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medizin-forum.de • Thema anzeigen - V. jugularis externa: Punktion durch RettAss ja/nein?
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BeitragVerfasst: 19.04.06, 16:45 
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Hallo zusammen,

wäre brennend an Zuschriften bzw. Äußerungen zum Thema (V. jugularis externa: Punktion durch RettAss ja/nein? ) interessiert! Falls es aus Rettungsdienstbereichen Erfahrungen oder aber auch Zwischenfälle geben sollte, bitte einfach drauf los schreiben!

Hintergrund: Starten jetzt in unserem Rettungsdienstbereich mit HumanerPatientenSimulation im Rahmen eines internen Regelkompetenz Systems und wollen eben auch die Punktion der V. jugularis externa z.B. im Rahmen der Cardio Pulmonalen Reanimation mit aufnehmen!

vorab vielen Dank...


A.Schubert


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BeitragVerfasst: 19.04.06, 17:21 
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Beiträge: 496
Wohnort: Wiesloch (Baden-Württemberg)
Hallo Scobbi,

ich weis ja nicht wie Euer "internes Regelkopetenzwerk" aussehen soll, und wie vor allem die Schulung dazu ist. Meine prinzipielle Meinung aber dazu NEIN. :evil:
Wieso?
1. - Weil ich denke jede zusätzliche Qualifikation besondere Schulungen bedarf. Diese muß allerdings jedem RA in der BRD zur Verfügung stehen, damit jeder Bürger das recht auf eine gleichgute qualitative Versorgung bekommt. Dazu gehören aber auch ganz klare Gesetzesvorgaben. Ebenso sind regelmäßige Nachschulungen erforderlich.
2. - Bitte überlege Dir folgende Fragen: Wieviele Reas bei denen Du zuerst da bist hast Du denn im Jahr ? Bei wievielen dieser Reas versorgst Du Deinen Patienten soweit, das Du nun Zeit hast einen Zugang zu legen ? Was machst Du zwischenzeitlich mit der Beatmung, was ist mit der Unterbrechung der HDM?! Immer noch kein NA da ? Und wieviele Reas waren es ? Ich glaube ehrlich gesagt nicht das diese Fallzahl auch dazu reicht um in dieser Maßnahme Fitt zu bleiben. (Gleiches Problem tritt häufig schon bei der Intubation auf.) :?: :!:
3. - :idea: Was haltet ihr statt dessen von i.o. Zugängen? Ok. Das Problem mit der Ausbildung in der Maßnahme bleibt weiter, dennoch denke ich ist dieser Weg leichter und sicherer zu erlernen und mitunter mit weniger Komplikationen verbunden. Außerdem hättet ihr dann das "Gefühl mit dem Werkzeug" wenn es mal darum geht Kinder zu reanimieren und das Zuganglegen dann erst richtig schwierig wird.

Sicher ich, weiß, häufig ist die V.j.e. eine der letzten Zugangsmöglichkeiten im Rahmend er Reanimation. Häufig quillt sie aufgrund der Vorerkrankung des Patienten auch hervor. Aber dann sollte da auch bitte keine rosa Braunüle rein. Ich ärgere mich klinisch oft über kleine Nadeln in großen Gefäßen, die ein "umseldingern" zu einem ZVK oder ähnlichem unmöglich machen. auch daran sollte man manchmal denken.

Grüße

Uwe

_________________
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent


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BeitragVerfasst: 20.04.06, 14:29 
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Hallo Uwe,

vielen Dank für Deine prompte Zuschrift. Ich finde Sie super ehrlich bzw. auch aus einem kritischen (ärzlichen Augenwinkel) geäußert.

Zu 1:
Auch ich bin Deiner Meinung, dass ein jeder Patient ein Anrecht auf adäquate, profess. Versorgung haben sollte und dass ein jeder aber wirklich auch ein jeder ( von z.B. genannter) Maßnahme profitieren sollte. Auch weiß ich, dass die Umsetzung bzw. das Training, die Zertifikation als auch die Rezertifikation einen rießen logistischen Aufwand darstellen. Bitte erläutere nochmals ganz kurz, ob es sich bei den gesetzlichen Vorschriften um allgemeine Ausbildungstechnische Dinge handelt oder aber um die Tatsache der Vene alleine. Falls es um die Vene gehen sollte, so ist es eigentlich legitim, da es sich bei der V. jugularis externa doch um eine ganz normale Hautvene handelt -selbst wenn Sie recht Zentral plaziert ist.

Zu 2: Nun gut, leider kennst Du nicht unsere ländliche Rettungsdienstregion und somit kann man sich da halt auch schlecht ein Bild machen. Fakt ist, dass wir auf unseren Landwachen recht lange ohne NA reanimieren und somit recht viel zu tun ist. Nun, ich kann jetzt lediglich für meine Person sprechen, sobald ich einen zu reanimierenten Patienten Intubiert habe stellt es doch eine Kleinigkeit dar, seinen Kopf ein wenig zu drehen und mittels einer großlumigen Veneverweilkanüle (12 bzw. 14 G) die externa zu punktieren, zumal man im Anschluß in der Klinik gleich noch nen Katheter einführen kann. Doch muss ich Dir recht geben, dass auf die vielen evtl. involvierten Personen bezogen, recht wenige CPR`s auf den einzelnen entfallen würden und somit nicht viel Übung bzw. Routine besteht.
Wobei ich hier die Aufgabe in unserer Klinik -welches sich übrigens hervorragend einbringt- sehen würde! Fast alle unserer RA`s machen häufig Praktikas im Bereich Anästhesie und Intensiv. Somit ist es auch nicht verwunderlich das, wenn man nur will, die Möglichkeit besteht, monatlich bis zu 10-15 Intubationen nachzuweisen (Klinik - elektiv).Das gleich gilt für LMA/LT/Pro Seal!

ZU 3. I.O Zugang ist ne super Idee von Dir, haben wir auch schon darüber nachgedacht, beim nächsten Workshop invasive Techniken, dies mit einzubringen entweder mit : Cook oder aber Bone Injection Gun! Beides halten wir auf unseren Rettungsmitteln vor.

Keine Frage das z.B. bei einer Reanimation die Basic absoluten Vorrang haben!!!
Aber sollte man sich auch über die Schaffung adäquater Zugangsmöglichkeiten (auch durch nichtärztliches Personal) Gedanken machen. Meine, aber das ist wirklich, meine ganz persönliche Meinung: V. jug. ext. stellt im Rahmen der CPR egal ob durch Ärzte oder aber nicht Ärzte die mitunter zügigste Variante zu Schaffung eines Zugang dar.


An dieser Stelle nochmals vielen Dank für Dein Statement, wie bereits erwähnt i.o Zugang ist ne feine Sache und wir auch mit einfließen.


Mit freundlichen Grüssen,

A. Schubert


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BeitragVerfasst: 20.04.06, 14:36 
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Beiträge: 194
Wohnort: Hamburg
Hallo Forum,

nach längerer Abwesenheit melde ich mich auch mal wieder zu Wort.

Wie in anderen meiner Beiträge bereits öfters klar geworden ist, bin ich ein recht großer Freund der erweiterten Maßnahmen des RettAss.

Die Punktion der V. jugularis externa ist mit Sicherheit kein leichtes Unterfangen (für den im Regelfall ungeübten RettAss). Ich bin aber ganz klar dafür, dass diese Maßnahme auch dem RettAss als Ultima Ratio offen steht. Ein paar Gründe hierfür:

- Häufig ist der Patient bei bestehendem Kreislaufstillstand sehr zentralisiert, durch die Stauung vor dem rechten Herzen bleibt die Jugularis externa allerdings gefüllt.

- In manchen Bundesländern (z. B. BY oder Ba-Wü) wird neben dem RettAss häufig ein Rettungshelfer auf dem RTW eingesetzt. Ungeachtet ob eine solche Besatzung sinnvoll ist, muss auch sie eine Reanimation gut abarbeiten können. Hier stellt sich allerdings für den RettAss das Problem des Positionswechsels da er sich im Regelfall am Kopf des Patienten befindet. Er müsste also zu gegebenem Zeitpunkt die Stellung mit dem RettHelf an der Patientenseite wechseln um einen Zugang im Armbereich zu legen. In dieser Zeit werden die Basismaßnahmen im Regelfall auch unterbrochen sein. Von beengten Platzverhältnissen (wie sie jeder von uns kennt) gehe ich noch gar nicht aus.

- Laut Prof. Sefrin et al. ("Notfalltherapie", 6. Auflage S. 143) ist die V. jugularis externa als periphere Vene einzustufen. Und diese "darf" der RettAss ja bereits laut BÄK punktieren!

Mein persönliches Vorgehen wäre dieses: Ablauf der normalen Maßnahmen bis zu dem Zeitpunkt an dem der Zugang gelegt werden muss, wenn der Teamhelfer fit genug ist soll er den Zugang legen. Ist dies nicht der Fall erfolgt bei ausreichend großem Raum ein Positionswechsel der Helfer und der RettAss punktiert eine Vene im Unterarmbereich. Schlägt dies fehl, folgt die Punktion der V. jugularis ex.. Bei unverhältnismäßig langer "Positionswechselzeit" würde ich persönlich bei gut sichtbarer jug. externa diese auch punktieren ohne vorher am Arm gestochen zu haben.

Ansonsten gehe ich mit Herrn Hecker dahingehend konform, dass im Falle des Falles natürlich ein möglichst großes Lumen zu wählen ist, um das Legen eines ZVKs zu ermöglichen. (Ich bin mir nicht mehr ganz sicher, aber meine mich noch an eine Größe => 17G zu erinnern)

Ich denke mir, dass hier sich wieder einige auf den Schlips getreten fühlen, daher bin auf eine Diskussion gespannt.


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BeitragVerfasst: 03.05.06, 11:24 
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Hallo Thomas H. warum auf den Schlips getreten fühlen ?
Ich persönlich finde es super, dass du Meinung hier offen darlegst - ist ja Sinn des Forums . Für mich käme dies ncht in Frage . Wir sind hier zwar in einer Stadt und befahren auch den Landkreis, aber ich würde ersteinmal auf meine sicher beherrschten Möglichkeiten zurückgreifen.
Aber ich bin nun auch schon etliche Jahre im RD tätig und werde das Thema mal ansprechen. Warum sollte man sich nicht mal in einer Weiterbildung dazu beschäftigen ? Was man bisher nicht getan hat , muß ja nicht schlecht sein. Aber insgesamt denke ich, es wird sich - wenn überhaupt- schwer durchsetzten.
Schöne Grüße Glaxina


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BeitragVerfasst: 04.05.06, 12:20 
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Beiträge: 299
Wohnort: Reutlingen (D Ba-Wü)
Ich mag mich irren, aber rein anatomisch gesehen sollte die V.j.externa eine oberflächliche Vene sein und somit spricht für mich nichts gegen eine Punktion. Wie immer gilt natürlich die Verhältnismäßigkeit der Mittel (also doch erstmal ne andere suchen) und das beherrschen der Durchführung mit der Kenntnis der evtl zu erwartenden Komplikationen.

Ich selbst habe mehrmals die Punktion der V.j.e. in der Klinik durchgeführt, in der freien Wildbahn 2x beim VU, weil keine andere Punktionstelle zu erreichen war und bei einigen Reanimationen. Gerade bei Reanimationen wird es in Zukunft wohl zum Standard werden, da der RA am Kopf bei einer 30:2 Reanimation und dem Venenzugang als bevorzugter Weg zu Verabreichung von Adrenalin wohl gar nicht soviel Auswahl haben wird.

Gruß

Markus

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Lehrrettungsassistent / ILS-Disponent / QMB
"Gut gemeint" ist nicht gut genug.
Skype: m.bela77


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BeitragVerfasst: 08.05.06, 10:34 
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Hallo mbela, du irrst dich natürlich nicht, eigentlich eine normale Vene !
Vielleicht ist irgendwie ein Hinderungsgrund, da es am Hals ist !
Im Notfall : Ja
MfG Glaxina


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BeitragVerfasst: 08.05.06, 15:46 
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Beiträge: 86
Wohnort: An der Grenze zwischen Vernunft und Wahnsinn
Naja, ohne doch jetzt angreifen zu wollen, Glaxina, sollte man nie so natürlich "natürlich" sagen. ;-)
Was ist eine "normale" Vene, was ist in der Anatomie schon "normal" und gewöhnlich?
Als gewöhnliche Vene würde ich sie keinesfalls bezeichnen, denn:
- :arrow: Am Beginn der V.j.e. nach dem Zusammenfluss aus der V. occipitalis und V. autricularis hinter bzw. unter dem Foramen jugulare ist sie durch eine Auftreibung den sog. Bulbus superior venae jugularis externa gekennzeichnet. Eben diese Austreibung soll durch eine strömungsmechanische "Wirbelbildung" eine leerlaufen der unteren Strukturen der V..j.e., die nur sehr begrenzt die Fähigkeit zur Konstriktion haben.
Deshalb besteht auch hypotonen Pat. (theo.) die Möglichkeit zur relativ (!) guten Punktion.
Ähnliche funktioniert es auch bei der V. jug. int.
(Zwischen der dorsalen Anteil der V.j.e. und der A. car. interna bzw. A. car. communis verläuft u.a. der X. Hirnnerv)

Sicherlich ist ausreichend Übung bei der Punktion erforderlich. Sollte diese vorhanden sein und in "ausreichender" Zeit kein NA zur Verf. stehen, sehe ich keinen Grund nicht zu punktieren. Vorrausgesetzt eine Punktion peripherer Venen ist nicht möglich.
Die V.j.e. als periphere Vene zu bezeichnen finde ich sehr mutig, wenn man sich die Anatomie des Gefäßes und der umliegenden Strukturen betrachtet.
Eine Ausbildung und eine Aufnahme in die NoKo würde ich wie so einige anderen Sachen begrüßen! :?
Aber es ja wichtiger zum x. Mal die Rechtschreibreform zu ändern! Herzlichen Glückwunsch! *grummel* : :twisted:

_________________
Wer Worte tut, macht wenig, seid versichert, die Hände brauchen wir und nicht die Zungen (Shakespeare)


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BeitragVerfasst: 01.06.06, 09:49 
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Beiträge: 169
Wohnort: Land Brandenburg
Hallo MercutiosDoubt,

ich fühle mich natürlich nicht angegriffen - hier ist doch zum Glück ein Forum, wo jeder seine Meinung sagen kann. Ich hoffe, das bleibt auch so,
mfG Glaxina


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BeitragVerfasst: 02.06.06, 08:22 
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Hallo Forum,
ich frage mich grade zu welchem Zweck diejenigen die das wollen den V.j.e.-Zugang legen würden.
Falls ich nur die Reamedi`s applizieren möchte reicht mir doch die et-Gabe.
Deshalb meine Frage nach der Indikation (ausser massivem Volumenbedarf und da habe ich den Eindruck das der io-Weg doch der sicherere ist).
Watcher


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BeitragVerfasst: 02.06.06, 12:20 
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@FKP-Watcher
In den neuen Empfehlungen ist die e.b. Gabe sogar hinter die i.o. Gabe gerutscht, will heissen, das ein RA der die Punktion der V.J.e beherscht diese auch durchführen sollte um eine adequate Medikamentengabe zu sichern.
Es ist eigendlich immer die gleiche Geschichte. Wenn es dringend notwendig ist soll es machen wer es kann, wer es nicht kann soll es lassen.
mfg Marcus


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BeitragVerfasst: 02.06.06, 12:49 
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Registriert: 05.11.04, 12:40
Beiträge: 57
@fa7x110: Danke für den Hinweis!
Kannst du mir `nen Link zu den aktuellen Empfehlungen schicken?


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BeitragVerfasst: 03.06.06, 01:27 
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Beiträge: 475
Wohnort: England, Newcastle
@FKP schau einfachmal hier im board im "sticky thread" und sonst wenns dein Englisch erlaubt unter www.erc.edu.

Das Problem in hinsciht auf die i.o. Gabe ist das in unserem Kreis keine "bone injection gun" o.ä. vorgehalten wird und ich beim Erwachseen eine manuelle Punktion alles andere als sicher behersche. Spätestens nach mehrfacher Fehlpunktion würde ich deshalb auf jeden Fall auf die V.J.e. zurückgreifen. Bei schlechtem Venenbild auch als Erstpunktion.

mfg Marcus


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BeitragVerfasst: 03.06.06, 11:21 
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Registriert: 05.11.04, 12:40
Beiträge: 57
@fa7x110: Danke für den Link. Dann werd`ich mal das Pfingswochenende nutzen. Englisch reicht zum Glück :wink:
Schöne Pfingsten!
Watcher


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BeitragVerfasst: 21.06.06, 12:51 
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Interessierter

Registriert: 20.06.06, 12:16
Beiträge: 14
Wohnort: Deutschland
Ich arbeite in der Notfallaufnahme eines Universitätsklinikums bin Fachpfleger und habe fast 20 Jahre lang im ländlichen Rettungsdienst ehrenamtlich Dienste gemacht.
Ich kann dazu nur sagen, dass ich noch keine Situation erlebt habe, in der über eine Viggo in der externa ein ZVK umgesedingert wurde. ZVK sollten in der Klinik unter möglichst sterilen Bedingungen gelegt werden, und wer da die vorbestehende Viggo am Hals wählt, hat seinen Job nicht verstanden. Die Subclavia oder die Jugularis interna sind da Venen der ersten Wahl.
Medikamente zur Reanimation können endobronchial verabreicht werden. was weniger Komplikationen zur Folge hatt als die Stecherei am Hals. Klar kann es jeder lernen, aber es ist auch bewiesen, dass bei Massnahmen die nicht regelmäßig ausgeführt werden, die Rate der eingetretenen Komplikationen steigt. Also" Schuster bleib bei deinen Leisten"
Und das ist der springenden Punkt: "mal eben in die externe stechen, damit möchten sich die stechgeilen RA auf der Wache gerne brüsten. Aber die evtl. eintretenden Komplikationen beherrscht keiner. Und mal ehrlich, eine Viggo am Hals als "Serviceleistung" für die aufnehmende Klinik zu sehen ist doch nicht euer ernst. Hier wird zwanghaft nach der Legitimierung der Punktion der Jugularis externa gesucht, hab ich den Eindruck.
Finger weg von Sachen, deren Komplikationen man nicht beherrscht.


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