und der "blöde" Boden-NA nicht. Ich bin auch keinesfalls über den Umstand sauer, daß ihm die Intubation letzlich gelang, sowas kommt häufiger vor, daher wird ja auch empfohlen, nach 2-3 frustranen Versuchen einen Anderen probieren zu lassen, das wird auch im OP so gehandhabt.
Mir geht es nur darum, daß ich persönlich das Risiko eines evtl. wieder frustranen Intubationsversuches und dadurch vielleicht ausgelösten Erbrechens höher einschätzte, als das Aspirationsrisiko mit Larynxtubus. Weiterhin sah ich auch die Zeitschiene, der Patient hatte binnen Minuten nach unserem Eintreffen einseitig eine weite Pupille bekommen und es war gerade unter Marcumar sehr wahrscheinlich, daß er einblutet (war dann im CT auch eine Massenblutung) und "die Zeit läuft".

Gruß von doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 15.05.08, 17:17 
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DMF-Moderator

Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
Hallo !

In meinem Einsatzgebiet ist der Larynxtubus die Alternative (auch am Hubi) bei der schwierigen Intubation. Sonst bleibt nur die Koniotomie.

Letztendlich hängt die Entscheidung zur Umintubation vor Ort von vielen Umständen ab.
Für eine Umintubation spricht die meist doch bessere Tubuslage des endotrachealen Tubus und die schwierigeren Überwachungs- und Interventionsmöglichkeiten in der Luft.
Dagegen spricht der Zeitverlust, das neuerliche Aspirationsrisiko und die Wahrscheinlichkeit des "Verrutschens". Ein ut analgsedierter - narkotisierter Patient "verliert" seinen Tubus ja meist bei Lagerungsmanövern, nicht in ruhiger Rückenlage. Also wäre das Ein- und Ausladen der kritischte Zeitpunkt, hier ist ja noch eine gute Interventionsmöglichkeit gegeben.

Ich persönlich mach es von der Situation vor Ort abhängig, ob ich als Luftretter noch einen zusätzlichen Intubationsversuch unternehme oder nicht, das spreche ich aber bei der Übernahme mit dem übergebenden NA ab. Nicht tolerabel ist die Larynxtubusversorgung (in der Regel) bei Interhospitaltransfers. Hier sthet ja im abgebenden Haus die Infrastruktur für eine kontrollierte Narkose und Intubation zur Verfügung.

liebe Grüße

Erbschwendtner

_________________
Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 19.05.08, 12:16 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
hallo,

2 gedanken zu dem thema von mir:

1. müsste nicht der larynxtubus gegen dislokation eher soger sicherer sein als ein konventioneller endotrachealtubus? ich habe den bisher nur an phantomen ausprobiert, aber da schien er durch den im pharynx geblocken ballon schon ohne zusätzliche fixierung relativ stabil.

2. meines erachtens gibt es inzwischen eine version des larynxtubus (ich glaube larynxtubus s oder so) mit einem zusätzlichen kleinen ösophagealen lumen, über dass z.b. ein absaugkatheter oder eine magensonde eingebracht und so mageninhalt abgesaugt werden kann. ich würde erwarten dass so etwas einen ein wenig höheren aspirationsschutz bietet und die gefahr einer ösophagusruptur bei aktivem erbrechen gegen einen ballongeblockten pharynx senkt. hat jemand erfahrung damit?

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 13.07.08, 21:49 
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Registriert: 13.07.08, 20:59
Beiträge: 262
Wohnort: Queensland - Australien
@ downcase:

Hallo,
1. die mögliche Dislokation ist sicherlich bei all diesen laryngealen Beatmungsprodukten gegeben. Hier kann aber über eine gute Fixierung des Larynxtubus und einer StifNeckanlage sicherlich die Gefahr gemindert werden.

Erfahrungen meinersteits sind sehr gut. Da es hier nicht um hohe Beatmungsdrücke im allgemeinen geht (auch wenn der Patiente periadipös ist) kann man hier sicherlich zur Überbrückung bis zur Zielklinik diese Art der Beatmungshilfe nutzen.

Es ist sicherlich richtig, das mit dem Larynstubus kein vollständiger Aspirationsschutz gegeben ist. Über den LTS-D (Larynstubus Suctionable Disposable) kann man eine Magensonde zur Entlastung einlegen. Dieses sollte die Gefahr der Ösophagusruptur verhindern. Weiterhin ist es einem narkotisierten Patienten eher nicht möglich aktiv zu erbrechen, so die Narkosetiefe gegeben ist.

Eine Entscheidung wie die vom RTH Notarzt kann ich nur bedingt nachvollziehen. Der Zeitverlust und die Gefahr der Nichtintubierbarkeit sehe ich als Risiko ein, hier eine Umintubation einzuleiten, die meines Erachtens keinen deutlichen Benefit für den Patienten darstellt. Sicherlich muss der begleitende Arzt dieses selbst entscheiden, doch ist hier eine on scene time von über einer Stunde definitiv zu lange.

Mit freundlichen Grüßen

Sascha Steingrobe


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 27.07.08, 22:39 
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Beiträge: 194
Wohnort: Hamburg
Hallo doc-in-not,

auch ich kenne den Larynxtubus bisher nur vom Phantom, bin aber auch der Meinung dass er sicherer sitzt als ein einfacher ET. Schon alleine die Hebelwirkung vom Tubusende bis zur ersten Fixierung, sprich Blockung spricht dafür.

Womit ich mich nicht gut auskenne, aber ein wichtiger Punkt sein dürfte sind Cuffdrücke im Larynxtubus, welche insbesondere im RTH von großer Wichtigkeit sind.

Ich denke mit einer gewissen "Arroganz" der Luftretter wurde jeder Boden-RettAss oder NA bereits konfrontiert. Sicher manchmal auch zu Recht, meist aber zeichnen sich die Luft-Teams eher durch nicht vorhandene Teamfähigkeit aus.

Gruß


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