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medizin-forum.de • Thema anzeigen - NaCl Verabreichen / Warum nicht in der Ersten Hilfe?
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BeitragVerfasst: 09.10.07, 10:59 
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Guten Tag miteinander

Da dies mein erster Beitrag ist möchte ich mich kurz vorstellen, damit Sie ggf. auch den Kontext der Frage besser verstehen können:

Ich bin 26 und aktiv in zwei Feuerwehren eingeteilt (nicht im San Bereich). Als Schweizer bin ich ebenso in der Armee und in meiner Freizeit bin ich gerne und viel in den Bergen am Touren gehen und/oder klettern oder auf dem MTB. Ich bin sehr interessiert in den Themen Rettung/Erste Hilfe und möchte mich auch dort auf ein möglichst hohes Niveau bringen. Nun aber zu meiner Frage:

Wie ich aufgrund von diversen im INet veröffentlichten Vorträgen u Skripten feststellen konnte wird Patienten, die eine Wunde mit starkem Blutverlust haben, eigentlich immer eine Infusion gelegt (da gibt es dann div, ich beziehe mich hier auf eine 0.9% NaCl Lösung), damit der Kreislauf stabilisiert werden kann.

Bei Opfer mit starken Verbrennungen und entsprechendem Schock wird ebenfalls geraten über einen Venösen Zugang eine Infusion zu verabreichen, ebenso wenn ein Kreislaufkollaps auftritt (auch ohne Verbrennungen, z.B. durch Überanstrengung).

Ist eine Person aufgrund des Unfalles stark unterkühlt darf sie ab einem gewissen Zeitpunkt nicht mehr zu stark bewegt werden, damit das kalte Blut nicht zusätzlich zu den Organen gepumpt wird. Durch warme NaCl Lösung könnte aber die Körpertemperatur der Person wieder ein wenig angehoben oder zumindest stabilisiert werden.

Das sind alles durchaus realistische Szenarien, die ich antreffen kann. In den Bergen gehe ich darüberhinaus davon aus, dass nicht Zeitnah eine Rettung durch fachlich geschultes Personal möglich ist, da das Gelände zu Fuss erst nach mehreren Stunden erreicht ist und ein RH nicht fliegen kann aufgrund des Wetters.
Bei den Brandverletzungen im FW Dienst wird hoffentlich Zeitnah Rettung da sein, aber im Militärdienst sind solche Verbrennungen wie auch ein Kreislaufkollaps durchaus möglich und eine Zeitnahe Rettung ist nicht unbedingt immer möglich (auch hier primär aufgrund der Topographie).

Ich gehe davon aus, dass damit die meisten der anzutreffenden Probleme eines Ersthelfers in den von mir erwähnten Szenarien abgedekt sind. Wenn nun diesen Patienten durch den NA oder RA eh immer NaCl verabreicht wird, warum wird dann nicht an frewilligen Zusatzkursen nicht auch gelehrt wie man richtig sticht und NaCl verabreichen kann? Gibt es Momenten in den oben genannten Szenarien, in denen unter keinen Umständen NaCl verabreicht werden darf (ich habe nicht einmal etwas über Allergien NaCl gegenüber herausfinden können)? Letztendlich könnte das dann ja auch mittels Rücksprache über die Leitstelle und dem anfahrenden NA gemacht werden.
Ich stelle mir diese Frage schon einen ganze Weile und wäre um eine Antwort doch sehr dankbar. Ich bitte Sie auch das ganze losgelöst vom rechtlichen Standpunkt aus zu betrachten, mir geht es rein um die medizinische Seite.


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BeitragVerfasst: 09.10.07, 12:07 
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Hallo stoenggi,

bei uns in Deutschland ist das zunächst einmal ein rechtliches Problem. Die Verarbreichung von Medikamenten (dazu gehört auch NaCl und sogar der Sauerstoff) darf nur durch einen Arzt angeordnet werden. Für die Richtigkeit Maßnahme ist also immer ein Arzt verantwortlich. Ein freiwilliger Kurs zur i.v. Verabreichung von NaCl müsste also von einem Arzt veranstaltet werden, der damit allen Teilnehmern einen schriftlichen "Persilschein" für die Medikamentengabe in den von Dir aufgeführten Situationen ausstellt.

Vor allem bei Ersthelfern, die nicht regelmässig im Rettungsdienst fahren und u.U. dann einen leicht Unterkühlten mit kardialer Vorbelastung literweise mit NaCl vollpumpen, wird sich kein Arzt diesen Stiefel anziehen.

Die Frage wäre dann auch: Wie bleiben die Leute im Training, wie und wann finden Überprüfungen der Fertigkeiten statt, wer haftet wenn mal ein Verletzter mal zusätzlich 'ne Luftembolie oder 'ne Infektion bekommt?

Ausserdem wird ein Ersthelfer schon mit den Basismassnahmen und der Überwachung (wenn er sich so sorgfältig durchführt wie er sollte) alle Hände voll zu tun haben. Weitere Maßnahmen hätten dann sicher Mängel bei den Basics zur Folge.

In absoluten Sonderfällen (Mount-Everest Tour ohne Arzt, ...) kannst Du nach dem rechtfertigenden Notstand handeln. Danach darfst Du die Maßnahme durchführen, wenn

a) Du die Maßnahme *beherrscht*
b) Du im Ernstfall beweisen bzw. erklären kannst, dass keine andere weniger invasive Maßnahme ebenfalls zum Erfolg geführt hätte

Das gilt aber dann auch für alle anderen ärztlichen Maßnahmen.

Etwas anderes ist die Situation im Rettungsdienst, wenn beispielsweise ein Notarzt bereits auf der Anfahrt ist, aber die Maßnahme sofort durchgeführt werden sollte. Dort gibt es rechtliche Grauzonen und heftige Diskussionen. Mancherorts geben die Ärzte bestimmte Maßnahmen und Medikamente für die Mitarbeiter des RD und unter bestimmten Voraussetzungen frei. Das fällt dann in den bei uns viel diskutierten Begriff der "Notkompetenz".

Wie das bei Euch in der Schweiz ist, weiss ich leider nicht.

Grüße,

Isoflurane


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BeitragVerfasst: 09.10.07, 13:49 
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Mal abgesehen von den rechtlichen Problemen die bei deutschem Recht auf einen zukämen (das Schweitzer Recht kenne ich leider nicht) wie Verstoß gegen das Ärzte- und Heilpraktikergesetz, Vorsätzliche schwere Körperverletzung etc. pp. halte ich sauber durchgeführte Basics ebenfalls für Sinnvoller.

Du kannst auch eine ganze Menge durch angewärmte Atemluft erreichen, da ein Wiedererwärmen niemals Präklinisch stattfindet. D. H. der Patient wird ohnehin "nur" stabilisiert und in die Klinik verbracht. So weit so gut wenn die Anfahrt kurz und das KrHs nah ist.
Gretchenfrage hierbei: wie willst Du die Infusionen im Gebirge warmhalten?
Wie man im Gebirge verfährt kann ich Dir hierbei aber leider nicht sagen

Ich stimme meinem Vorredner absolut zu. Bei einem Kardialen Problem auch noch Volumen in die Vorlast ballern ist absolut kontraindiziert! Und kardiale Probs können sich auch akut und verflucht kurzfristig entwickeln.
Klar, Erfrierungen und Unterkühlungen sind ernsthafte Notfälle, aber es gilt wie überall "Life bevor Limb". Zu Deutsch: besser der Patient verliert ein Gliedmaß und überlebt als dass er durch eine gut gemeinte aber vollkommen falsche Maßnahme zwar warm, dafür aber tot ist.

Und als letzter Gedankenanstoß: Die Herren und Frauen Doktores haben nicht umsonst so lange studiert um zu wissen wann sie welchem Patienten wieviel Medizin zumuten können. Das ist mit einigen wenigen Kursen nicht zu kompensieren, egal wieviel löbliches Engagement die Freiwilligen mitbringen.

Nochmal: Dein Einsatz in allen Ehren, aber wenn Du dich im medizinischen Bereich fortbilden solltest wirst Du mitbekommen was machbar, realistisch und was leider illusorisch oder kontraindiziert ist.

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BeitragVerfasst: 09.10.07, 13:51 
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Abgesehen vom rechtlichen Standpunkt!

Es ist einfach eine Übungssache. Du müsstest diese Maßnahme einfach zu oft üben und dafür gibt sich wohl kaum ein Nadelkissen her. Sooo einfach ist diese Maßnahme halt einfach auch nicht. Sogar manche Ärzte und Rettungsdienstler tun sich mit dem Legen eines Zugangs bei schlechten Venen sehr schwer.

Gruß
Bambi


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BeitragVerfasst: 09.10.07, 15:44 
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Danke für die vielen Antworten. Das mit dem rechtlichen Standpunkt ist mir durchaus bewusst - es geht mir ja auch primär nicht darum, ob ich das jetzt machen darf und dann aufs Geratewohl Material besorge und loslege ;)

Mir geht es primär darum (und lassen wir die Unterkühlung evtl. einmal aussen vor) ob man nicht einige positive Effekte beim verabreichen von Infusionen durch ausgebildete Laienhelfer erreichen könnte. Die von mir genannten Beispiele habe ich primär angefügt um aufzuzeigen, dass es durchaus Situationen geben kann wo der NA nicht innerhalb von 5min beim Patienten ist.
Dass das alles nicht 1 Person alleine bewältigen kann ist klar. Dass eine Priorisierung der Rettungsmassnahmen stattfinden muss ist auch klar, gerade wenn ein weiterer Helfer fehlt.

Was die möglichen Infektionen angeht: Ordentlich desinfizieren. Da grössere Wunden involviert sind gehe ich eh davon aus, dass diese Punkte in der Klinik kontrolliert werden und ggf ein (Breitband-)Antibiotikum verabreicht werden muss. Der NA/RA wird die Wunde wohl unwesentlich besser reinigen können als ein Laienhelfer, geeignetes Material vorausgesetzt.

Dass ich mit meinem Kentnissstand nicht in der Lage bin zu entscheiden ob und welche Medikamente in welcher Dosierung verabreicht werden sollen leuchtet mir auch ein - Das will ich im Grunde genommen auch gar nicht können. Mir geht es mehr darum warum bei eigentlich jedem Unfall immer gleich eine Infusion gesetckt wird (Kreislaufstabilisation, oder?) und ob dieser Vorteil eigentlich nicht schon früher genutzt werden könnte, so dass eben u.U. der Kreislauf gar nicht aus dem Tritt kommt, bzw nicht so stark.


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BeitragVerfasst: 09.10.07, 15:50 
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Die Infusion wird in der Mehrzahl der Fälle nicht "gesteckt" um Volumen auszugleichen. Vielmehr dient eine Kochsalzlösung als Träger für Medikamente, zum Offenhalten des peripheren Zugangs usw...
Es ist absolut nicht sinnvoll, diese Tätigkeit in den Laienbereich vorzuverlagern. Das bewerten Sie leider völlig über. Mit guter, sachkundiger Erste-Hilfe können Sie in den ersten entscheidenden Minuten bis die Profis kommen mehr erreichen als mit "Kochsalz-Steckerei".

Gruß,

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 09.10.07, 18:24 
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Eben. Viel wichtiger als ein vom Laien gelegter Zugang finde ich

- einen guten Wärmeerhalt
- stabile Lagerung je nach anforderung der Situation
- Engmaschiges Monitoring soweit möglich
- Sicherung der Atemwege
- BETREUUNG

Auch Sauerstoff darf nicht unterschätzt werden. Eine O2 Gabe ohne Pulsoxymetrie ist ja schon bei erfahrenen Helfern/ Rettern ein kritisches Thema und bedarf einem enormen Aufwand an Aufmerksamkeit und eigentlich einem permanenten Monitoring und betreuen des Pat .. Aber dann auch noch von einem Laien? Ich bin da nicht nur skeptisch, sondern entschieden dagegen.

Wie war nochmal die alte Weisheit? "Das Gegenteil von gut ist gut gemeint"

Wie schon geschrieben: mit guten Basics ist einem verunglückten mit Sicherheit mehr geholfen, als mit einer invasiven Maßnahme im Blindflug.

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BeitragVerfasst: 10.10.07, 10:28 
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Erik Eichhorn hat geschrieben:
Die Infusion wird in der Mehrzahl der Fälle nicht "gesteckt" um Volumen auszugleichen. Vielmehr dient eine Kochsalzlösung als Träger für Medikamente, zum Offenhalten des peripheren Zugangs usw...
Es ist absolut nicht sinnvoll, diese Tätigkeit in den Laienbereich vorzuverlagern. Das bewerten Sie leider völlig über. Mit guter, sachkundiger Erste-Hilfe können Sie in den ersten entscheidenden Minuten bis die Profis kommen mehr erreichen als mit "Kochsalz-Steckerei".

Gruß,


Danke, das wollte ich wissen. Mir war nicht bewusst, dass das NaCl vor allem als Träger dient und weniger zum Volumenerhalt. Damit ist mir auch klar, warum dass diese Massnahme nicht in den Laienbereich vorverlagert wird; es macht schlicht keinen Sinn.


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BeitragVerfasst: 10.10.07, 10:32 
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Izzy hat geschrieben:
Eben. Viel wichtiger als ein vom Laien gelegter Zugang finde ich

- einen guten Wärmeerhalt
- stabile Lagerung je nach anforderung der Situation
- Engmaschiges Monitoring soweit möglich
- Sicherung der Atemwege
- BETREUUNG

[...]


Das versteht sich IMO von selbst, auch wenn die Reihenfolge der Massnahmen bei mir eigentlich ein wenig anders aussieht, aber das war hier ja nicht Inhalt der Diskussion. Der Zugang war dann nur als weiteres Element am Ende dieser Kette gedacht. Aber das hat sich jetzt ja geklärt.


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BeitragVerfasst: 13.10.07, 15:09 
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Ist es nicht so, dass innert Minuten die Rega vor Ort ist und notfalls einen Arzt im Gelände absetzt ? So kenn ich das jedenfalls.
Ich denke auch, je nach dem was Du grad antriffst musst Du auch noch abschätzen können wie sich Volumen dann in dem Moment verhält. Wenn Du wirklich an grössere Blutungen (Beckenfraktur ect..) kommst, dann nützt Dir alleine NaCl nichts. Und wenn ich irgendwo auf 4000Hm ein Lungenödem (beginnendes) runter hole ist die NaCl vielleicht auch nicht so das Wahre. Grundvoraussetzung wenn ich irgendwas beim Patienten mache ist, dass ich weiss was ich vor mir habe und was ich mit meinen Aktionen bewirke und dass ich mögliche Risiken von meinem Handeln kenne.
Es gibt z.b. auch verschiedene Formen von Schock, kardiale Ursachen bekommen z.b. kein NaCl...also Du musst schon ein wenig Pathowissen haben und ne Vorstellung was da grad im Patienten abgeht.

Zugänge legen und dann irgendwas da dran hängen sollte denen vorbehalten bleiben die es gelernt haben und auf mögliche Nebenwirkungen auch reagieren können.

Auch glaube ich, wenn der Heli wirklich nicht fliegen kann und Du hast was schweres da oben, dann rettet den Patienten auch die NaCl nicht. Ich glaub das weiss auch jeder Berggänger....

VG
tricolor


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BeitragVerfasst: 15.10.07, 19:43 
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Wie gesagt, das mit dem NaCl habe ich ja so nicht gewusst, bzw. ganz klar falsch interpretiert. Da mich dieser Punkt interessierte kam ich dann ja auf die Idee in einem richtigen Fachforum einmal nach den Gründen zu fragen warum das nicht getan wird und habe gleichzeitig ein paar Szenarien geliefert die das betreffen könnte.

Die Rega fliegt wenn immer möglich, auch durch FLIR. Aber bei ganz schlechtem Wetter _kann_ sie bei bestem Willen nicht fliegen. Die schwere der Verletzung muss ja nicht so gravierend sein, dass der Berggänger über eine -zig Meter hohe Felswand gestürzt ist. Es reicht ja schon wenn eine offene, stark blutende Fraktur oder eine Verletzung einer Arterie vorliegt (was durch die Steigeisen oder Pickel in Verbindung mit einem Sturz im Sinne von ausrutschen durchaus möglich _wäre_). Aufgrund der vorliegenden Szenarien und meinem Missverständnis bin ich davon ausgegangen, dass da NaCl helfen könnte, was dann u.A. zu der Frage führte. Als regelmässiger Berggänger bin ich mir aber der Risiken und Nachteile durchaus bewusst, auch dass eine Rolle Leukotape und das getragene Unterhemd im Prinzip durchaus reichen würden... Mein Ziel ist halt mit gewissen Fragen Situationen, die ich nicht verstehe zu hinterfragen und ggf. auch einmal von der in der Breite gelehrten Meinung abzuweichen um ggf. noch einen (kleinen) Vorteil heraus zu holen.
Jetzt aber genug der Rechtfertigung.


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BeitragVerfasst: 15.10.07, 20:36 
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Du musst dich nicht rechtfertigen, das ist schon okay.

Also wenn ich da oben irgendjemandem begegnen sollte mit einer arteriellen Blutung, dann oberhalb so abbinden, dass nichts mehr durchkommt. Bis 2h kann man so eine "Blutsperre" belassen ohne, dass das Bein Schaden nimmt. Und dann möglichst soweit absteigen, dass der Heli eben doch die Stelle erreicht, oder irgendeine Bergrettung Euch erreichen könnte.
Manche Verletzungen sofern sie geschlossen sind tamponieren sich selbst, aber ehrlich gesagt, wenn Dir da oben was passiert und die Rega nicht rauf kann, dann hast Du immer schlechte Karten. Wenn es nämlich lebensbedrohliche Ausmasse annimmt wirst Du nie soviel mit Dir rumschleppen können um dem anderen das Leben zu retten.

Ich hoffe Du kommst nie in so eine Situation & ich wünsch Dir noch schöne Touren.

tricolor


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BeitragVerfasst: 16.10.07, 00:10 
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Hallo stoenggi,

vielen Dank für deine interessante Frage. Viel zu selten haben wir hier nämlich die Möglichkeit mit nicht-Rettungsdienstlern solche Themen zu besprechen, die wie ich in meinem Bekanntenkreis sehe doch immer wieder bei Ersthelfern aufkommen. Da ich selber einige Leute kenne die Klettern und keine medizinische Vorbildung haben kann ich sehr gut nachvollziehen, dass man sich Gedanken macht was passiert wenn man in eine solche Situation kommt in der Hilfe nicht sofort verfügbar ist.

Eigentlich kann ich nur nochmal betonen was Erik Eichhorn in seinem Beitrag sehr knapp beschrieben hat.
Denn jede Maßnahme, ob ärztlich oder nicht-ärztlich, muss immer aus zwei Richtungen beurteilt werden. Erstens: welchen Nutzen hat der Patient von dieser Maßnahme und zweitens: welche Gefahren ergeben sich durch diese Maßnahme.
Bei den durch den Rettungsdienst durchgeführten Tätigkeiten handelt es sich meistens um Maßnahmen, die einen hohen (bewiesenen) Nutzen haben, wie die korrekte Lagerung, das fachgerechte Schienen einer Fraktur oder auch die Sauerstoffgabe, gleichzeitig aber ein geringes Risiko aufweisen.
Dass bestimmte (invasive) Maßnahmen in der Regel dem Arzt vorbehalten sind, liegt meines erachtens daran, dass dieser mit seinem Wissen besonders befähigt ist gerade die Abschätzung von potentiellem Risiko und Nutzen durchzuführen.

Bleiben wir bei der Frage der Infusionslösung und versuchen Nutzen und Risiko einer Gabe durch Laien abzuwägen:
Hier gilt es an den Beitrag von Herrn Eichhorn zu denken: Der Potentielle Nutzen dieser Maßnahme ist nämlich in der Regel (bei Durchführung fachgerechter Basismaßnahmen) nur minimal. Die Therapie eines Volumenmangels beinhaltet nämlich immer eine Kombination verschiedener Infusionslösungen, die an die Ursache angepasst ist. Eine reine Gabe von NaCl hat auf die zu beeinflussende Blutdrucksitutation nämlich fast keine Auswirkung. (Außer in höheren Dosierungen, die dann aber wieder mit höhrerem Risiko (s.u.) behaftet ist).
Als Risiken möchte ich beispielhat einmal folgende erwähnen:
Wundinfektion, Nervenschäden, Entstehung eines Embolus, Veränderungen der Blutungseigenschaften des Blutes, Veränderungen der Konzentration an Kationen und Anionen im Blut, Veränderung des Blut-pHs (Verdünnungsazidose) .....

In der Zusammenschau von Nutzen und Risiko wird hier also klar, wieso sich bisher alle Teilnehmer des Forums gegen diese Maßnahme durch Laien entschieden haben.

Da du wahrscheinlich auch die Literatur zur Ersten Hilfe beim Klettern gelesen hast möchte ich dabei anregen genau solche Abwägungen auch bei anderen Maßnahmen durchzuführen. Z.B. kenne ich eine relativ aktuelle Veröffentlichung in der empfohlen wird einem Bergsteiger der auf einer Kletter-Tour einen Herzinfarkt bekommt und bei welchem Hilfe erst in einigen Stunden erwartet wird Aspirin zu geben.
Führt man die selbe Abwägung wie oben durch (natürlich mit anderen Nutzen und Risiken) ist meiner Meinung nach eine solche Maßnahmen absolut nicht zu empfehlen.

Wie oben schon gesagt: Solltest Du weitere solcher Fragen haben werden wir Sie Dir gerne beantworten.

Mit freundlichen Grüßen,

Fabian Sievers


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