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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Pneumothorax oder was ? Ein Fallbericht
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BeitragVerfasst: 26.11.04, 20:36 
Hallo Forum,

habe in meinem letzten NA-Dienst einen merkwürdigen Fall erlebt, den ich hier mal berichten wollte:
Rettungsdienst wird um 15 Uhr in eine Chirurgische Praxis gerufen, findet dort einen Patienten Jg.57. Keine ernsthafte Vorerkrankungen, starker Raucher, asthenischer Typ (d.h. sehr schmaler, feingliedriger Körperbau, sehr schlank). Hatte um 9 h einen starken Hustenanfall und währendessen einen plötzlichen, starken, stechenden Schmerz im linken Thorax, der nach einigen Minuten von selbst wegging .
Er fühlte sich dann ganz normal, bemerkte aber 3-4 h später eine eigroße Beule unterhalb der linken Achselhöhle und ein stark druckschmerzhaftes Hämatom, das sich von der Achsel über die ganze linke Flanke bis zum Unterrand des Brustkorbes ausdehnte. Daraufhin suchte er den Hausarzt auf, dieser konnte mit dem Befund nichts anfangen und überwies in die Chir. Praxis. Dort sollten eigentlich Rippen und Lunge geröngt werden, was aber wegen stärkster linksthorakaler Schmerzen und zunehmender Atemnot nicht möglich war. Stattdessen wurde der RD gerufen.

Wir finden den Patienten etwas kaltschweißig mit blaß-fahler Gesichtsfarbe und leichter Dyspnoe (Spontan-Sätt. 94 % vor. RR 120/70, BZ 118, 3-Kanal-EKG o.B. Über der linken Lunge nur im Oberfeld Atemgeräusche, Mittel und Unterfeld kein Atemgeräusch. Perkussion (Abklopfen) wegen Schmerzen durch das Hämatom nicht möglich.
Naja, meine Vedrdachtsdiagnose ist eigentlich sonnenklar - Spontanpneumothorax, da war ich mir 100 % sicher.
Nach einer Erstversorgung mit Analgetika und Sauerstoff fuhren wir in die Klinik. Unterwegs hatte er trotz Analgesie nochmals für 3-4 min einen heftigen Schmerz im linken Thorax, Sättigung unter 4 l/min O2 bei 99 %, Dyspnoe weg.
In der Klinik wurde die Lunge in 2 Ebenen geröngt. Der höchst erstaunliche Befund: alles o.B. kein Pneu, alte Rippenfrakturen bds. an den unteren Rippen (der Patient hatte auch auf gezieltes Nachfragen von mir keinerlei alte Verletzungen dieser Art angegeben..???). Der Chirurg, der nach der Untersuchung denselben Befund wie ich erhoben hatte, war ebenfalls total baff.

Wir rückten dann ab und bei einer späteren Nachfrage erfuhr ich zu meinem Erstaunen, daß der Patient wieder entlassen worden war. Ohne Thorax-CT oder sonstige Diagnostik. Er sollte sich beim HA wieder vorstellen.
In einem Telefonat informierte ich die einweisende chir.Praxis von den Befunden, diese schloß sich mit dem HA kurz und es wurde am nächsten Tag ambulant ein Thorax-CT gemacht.

Tut mir echt leid, aber jetzt, wo es spannend wird, muß ich leider enden, denn den Befund habe ich noch nicht. Werde aber sobald als möglich weiter berichten.

Hat jemand von Euch schon mal sowas erlebt oder gehört ? Um ein so großes Hämatom zu verursachen, müßte schon in goßes extrathorakales Gefäß geplatzt sein, und das ohne äußeres Trauma... komisch, komisch...???

Ich hoffe, ich habe Euch nicht gelangweilt !

Gruß von Doc-in-not (der schon lange hier mitliest und das Forum echt klasse findet) :?:


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BeitragVerfasst: 26.11.04, 21:02 
Offline
DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Hallo Doc in Not,

Zitat:
Ich hoffe, ich habe Euch nicht gelangweilt !


ganz und gar nicht, herzlichen Glühstrumpf zum ersten externen Fallbericht !!!
Im geschilderten Fall, hätte ich beinahe auch wieder meinen allerwertesten verwettet :-)
Umso gespannter bin ich auf die Auflösung.

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 27.11.04, 12:01 
Wollen wir die Zwischenzeit für Diagnoseraten nutzen? 8)
FKP-Watcher


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 Betreff des Beitrags: Raten wir mal ...
BeitragVerfasst: 28.11.04, 09:20 
Aneurysma, Subclavia - axillaris ?


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BeitragVerfasst: 28.11.04, 10:02 
Hallo Forum,

ich werde am Montag versuchen, das Resultat des Thorax-CT in Erfahrung zu bringen und natürlich gleich hier posten.
Habe natürlich auch selbst weiter nachgedacht und mir nochmal jedes Detail in Erinnerung gerufen. Also rein intuitiv hatte ich den Erst-Eindruck, dieser Patient könnte Alkoholiker sein, ich hab keinen konkreten Anhalt, aber es war mein erster Eindruck vom Gesicht her. Ich habe ihn nicht auf Alkohol-Konsum angesprochen.
Aber wenn ich mit meiner Vermutung "Alki" in Zusammenhang bringe, daß er alte, verknöcherte Rippenfrakturen bds hat (jede Seite die unteren 2-3 Rippen), von denen er offensichtlich gar nichts wußte -jedenfalls hatte ich auf der Fahrt explicit nach alten Thorax- oder Lungenverletzungen gefragt und er hat es verneint- dann könnte mein Verdacht stimmen. Viele Alkis stürzen ja im Suff und kriegen gar nicht mit, wenn sie eine Rippe brechen. Und der Patient muß ja damals nicht alle Rippen auf einmal gebrochen haben (da hätte er wohl doch ziemlich Schmerz- und Atemprobleme bekommen), sondern es kann ja auch bei mehreren Stürzen passiert sein. Wie alt die einzelnen Frakturen sind, kann man im Röntgen nicht sehen, sie stellen sich nur als verknöchert, also nicht frisch dar.

Wenn meine Annahme mit Patient=Alki stimmt, sehe ich zwei Möglichkeiten:

1. Er hat durch Leberzirrhose Gerinnungsstörungen und entwickelt auch bei geringen Traumen große Hämatome, weils eben viel länge als normal blutet. Vielleicht ist durch den Hustenanfall nur ein kleineres Hautgefäß gerissen und hat eben lange nachgeblutet.

2. Er hatte doch ein Trauma (was er vielleicht nicht mehr weiß oder bewußt verschweigt), wobei es zu einer Weichteilblutung oder evtl. Spontanfaktur einer oberen Rippe (wäre in dem Alter aber äußerst ungewöhnlich, daß spontan ne Rippe bricht) kam. Da im Krankenhaus nur eine Lungenaufnahme und kein sog. "knöcherner Hemithorax" mit gezielter Darstellung der Rippen gemacht wurde, ist vielleicht eine frische Fraktur übersehen worden ? Der Chirurg war sich anhand der gemachten Aufnahmen aber absolut sicher, daß keine frische Rippenfraktur vorliegt.

Weiterhin völlig rätslhaft ist für mich, daß über der Lunge bis auf die Lungenspitze kein Atemgeräusch hörbar war. Der Chirurg hat auch nichts gehört. Durch das große Hämatom lässt es sich nicht recht erklären, das war max. 1 cm dick und kann eigentlich bei einem hageren Patienten nicht die Fortleitung des Atemgeräusches verhindern. Mir stinkts im Nachhinein, daß ich nicht auch von vorne die Lunge abgehört habe (grummel...grummel), vielleicht hätt man da ja ein Atemgeräusch gehört, aber ich war mir mit meiner Diagnose Spontan-Pneu eben so sicher, daß ich garnicht auf die Idee kam, noch mehr zu untersuchen.

So, mehr fällt mir beim besten Wilen nicht mehr ein, aber ich hoffe, ich kann den Fallbericht am Montag mit einer Diagnose abschließen !

Grüße an alle Rettungsdienst-Kollegen

Doc-in-not


*****Life is simple: sleep - eat -safe lifes !******


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 28.11.04, 10:51 
Moin zusammen,
ich mußte-nach der Beschreibung auch sofort an ein Aneurysma denken (vor Ort hätte ich aber auch garantiert auf den Pneu getippt...).
Die Alk-Hypothese würde dabei-wie sehr schön beschrieben- durchaus die Größe der Blutung erklären.
Auslösendes Moment könnte dann auch gut die Drucksteigerung während des Hustenanfalls gewesen sein.
Interessant (nicht zuletzt für den Pat. )wäre dann ob sich weitere Aneurysmata finden lassen...
FKP-Watcher


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 29.11.04, 12:22 
Anonymous hat geschrieben:
Moin zusammen,
ich mußte-nach der Beschreibung auch sofort an ein Aneurysma denken (vor Ort hätte ich aber auch garantiert auf den Pneu getippt...).
Die Alk-Hypothese würde dabei-wie sehr schön beschrieben- durchaus die Größe der Blutung erklären.
Auslösendes Moment könnte dann auch gut die Drucksteigerung während des Hustenanfalls gewesen sein.
Interessant (nicht zuletzt für den Pat. )wäre dann ob sich weitere Aneurysmata finden lassen...
FKP-Watcher
:twisted: :twisted: :twisted: :twisted: :twisted: :twisted:


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 Betreff des Beitrags: CT-Befund
BeitragVerfasst: 29.11.04, 12:57 
Hallo Forum,

hab mir soeben den CT-Befund des Patienten besorgt. Er hat ein ausgedehntes Hämatom im Musculus latissimus dorsi und keinerlei pathologischen Befunde innerhab des Brustkorbes, d.h. Lunge ist ohne krankhaften Befund. WARUM es zu einer so großflächigen Muskel-Einblutung im Rahmen eines Hustenanfalles kommen konnte, ist weiter unklar.
Auch die Chirurgin, welche das CT- veranlasste, hat aufgrund der alten Rippenfrakturen den Verdacht, daß es sich bei dem Patienten um einen Alkoholiker handelt, der vielleicht als Folgen einer Leberzirrhose eine verminderte Blutgerinnung hat. Oder er hat doch VOR dem Hustenanfall ein Trauma am Brustkorb erlitten, das er (vielleicht im betrunkenen Zustand) nicht registriert hat und erst im Rahmen des Hustenanfalles durch Muskelanspannung die Schmerzen bekommen und das Hämatom bemerkt.
Das scheint mir auch wahrscheinlich, denn (nach noch intensiverem Nachdenken !) erscheint mir der Zeitraum von 3-4 Stunden zwischen dem vom Patienten als ursächlich geschilderten Hustenanfalles und dem Auftreten eines blau-lila Hämatoms als viel zu kurz, da vergehen sonst eher 12 -36 h, bis man es in dieser Ausprägung sieht.

Die Chirugin hat den Patienten jetzt zur Bestimmung von Laborwerten (Gerinnung, Leber) zum HA geschickt, aber noch keine Rückmeldung bekommen, ob er überhaupt dort war. Sie will nochmal hinterher telefonieren und mir Bescheid geben.

Tut mir leid, daß es bei meiner Fallbericht-Premiere keine "spektakuläre" Auflösung gibt ! Werde natürlich berichten, sobald sich was Neues rausstellt.

Bis dahin mit Grüßen an alle Rettungsdienstkollegen/innen !

doc-in-not


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 29.11.04, 19:44 
hallo,

alle überlegungen dazu, woher nun das hämatom hätte kommen können in ehren, aber sie erklären nur schlecht die luftnot und die schlechte sättigung (atemabhängige schmerzen?) und nicht das seitendifferente atemgeräusch.
vielleicht hatte er läuse und flöhe und es kam zu dem hämatom noch eine unterlappenatelektase durch einen schleimpfropf (raucher -- copd?). allerdings wäre das sicher auch im rö-thorax aufgefallen, es sei denn durch den husten hätte sich die obstruktion wieder gelöst.
aber wenn selbst das thorax-ct unauffällig war, dann scheiden alle anderen möglichen ursachen, die mir einfallen eigentlich aus.

seltsame sache.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 29.11.04, 20:51 
Hallo wollte nur mal sehen was los ist und mich vorstellen. Ich bin ehrenamtl Mitglied der Juh - Norden und gelernte Krankenschwester.


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