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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Wann Kassenarzt und wann RTW ?
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BeitragVerfasst: 09.06.07, 09:41 
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Beiträge: 4393
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Sehr geehrte Diskussionsteilnehmer,

ich möchte noch etwas fachliches zum Thema Reposition nachtragen:

Bei bestimmten Operationen (z.B. bei gebrochenem Sprunggelenk!!!) wird am Oberschenkel eine Blutsperre angelegt. Das heißt: Komplettes unterbinden des art. Zustroms. Die Zeitschaltuhr wird auf zwei Stunden eingestellt, dann muß wieder geöffnet werden.

Warum ist nun ein Fuß - der noch dazu am Ende der Versorgungskette liegt und den geringsten Stowwechsel hat - schon nach 25 min. bedroht?

Dazu hätte ich gern eine schlüssige Erklärung.

Es geht im im Kern um die Rechtfertigung von Notkompetenz bei einer ärztlichen Maßnahme, die ohnehin sehr selten im RD durchgeführt wird um kaum schulbar ist. Man kann aber durch eine falsche Repositionstechnik vieles noch schlimmer machen.

Aber warum sollte man das tun, wenn genügend Zeit ist, es dem Fachmann (im Zweifel der Chirurg im KH) zu überlassen?

Gruß

Dr. A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 10:14 
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Beiträge: 44
für mich ist die Sachlage eindeutig

selbst wenn mir ein Arzt anordnen würde, ich solle etwas reponieren, liegt die Ausführungsverantwortung immer noch bei mir, Und da ich sowas noch nie gemacht habe (und aller wahrscheinlichkeit nach auch nie machen werde) würde ich das nichtmal mit Arzt selbst durchführen. Wieso sollte ich das dann in Notkompetenz durchführen? (Weltuntergangsszenarien natürlich ausgeschlossen :D)

Ich kann -AP- schon verstehen, er ist ehrenamtlich dabei, geht auf Fortbildungen (was auch nicht jeder tut) und muss erzählt nur, was ihm dabei erzählt worden ist. Ich selbst habe auch manchmal das Gefühl, den Ehrenamtlichen wird wahnsinnig viel erzählt übers Intubieren, Intraossärer Zugang, Reponieren, Thoraxdrainage...nur leider wird dabei eines allzu oft vergessen: Unsere Basics


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 11:59 
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Beiträge: 19
An Nebel
Bevor du den Pat. immobilsierst führst du ja ein "GANZKÖRPER" Bodycheck durch! Und warum soll ich dann ein Stifneck und Vakuumm. benutzen wenn ich absolut kein Anhaltspunkt auf eine Verletzung habe!? Sollte ich natürlich nur ein Punkt haben der für eine Verletzung spricht, dann bin ich auch der Erste der den Pat. immobilisiert. Aber nur auf Verdacht!? Da müsste ich ja z.B. jede Synkope immobilisieren! WEIL!? Der Pat. könnte ja vielleicht ungünstig gefallen sein! Obwohl ich keine Verletzungen feststellen kann.... Wenn es nur das kleinste Anzeichen auf eine Verletzung gibt bin ich dafür, aber ohne Anzeichen sehe ich nicht unbedingt ein Grund für Stifneck und ect. Und wenn man den Bodycheck RICHTIG durchführt glaub ich schon das man etwas feststellen kann oder nicht... Gut es soll schon Sachen gegeben haben die man nicht festgestellt hatte beim Bodycheck. Aber wie oft ist das? Oder wie schlimm waren die Verletzungen? Geschweige wie der Bodycheck vielleicht durchgeführt wurde?
Bei der Pat. über die ja die Diskussion hier geführt wurde, wäre ich auch für eine Immobilisation. Da Sie ja über Schmerzen klagte....


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 12:03 
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Interessierter

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Zusatz:
Wobei man eine richtige Aussage eigentlich nur treffen kann, wenn man selber vor Ort war und die Dame selber untersucht hat...


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 13:10 
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Beiträge: 123
Hallo Eagle,

Zitat:
Jedem Patient bei dem ein Verdacht auf ein Wirbelsäulen-Trauma vorliegt


...nichts anderes sagte ich :) und stimme Ihnen natürlich zu.
Mir ging es halt um Patienten, bei denen zeitlich der Sturz zurückliegt (1. Patientenbsp.) und ob eine Fraktur noch mgl. ist. Das wurde hier gut beantwortet.
Ich denke, dass man sich nicht immer auf die Anamnese verlassen sollte und vielmehr den Unfallhergang mit einbeziehen sollte.

Anderes Bsp.: Motorradfahrer, 40 km/h schnell, Sturz, kommt einem laufend entgegen, Bodycheck absolut unauffällig, keine Schmerzen.GCS 15
Stif-neck, Vakuummatratze?


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 15:26 
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Beiträge: 19
Hallo Nebel
Da hab ich wohl etwas überlesen... :)
Zu den Bsp. Aus eigener Erfahrung weiß ich wie es ist mit Motorrad ca 50Km/h schnell die Straße zu vermessen. Aber ich hab mir nix getan, war weder beim Arzt oder KH, und lebe ohne Folgen 7 Jahre später immer noch.... Wenn der Motorradfahrer in meinen Augen keine Unfallfolgen zeigt, und auch der Rest des Unfalles dagegen spricht, warum soll ich ihn dann ein Stifneck umlegen und Vakuumm. benutzen!? Wenn du es mir sagst lass ich mich gern überzeugen. :)
Ok. Bei einigen Pat. treten nach einer gewissen Zeit Folgen auf die vorher vom Körper überspielt wurden...
Aber dazu sag ich mal...
Notruf+Alarmierung+Anfahrt+Untersuchung+Fahrt ins Krankenhaus, da kommt schon Zeit zusammen.
Man muss sich halt vor Ort anschauen was das ganze Bild ergibt! Wie der Unfall abgelaufen ist? Was dabei mit dem Pat. passiert ist? Wie der Pat. auf einen wirkt? Was er wieder gibt? ect.
Es ist eine vor Ort Entscheidung, das kann man hier im Forum nicht!


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 15:48 
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Ja das stimmt wohl, man kann im Forum viel diskutieren und in der Realität sieht es dann ganz anders aus bzw. ist der Eindruck ein anderer, der einen dann zu anderen Maßnahmen treibt. Bei dem Motorradfall wollte ich bloß darauf hinaus, dass Menschen nach einem Unfall viele Mechanismen haben, die ein Schmerz (Schmerz im Rücken z.b.) unterdrücken und den Kreislauf über mehrere Minuten konstant halten können ( aber das haben Sie ja sehr gut erkannt :) )
Gut, dass Sie ihren Unfall so unbeschadet überstanden haben, trotzdem werde ich eine Vakuummatratze + Stif-neck benutzen. Grund: 1. aus den oben genannten, 2. wenn ich es benutze, dann schadet es den Patienten nicht, sondern es ist halt nur ein klein bißchen mehr arbeit und das mache ich gerne.


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BeitragVerfasst: 09.06.07, 17:15 
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Man müsste sonst bei Kreislaufpatienten die sich angestrengt haben den NA holen, weil es ein Herzinfarkt sein könnte! Obwohl keine Herzinfarktsymptomatik besteht. Und wenn ich den NA 5mal am Tag bestelle und erkläre: Der Pat. hat Kreislaufprobleme, keine Herzinfarktsymptomatik, aber naja es könnte vielleicht ein Herzinfarkt sein! Gehen wir mal auf Nummer sicher! (Ist gestürzt hat aber keine Symptome!!!!) Spätestens beim 3 oder 4mal fühlt er nach meinen Puls und fragt ob es mir gut geht. :) Und beim 5mal weiß dann mein Chef bescheid, weil der NA fragt was er für Leute aufs Auto setzt? Man sollte am Anfang immer vom schlimmsten ausgehen, aber nach und nach versuchen alles auszuschließen! So weit es als RA oder RS mit den zur Verfügung stehenden Wissen und Geräten möglich ist. DIE GEFAHR IST DAS MAN UNWISSEN HINTER, AUF SICHERHEIT GEHEN, VERSTECKT! Bis zu einen gewissen Punkt in Ordnung, aber wenn man es übertreibt macht man sich selber schlecht! Wobei es mir lieber ist bei einer RTWbesatzung zu landen die ihre Arbeit 100% macht, als bei manch Kollegen die es mit Hand auflegen versuchen! :D

Manch Pat. wird auch erst durch uns krank. Tut in den XY weh? Pat.: Ja jetzt wo sie es sagen! XY. tut weh..... :) Manch Pat. kann es halt in den falschen Hals bekommen, wenn man es übertreibt......


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BeitragVerfasst: 10.06.07, 13:12 
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Beiträge: 74
Wohnort: Ettlingen/Karlsruhe
Hallo Forum,

ich habe mal zum Thema:


Zitat:
Bei bestimmten Operationen (z.B. bei gebrochenem Sprunggelenk!!!) wird am Oberschenkel eine Blutsperre angelegt. Das heißt: Komplettes unterbinden des art. Zustroms. Die Zeitschaltuhr wird auf zwei Stunden eingestellt, dann muß wieder geöffnet werden.

Warum ist nun ein Fuß - der noch dazu am Ende der Versorgungskette liegt und den geringsten Stowwechsel hat - schon nach 25 min. bedroht?

Dazu hätte ich gern eine schlüssige Erklärung.

Es geht im im Kern um die Rechtfertigung von Notkompetenz bei einer ärztlichen Maßnahme, die ohnehin sehr selten im RD durchgeführt wird um kaum schulbar ist. Man kann aber durch eine falsche Repositionstechnik vieles noch schlimmer machen.

Aber warum sollte man das tun, wenn genügend Zeit ist, es dem Fachmann (im Zweifel der Chirurg im KH) zu überlassen?


kurz im Internet gesucht und eine (leider seit längerem nicht mehr aktualisiserte) Leitlinie der Unfallchirurgen zum Thema Srunggelenksfraktur gefunden (komplett nachzulesen unter: http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/) die ua. folgendes aussagt:

"...4 Notfall- und Erstversorgung
4.1 Präklinisch
o Grobreposition durch Längszug bei fortbestehender Luxation und stark dislozierter Fraktur
o Kühlung
o Hochlagern
o Offene Fraktur steril abdecken
o Lagerung und Ruhigstellung des Unterschenkels mit Schiene (Luftkammerschiene)
4.2 In Klinik oder Praxis
o Vorbereitung zur notfallmäßigen Operation
o Bei aufgeschobener Operation Retention durch
+ Geschlossene Reposition und Anlage eines komplett gespaltenen Unterschenkelstützverbandes
+ Extension
o Thromboseprophylaxe individuell .."

Hier wird explizit die Reposition in der Präklinik bei bestimmten Fällen empfohlen. Allerdings wird nichts über die Dringlichkeit der Massnahme ausgesagt, so dass man, denke ich, bei dem zur Zeit in Deutschland bestehenden, weitestgehend (noch) flächendeckend existenten NA-Dienstes durchaus mit der Reposition warten kann/sollte, bis der NA eintrifft.
AFAIK soll die frühe Reposition zur Reduktion der sekundären Weichteilschäden beitragen, und ist deshalb wohl nicht mit der reinen Ischämietoleranz der Extremität direkt vergleichbar, weil wohl auch den veränderten Stoffwechselbedingungen in traumatisierten Geweben Rechnung getragen werden soll. (Dieses war jetzt allerdings nur noch ein Gedächtnisprotokoll der traumatolog. Vorlesung, die ich vor mehreren Jahren besucht habe ;-)) Ich lasse mich gerne updaten! )

Grüße aus dem heissen Süden der Republik

L.Zöller


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BeitragVerfasst: 10.06.07, 13:21 
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Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Hallo Herr Zöller,

vielen Dank für die zusätzlichen Erläuterungen. Wie mir aus Ausbilderzeiten noch gut bekannt ist, verwechseln viele RA auch einfach die Terminologie Extension vs. Reposition.
Die Reposition bleibt ob ihrer Komplexität m. E. nach eindeutig eine (not)ärztliche Massnahme. Zudem ist sie ohne adäquate Analgesie eigentlich nicht durchführbar. Damit stellen sich gleich mehrere rechtliche Konfliktfelder dagegen.

BTW: Mich erfreut, dass immer mehr Teilnehmer auf Rett-Med sich nicht mehr hinter Nicks wie "Blaulicht112" verstecken. Meiner Meinung nach spricht das für ein echtes Fachforum, da haben wir Versteckspiele nämlich gar nicht nötig :-)

Gruß aus dem Norden, Ihr

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 11.06.07, 11:32 
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Registriert: 09.02.05, 09:26
Beiträge: 74
Hallo Forum,
ich habe in meiner bisherigen Rettungsdienstzeit erst zwei mal eine Reposition einer Fraktur miterlebt (in 7 Jahren).
Beide wurden natürlich von einem Notarzt durchgeführt!!!
Kann mir das auch gar nicht anders vorstellen - und so wie AP das geschrieben hat (ohne Schmerzbekämpfung) kann ich mir das eh überhaupt nicht vorstellen!!!
Einmal wurde der Patient vor der Reposition vom NA komplett schlafen gelegt (Fenta) und intubiert (War ja auch ein Gasmann :D).
Das zweite mal war der NA ein Chirurg und hat vor der Reposition einer erstgradig offenen Torsionsfraktur des Unterschenkels (keine Fußpulse) erst einmal 10 mg Morphin gespritzt. Der Patient hat während dem Reponieren trotzdem extreme Schmerzen und hat laut aufgeschrien. Ich denke ohne Vormedikation hätte man da ziemlich sicher einen bewusstlosen Patienten!
Gruß
Bambi


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BeitragVerfasst: 11.06.07, 21:26 
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Registriert: 06.12.06, 10:12
Beiträge: 123
Habe bisher noch nie eine Reposition am Notfallort gesehen, bloß nachher im Krankenhaus oder in chirurgischen Praxen....da ging es auch nie ohne einer angemessenen Analgesie (...wenn die noch nicht von unserem NA am Notfallort durchgeführt wurde)

Interessieren würde mich dennoch nach welcher Zeit eine irreparable Schädigung am Gewebe auftritt.
Vlt. weiß da jemand im Forum näher bescheid?....wäre schön.

Schönen Abend noch


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BeitragVerfasst: 13.07.07, 10:01 
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Registriert: 06.12.06, 10:12
Beiträge: 123
Hallo,
neben der immer noch zu klärenden Frage, nach welcher Zeit treten irreperable Schäden am Gewebe auf, habe ich noch eine weiter Frage, die ich hier gerne stellen möchte.

Angenommen Mann fällt aus 5m Höhe auf die Straße, bewusstlos, kein Puls, keine Atmung....mmhh die folgenden Basismaßnahmen sind ja klar, interessieren würde mich inwieweit man bei einem solchen Fall mit einem Stif-neck arbeiten sollte....Sorge macht mir halt die Reklination des Kopfes bei der MAskenbeatmung....würde die trotzdem klappen mit Stif-neck und evtl. einem Guedell-Tubus? Ist es vlt. sogar unerheblich, weil man bei einer Reklination die Wirbelsäule nicht weiter schädigen kann? Intubation trotz Stif-neck möglich?

Naja, das waren nun ein paar mehr Fragen als eine, trotzdem hoffe ich, dass sie mir jemand beantworten kann.


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BeitragVerfasst: 13.07.07, 10:11 
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Wohnort: Hildesheim
Hallo!

Der Fall ist doch ganz klar (nicht so viel "um die Ecke" denken :wink: ):

Der Pat. ist klinisch tot und gehört sofort reanimiert! Und zwar nach allen Regeln der Kunst - zumindest, bis der NA dazu kommt.
Stiff-Neck ist hier sekundär und es wird nur unnötige Zeit für Basismaßnahmen verschwendet. Eine gute Beatmung und HDM sind jetzt vorrangig!

Gruß

Dr. A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
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BeitragVerfasst: 13.07.07, 12:04 
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Registriert: 06.12.06, 10:12
Beiträge: 123
Danke für die flotte Antwort.
Dieses Vorgehen habe ich mir schon fast gedacht.
Interessieren würde mich dennoch, ob man durch eine Reklination des Kopfes zur Maskenbeatmung die leicht vorgeschädigte Wirbelsäule weiter schädigen kann?
Und ob man einen Patienten mit Stif-neck ohne weiters intubieren kann ...geübte mit Sicherheit, aber nicht so geübte Notärzte??


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