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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Plötzlich heftige Brustschmerzen - Diskussion eines Falles
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BeitragVerfasst: 08.01.05, 21:45 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo Leute !

Mal wieder so ein internistischer Routineeinsatz 1

Plötzlich heftiger Thoraxschmerz

Mann 64 a, KHK, St.p. Vorderwandinfarkt mit PTCA und Stent vor Jahren.

Seit einer Stunde heftige Stenokardien. blaß, kaltschweißig.

Vitalparameter: RR 100/60; Puls 70/min arrhythmisch, SaO2 95 % bei Raumluft

EKG: Vorhofflimmern mit deszendiernden ST Veränderungen in I, avL, V1-V5

Diagnose: akutes Coronarsyndrom

Verlauf: Sauerstoffgabe 6 l/min, Zugang, Opiat, Besserung der Schmerzsymptomatik.
Am Transport plötzlich wieder im EKG wieder heftige Brustschmerzen, blaß, schweißig und verfällt rasch im Sinne einer cardialen Dekompensation, ist jedoch weiter ansprechbar und
Kooperativ.

EKG: Breitkomplextachycardie um 200 / min im Sinne einer VT.

Therapie: ?

* Unverzüglicher Transport ins Krankenhaus ohne weitere Maßnahmen ?
* Kardiopulmonale Reanimation ?
* Sofortige Defibrillation ?
* Kardioversion in Sedoanalgesie ?
* Medikamentöse Therapieversuch ?


Wie würdet Ihr den Patienten behandeln ?

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 08.01.05, 22:02 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Schöner Fallbericht. Da fiel mir doch glatt das hier wieder ein...

http://www.medizin-forum.de/index.php3?menue=Foren&go=zeigeArtikel&nid=77&seite=6&aid=243580

Ziemlich viele Parallelen, oder?

Zur Therapie halte ich mich mal dezent zurück. Dafür haben wir doch unsere mitgeführten akademischen Fachberater :-)

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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 Betreff des Beitrags: Parallelen bis jetzt ja
BeitragVerfasst: 08.01.05, 22:11 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo Erik :oops: :lol:

Bis jetzt haste recht !

Mal schauen, ob sich der weitere Verlauf nicht doch unterscheidet ... :D

Liebe Grüße

Grisu112

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 08.01.05, 23:21 
Hallo grisu,

danke für den tollen Bericht...aber nun sitz ich hier, zwei Glühwein intus und bin am Grübeln... nicht nett von Dir auf den Samstag abend, mich nochmal so zu fordern !

Aaaaalso, Patient hat Stenokardien bei bek.KHK, Z.n.VWI und Stents... das EKG könnte entweder den alten VWI abbilden, oder auch Zeichen frischer Perfusionsstörungen Anteroseptal sein. Aber keine frischen Infarktzeichen... thorakales Aneurysma mit Ruptur unwahrscheinlich, da es bei der Vorgeschichte im Echo/Röntgen wohl mal aufgefallen wäre, Spontan-Sättigung gut... aber wohl neu aufgetretenes Vorhofflimmern.

Primär hätt ich erstmal behandelt, wie Du. Sauerstoff, ASS, Heparin, Analgesie + evtl. dezente Sedierung, wenn der RR es zulässt. Nitro bei dem RR nein.

Und dann plötzlich der Rhythmuswechsel auf ventrikuläre Tachykardie mit offensichtlich noch ganz guter Pumpleistung, da Patient weiter ansprechbar...hhhmmm....

Also, rein intuitiv: Patient hat bei dem 2.Schmerzereignis im RTW endgültig den Infarkt geschoben, der sich mit den Stenokardien bereits angekündigt hatte. Wahrscheinlich wieder Vorderwand/Septum (Stents zugegangen ?), deshalb die hochgradige HRST. Ein weiteres 12-Kanal bringt nix, weil man bei der VT die Endstrecken nicht mehr beurteilen kann... ich hätte unter Etomidate (Analgesie hatte er ja schon) kardiovertiert, hätte natürlich geklappt - grins*- hätte dann ein 12-Kanal abgeleitet, den frischen Infarkt gesehen und prähospital Lyse angefangen.

So grisu, jetzt bis Du dran ! Ich denk ja, daß ich daneben liege, denn sooo einfache Fälle bringst Du normalerweise ja nicht ! Bitte meine zwei Glühwein strafmindernd zu berücksichtigen !!!

Einen schönen Abend noch !

doc-in-not :wink:

PS: Ich hab den Eindruck, wir haben eine ziemlich ähnliche Denke, wenn es um die medizinische UND psychische Versorgung von Patienten und deren Angehörigen geht...


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 09.01.05, 01:54 
Hi,

ACS ist schon sehr wahrscheinlich. Cordarex i.v., bei instabilem bzw. instabil werdendem Kreislauf Kardioversion, schnell ins KH, nach Möglichkeit mit Notfall - Coro Möglichkeit.

MfG
Kristian

PS vieleicht kommt ja was anderes raus, bin gespannt.


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 09.01.05, 18:51 
hallo,

wie schon gesagt wurde, ist ein akutes koronarsyndrom hier praktisch gesichert. da
1. jede breitkomplextachykardie bis zum beweis des gegenteils eine kammertachykardie ist und
2. kammertachykardien beim instabilen patienten kardiovertiert werden,
sollte dieser patient in sedierung/kurznarkose (eto) synchronisiert kardiovertiert werden, möglichst in spontanatmung (achtug wegen des vorher gegebenen opiats).

was hier auf jeden fall noch fehlt ist die applikation von 500 mg acetylsalicylat und 70 i.E./kg KG heparin i.v.
wenn einigermassen erreichbar klinik mit katheterlabor zur akutintervention anfahren; die ist der thrombolyse (präklinisch oder nicht) vorzuziehen.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags: Wie ist es weiter gegangen ....
BeitragVerfasst: 09.01.05, 19:33 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Ihr seid ja richtig toll !

Also so ist es weitergegangen

Bei hämodynamischer Instabilität ist die Cardioversion in Kurznarkose sicher die richtige Wahl.

Bei stabilen Patienten wäre auch ein Antiarrhythmikum als Option möglich.

Dieser Patient erhält Benzodiazepine und Opiate. (Laut Bericht musste er intubiert werden). Danach insgesamt 4 Cardioverionsversuche. Die ventrikuläre Tachycardie kann jedoch nicht durchbrochen werden.

Was nun ?


So gut wie Ihr bis jetzt wart, ein leichtes für euch

Bis bald Grisu

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 09.01.05, 21:43 
hallo,

zu überprüfen wäre, ob etwa die elektrodenposition noch optimierbar sind.

ansonsten evtl. weitere kardioversionsversuche unter antiarrhythmischer unterstützung. amiodaron bietet sich in so fern an, als es wahrscheinlich (im gegensatz zu lidocain und möglicherweise auch anderen klasse-1-antiarrhythmika) nicht die defibrillations- bzw. kardioversionsschwelle erhöht.

präklinisch sollen nicht mehrere antiarrhythmika kombiniert werden, da die komplexen interaktionen dieser medikamente extrem unübersichtliche situationen schaffen.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 10.01.05, 18:05 
Hallo miteinander, mal wieder was für den Kardiologen:
Wie so oft stimme ich downcase bis hierher zu (auch wenn mich doch interessieren würde, ob die Tachykardie wirklich regelmäßig war, bei vorbestehendem Vorhofflimmern kann durchaus eine TAA mit aberranter Leitung vorliegen, das würde eventuelle die Schwierigkeiten mit der Kardioversion erklären).

Also Amiodaron und dann nochmal Kardioversion.

Bei weiterhin therapierefr. Tachykardie wird`s schwierig, verschiedene Konzept stehen zur Wahl:
- Bei dringendem V.a. Infarkt doch praeklinische Lyse (dass bei kardiogenem Schock primär kathetert werden soll, ist klar, aber jetzt wirds schon eng... :wink: )
- Bei V.a. SVT (bei Vorhofflimmern) zusätzliche Frequenzkontrolle (mehr Amiodaron, vorsichtig ß-Blocker)
-Spätestens in der Klinik Überstimulation (dabei kann man auch mal nach dem Vorhofsensing schauen)
-Wers hat: Magnesium ist hierbei immer gut

Mal sehen wie es weitergeht

Stephan Schmidt-Schweda


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 Betreff des Beitrags: ...echt schwer, dieser Fall !
BeitragVerfasst: 11.01.05, 08:33 
Hallo zusammen,

hat sich ja schon weiterentwickelt der Fall, während ich im Dienst war ! Seid ihr immer noch nicht in der Klinik mit dem Patienten ??? :lol:

Also, Kardiversion klappt nicht –Mist ! Hatte mir den Fall mit 2 Glühwein schöngedacht... :shock:

Also ich gehe jetzt davon aus, dass man das wirksame Defibrillieren schon an einer muskluären Reaktion des Patienten sieht. Im Zweifel würde ich aber -wie downcase schon richtig vorschlug- den Defi auf Funktion und richtige Einstellung überprüfen und die Klebepads (oder wurden Paddels benutzt ?) auf richtige Steckverbindung anschauen. Man hat schon Pferde k... sehen und ich habe bereits zwei mal defekte Elektroden erlebt ! Wenn der Patient klatschnaß-geschwitzt ist, kann es auch sein, dass der Hauptstrom über die Haut abgeleitet wird.

Nächster Schritt wäre für mich auch Cordarex u. weitere Kardioversionen. Also eine A. Cordarex ganz langsam i.v. + 2-3 weitere Kardioversionen.

Falls weiter kein Erfolg beim Kardiovertieren, dann (angenommen, Pat. ist normalgewichtig) würde ich 2 weitere A.Cordarex in 100 ml NaCl als Kurzinfusion (dann knallt der RR nicht so in den Keller) über 10-15 min laufen lassen und während des Einlaufens weiter kardiovertieren. Falls die Kreislaufsituation es zulässt, würde ich zusätzlich einen „Tick“ Beta-Blocker, z.B. Beloc ½ A. dazu titrieren.

Wenn das in meinem Einsatzgebiet passiert wäre, hätten wir ca. 55 km (mind. 40 min) Anfahrt bis zum nächsten Haus mit Notfall-Coro-Möglichkeit. Hubi kann man bei dem Pat. knicken. Ich schreibe dies extra so deutlich, weil ich unter diesen Umständen vermutlich andere Entscheidungen treffen muß, als Kollegen in einer Großstadt mit 10 min Transport.

Ich würde bereits unter der obigen Therapie mit RTW Richtung Klinik fahren, um Zeit zu sparen. Mit Klebeelektroden kann man ja auch während des Fahrens sicher defibrillieren.

Falls der Patient weiter nicht rhyrhmisierbar ist weiter unaufhaltsam in den kardiogenen Schock rutscht, würde ich vermutlich präklinisch lysieren. Falls er sich kreislaufmäßig halten lässt, würde ich maximal schnell in die Klinik fahren.

Warum ?

Weil meines Erachtens bei dieser Symptomatik eine präklinische sichere Diagnose mangels diagnostischer Möglichkeiten nicht möglich ist. Dazu bräuchte ich zumindest ein Herzecho, denn neben Infarkt stehen für mich noch die Möglichkeiten Myokardruptur (evtl. Aneurysma Vorderwand bei Z.n. Infarkt in diesem Gebiet ?) und evtl. Pericarderguß/ Hämopericard. Mit Myokardruptur hätte der Patient selbst wenn es in der Großklinik passiert max.20 % Chancen.

Sprich, bevor der Patient während des Transportes im kardiogenen Schock stirbt, würde ich die wahrscheinlichste Ursache –und die bleibt für mich Rezidiv-Infarkt- mit Lyse behandeln.

Also nun bin ich tierisch gespannt, wie es weiterging... grisu, vielen Dank, Dein Fall ist echt super aufgearbeitet und interessant !!! :D

Bis bald doc-in-not
:wink:


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 11.01.05, 11:14 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Das wird richtig spannend hier, ein tolles Fallbeispiel zum Mitraten.

Zitat:
Falls weiter kein Erfolg beim Kardiovertieren, dann (angenommen, Pat. ist normalgewichtig) würde ich 2 weitere A.Cordarex in 100 ml NaCl als Kurzinfusion (dann knallt der RR nicht so in den Keller) über 10-15 min laufen lassen und während des Einlaufens weiter kardiovertieren.


Kleine Anmerkung: Cordares darf nur in 5%-iger Glucose Lösung infudiert wurden. Wir haben zu diesem Zweck extra kleine 100ml Fäßchen beschafft.
Auszug aus der Roten Liste:
"Dauerinfusion: 10 bis 20 mg Wirksubstanz/kg KG in 24 Std. in 250-500 ml 5%iger Glucoselösung während 24 Std. infundieren. Zur Infusion darf nur 5%ige Glucoselsg. verwendet werden. "

So und jetzt überlasse ich den Akademikern wieder das Feld :-)

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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 Betreff des Beitrags: ...wieder dazugelernt !!!
BeitragVerfasst: 11.01.05, 11:24 
Zitat:
Kleine Anmerkung: Cordares darf nur in 5%-iger Glucose Lösung infudiert wurden.


Mensch Erik,

das ist ja echt gut, daß wir hier diskutieren !!! Das hab ich tatsächlich nicht gewußt mit Glucose... Asche auf mein Haupt :cry: !!!!!

Vielen Dank für Deinen wichtigen Hinweis !

Hoffentlich taucht grisu bald wieder auf, bin schon gespannt wie ein Flitzebogen, wie es weitergeht !

Gruß von doc-in-not :wink:


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 11.01.05, 20:19 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Naja ganz so ist das nicht !

2004 wurde iene skandinavische Arbeit veröffentlicht (Quelle habe ich jetzt nicht, liegt aber bei mir im KH herum), die gezeigt hat unter Rea bedingungen 2 Ampullen i.v. pur oder in G 5% macht keinen Unterschied. Für die Internisten in der Klinik für die Infusion (Schnellaufsättigung mit 12 Ampullen über 24 h) ist eine Glucoslösung zwecks Kompatpilität vorgechrieben.

mit freundlichen Grüssen

Grisu112

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 11.01.05, 20:58 
Hi Grisu,

war das schon alles ??? Bitte, bitte die Auflösung, sonst kann ich heute nicht einschlafen ! :cry:

Danke !!! doc-in-not :wink:


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 12.01.05, 09:12 
grisu112 hat geschrieben:
Naja ganz so ist das nicht !

2004 wurde iene skandinavische Arbeit veröffentlicht (Quelle habe ich jetzt nicht, liegt aber bei mir im KH herum), die gezeigt hat unter Rea bedingungen 2 Ampullen i.v. pur oder in G 5% macht keinen Unterschied. Für die Internisten in der Klinik für die Infusion (Schnellaufsättigung mit 12 Ampullen über 24 h) ist eine Glucoslösung zwecks Kompatpilität vorgechrieben.


Auch Internisten geben amiodaron pur, allerdings war die Idee von doc-in-not mit der Kurzinfusion wegen der dann geringeren RR-Senkung schon o.k.,
In der Arrest-Studie war ja tatsächlich die Neigung zur Hypotonie eine wesentliche NW in der Verum-Gruppe

Stephan S-S


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