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 Betreff des Beitrags: Fallbericht - Das Bauchtrauma
BeitragVerfasst: 04.01.05, 08:37 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
So liebe Leser des Rettungsdienstforums, es ist wieder soweit, der nächste Fallbericht ist fertig. Ich nehme es gleich vorweg, leider wieder mit traurigem Ausgang.

Notfallmeldung durch die sehr aufgeregte Anruferin: „Mein Mann hat sich den Bauch eingeklemmt!“

Ob damit eine Hernie gemeint war, oder die betroffene Person wirklich selbst eingeklemmt war, lässt sich nicht erfragen. Allein durch die verzweifelte Stimme konnte man ahnen, das etwas Großes im Gange sein muss, so dass RTW und NEF zur Unfallstelle geschickt werden.

Der RTW trifft als erster am Unfallort, einer kleinen Gärtnerei, ein. Schon auf der Strasse werden wir von unzähligen Leuten „empfangen“.

Ein ca. 65jähriger Mann liegt neben einem Radlader auf der Erde. Zeugen berichten, dass versucht wurde, eine ca. 2 Tonnen schwere Betonplatte mit diesem anzuheben. Die Platte kam ins Rutschen und begrub den Patienten ungefähr bis in Höhe Bauchnabel. Sie wurde von den Mitarbeitern nach dem Unglück sofort entfernt. Die Außentemperatur lag bei ca. 0 Grad Celsius.

Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient bei Bewusstsein, augenscheinlich aber schon im tiefen Schock. Er ist äußerst blass, schweißig und gibt massive Schmerzen hauptsächlich im Bereich des Rückens an. Die unteren Extremitäten sind aktiv frei beweglich, keine Parästhesien. Bedingt durch eine Doppelalarmierung trifft jetzt der RTW des öffentlichen Rettungsdienstes zeitgleich mit dem NEF ein.

Nach kurzer Übergabe erhält der Patient sofort einen großlumigen Zugang in der Ellenbeuge, über den im Schuss 500 ml Ringer infundiert werden. Blutdruck nicht messbar, im EKG Bradyarrhythmie. Es werden umgehend 0,5 mg Atropin appliziert, woraufhin sich die Herzfrequenz auf ca. 70/min stabilisiert. Der Notarzt entscheidet sich, eine Narkose einzuleiten. Unter der Vorbereitung gibt der Patient an, seine Beine nicht mehr bewegen zu können, es imponiert weiter eine große Prellmarke im Bereich der Leber.

Es folgt die Narkoseeinleitung mit 0,1 mg Fentanyl, 18 mg Etomidat und 100 mg Succinyl. Darauf lässt sich der Patient unter Krikoiddruck (Nicht-Nüchtern-Intubation) problemlos mit einem 8,5er Tubus oral intubieren. Atemgeräusch seitengleich.

Zwischenzeitlich wird der nächstgelegene RTH nachalarmiert. Das Legen eines zweiten periphervenösen Zuganges scheitert aufgrund der schlechten Venenverhältnisse. Vorerst werden jetzt über den ersten Zugang 500ml Gelafusal wieder im Schuss infundiert.

Bei Eintreffen des RTH circa 5 min später lautet die erste Verdachtsdiagnose: stumpfes Abdominaltrauma, sowie V.a. Wirbelsäulenverletzung mit Querschnittsymptomatik. Der Blutdruck des Patienten lässt sich immer noch nicht stabilisieren. Daraufhin wird der Patient gemeinschaftlich zügig unter Zuhilfenahme von Schaufeltrage und Vakuummatratze vorerst in den RTW zur weiteren Versorgung verbracht. Die HWS wurde zwischenzeitlich mit einem Stifneck immobilisiert.

Narkosefortführung jetzt mittels fraktionierter Ketanest S und Dormicum-Gaben, immer noch kein messbarer Blutdruck.

Im RTW kann mit der automatischen Manschette der Blutdruck bestimmt werden, 50mmHg systolisch. Der Patient verfällt zusehends, dabei imponieren äußerst anämische Schleimhäute. Mittels fraktionierter (zweifach verdünnter – 5µg/ml) Adrenalingaben gelingt es, den Patienten zu stabilisieren. Der Verdacht auf ein im Vordergrund stehendes Abdominaltrauma erhärtet sich.

Die nächstgelegene Klinik (10min Flugzeit) mit neurochirurgischer Abteilung kann den Patienten momentan nicht abnehmen, das nächste geeignete Krankenhaus ist ca. 25min Flugzeit entfernt und bereitet sich auf die Aufnahme vor. Der Notarzt des RTH allerdings befürchtet, aufgrund der schlechten Kreislaufsituation, dass der Pat. den Transport nicht überlebt. Daraufhin wird der chirurg. Chefarzt des nächstgelegenen Kreiskrankenhauses vorinformiert. Dieser veranlasst die Vorbereitung einer Notlaparotomie.

Circa 10min später trifft der RTW im Krankenhaus ein. Ohne Umwege wird der Patient direkt bis in den OP gefahren. Hier sind alle Vorbereitungen getroffen, alle Tische aufgedeckt. Bis auf den chirurg. Chefarzt sind alle Schwestern und Ärzte schon steril und bereit für den Eingriff. Es erfolgt eine abdominelle Sonographie durch den chrirug. CA, deren Ergebnis vorerst alle Arbeitsthesen über Bord wirft, denn es findet sich KEINE freie Flüssigkeit im Bauchraum.

Unter dieser neuen Erkenntnis bietet der RTH an, den Pat. dann doch ins Krankenhaus der Maximalversorgung zu verfliegen. Gemeinschaftlich wird der Patient noch stabilisiert, erhält eine ZVK (Vena jug. int.), eine Noradrenalin-Perfusor, Harnblasenkatheter und zwei Konserven 0 neg. . Das Kreiskrankenhaus bietet sich noch an, alle nötigen Laboruntersuchungen durchzuführen. Diese werden später per Fax übermittelt. Wahrscheinlichste Ursache für den schweren Schock scheint doch das spinale Geschehen zu sen. Um sicher zu gehen, wurde kurz vor Abflug eine zweite Sonographie von einem erfahrenen internistischen Oberarzt durchgeführt. Seit dem ersten Ultraschall vergingen ca. 30min. Danach verfliegt der RTH den Pat. in deutlich stabilerem Zustand. Über den Harnblasenkatheter kommt mittlerweile reichlich Blut.

Drei Stunden später verstirbt der Patient in der Notaufnahme des Krankenhauses der Maximalversorgung. Telefonisch erhalten wir die Auskunft, es hätte sich doch um eine abdominelle Blutung gehandelt. Es ist anzunehmen, dass sich unter aggressiver Katecholamintherapie und Volumengabe dann doch noch eine Blutung entwickelte, die nicht zu beherrschen war.

Diskussion: Die rettungsdienstliche Zusammenarbeit der beiden RTW, eigentlich konkurrierender Unternehmen, funktionierte selbst unter diesen widrigen Bedingungen hervorragend. Lobenswert !!!

Ebenfalls erwähnenswert und für uns beeindruckend war die schnelle und vor allem unbürokratische Hilfe des Kreiskrankenhauses. Man erlebt nicht oft, dass dem Notarzt vor Ort blind vertraut wird. Der logistische Aufwand der hier betrieben wurde, ist schlicht beachtenswert.

Dieses Fallbeispiel zeigt wieder einmal, wie schnell man in die Zwickmühle geraten kann, wenn es um die Auswahl des geeigneten Krankenhauses geht.

Unter der Annahme einer präklinisch nicht zu beherrschenden Blutung, ist das nächstgelegene Krankenhaus sicher die erste Wahl. Eine eventuelle Wirbelsäulenfraktur hätte dann sekundär in einem anderen Krankenhaus versorgt werden können.

Mangels apparativer Möglichkeiten, fehlen einem im Rettungsdienst oft einige unter Umständen wichtige Hinweise und man ist gezwungen, sich auf seinen Instinkt und seine klinische Erfahrung zu verlassen.

Na denn, wünsche ich uns lebhafte Diskussionen.

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 04.01.05, 19:55 
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Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Also vorweg die Zusammenarbeit finde ich schon toll!

Hallo Leute !

Nach Deiner Beschreibung des Unfallherganges und der Situation des Patienten wäre ich auch primär von einem schweren hypovolämen Schock bei schwerem Abdominaltrauma ausgegangen.

Die Bradycardie und der nicht meßbare RR scheinen eine präterminale Situation nahezulegen (Alter und Vormedikation ?). Unter relativ maximaler Therapie ist offensichtlich ein niedrig stabile Kreislaufsituation zu erreichen.

Der erste Sonobefund ???
- Hämatome in der Leber ?
- Parenchymverletzungen der Niere ?
- Darmperforationen oder Rupturen ?
- freie Luft ?
- retroperitoneale Einblutung ?

bei negativem Sonobefund und einigermaßen stabilen Kreislaufverhältnissen hätte ich wahrscheinlich noch ein CT Abdomen (mittlerweile ja praktisch in jedem KH möglich) nachgeschoben.

Der zweite Sonobefund ???
keine Angaben, war er gleich ?

Bei einer Makrohämaturie (Blutung aus dem DK !) ist doch wieder das Abdominaltrauma im Vordergrund.

Interessant wäre der klinische Verlauf im Maximalversorgungshaus, OP oder keine OP, Obduktion ?

Ich weiß, ich habe mehr Fragen aufgworfen, als beantwortet, aber vielleicht gibt es ja noch einige Antworten dazu. Kompliment an die gute Zusammenarbeit.

Liebe Grüsse

Grisu

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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BeitragVerfasst: 04.01.05, 20:30 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Danke für das Kompliment Grisu !


Zitat:
Die Bradycardie und der nicht meßbare RR scheinen eine präterminale Situation nahezulegen (Alter und Vormedikation ?).


65 Jahre, Vormedikation ?, KHK in der Anamnese

Zitat:
Der erste Sonobefund ???


Gute Frage, darüber kann ich aber leider nicht mehr sagen. Aussage des CA war eben nur, er könne keine freie Flüssigkeit oder Luft entdecken und er sehe keinen Handlungsbedarf.
Kontroll - Sono dito.

Zitat:
Interessant wäre der klinische Verlauf im Maximalversorgungshaus, OP oder keine OP, Obduktion ?


Dazu ließ sich leider nichts genaues recherchieren. Mir ist nichts weiter bekannt, außer daß keine OP und keine Obduktion stattgefunden haben. Leider, wir hätten auch gerne gewußt, was tatsächlich der Auslöser des Schocks war.

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 08.01.05, 22:16 
hallo,

ein paar gedanken von mir zu dem thema:
ich kann mir eigentlich auch nur eine retroperitonale blutung als ursache vorstellen. denkbar wären rupturen der abdominellen aorta bzw. v. cava inferior, der nierenarterien /-venen und des nierenparenchyms (der pat. hatte immerhin auch blutigen urin, was hierfür keinesfalls beweisend aber immerhin in übereinstimmung zu bringen wäre). mit der wirbelsäulenverletzung lag ja auch offensichtlich ein relevantes retroperitoneales trauma vor.

einblutungen in die leberkapsel selber halte ich als ursache für den offensichtlichen hämorrargischen schock für unwahrscheinlich. einerseits wären auch die im sono aufgefallen und andererseits denke ich nicht, dass hierbei so viel blut verloren geht, dass selbst ein kardial vorerkrankter patient mit eingeschränkten reserven derart in bedrängnis gerät.
ähnliches gilt wie ich finde für die darmruptur. selbst wenn eine solche stattgefunden hätte: angesichts der tatsache, dass keine freie flüssigkeit gefunden wurde, kann kaum blut in die freie bauchhöhle verloren gegangen sein.

eine bradyarrhythmie (absoluta?) würde ja auf ein (vorbestehendes?) vorhofflimmern hinweisen, dass möglicherweise mit negativ chronotropen medikamenten behandelt wurde (beta-blockade, glykoside, verapamil). damit muss nicht zwingend eine unmittelbar präterminale situation vorgelegen haben. ich meine auch, mal irgendwo gelesen haben, dass bei bauchtrauma irritationen des parasympathikus zu einer abschwächung der tachykarden kompensation von blutverlusten führen kann. wer weiss ob auch das hier zu der niedrigen herzfrequenz (wie niedrig eigentlich?) beigetragen hat.

interessant wäre, das ergebnis der trauma-spirale zu wissen, wenn in der klinik der maximalversorgung noch die gelegenheit war, eine zu machen. mit sicherheit hätte die den blutungsherd eindeutig lokalisieren können.
unter diesem gesichtspunkt könnte man im nachhinein überlegen, ob ein längerer transport in ein besser ausgestattetes krankenhaus (ct) direkt vom unfallort ein besseres outcome des patienten nach sich gezogen hätte.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 17.01.05, 21:23 
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DMF-Mitglied

Registriert: 20.12.04, 11:53
Beiträge: 91
Hallo Erik !

Hüllt sich die Klinik immer noch in Schweigen, oder hast zum Bauchtrauma noch was erfragen können ?

Gruß

Grisu112

_________________
Schöne Grüße von

Grisu

(dem kleinen Rettungsdrachen)


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 17.01.05, 21:24 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Nichts neues, leider.....

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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